王孟英體質思想探微*

王立英，姚海強，張潞潞，李天星，李玲孺

（1.北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029；2.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；3.北京中醫藥大學國家中醫體質與治未病研究院，北京 100029）

王孟英對溫病的證治和理論具有獨到見解，對溫病研究作出了承前啟后的貢獻，是中國清代著名的溫病學家，在其《溫熱經緯》《王孟英醫案》《王孟英醫案續編》《王孟英醫案三編》《隨息居飲食譜》《歸硯錄》等著作中，有多處關于中醫體質的相關論述。如王孟英的代表性著作《溫熱經緯》明確提到“體質”一詞，有“體質不齊，藥難概用”之說，說明用藥應根據體質的不同加以調整，不可一概而論。又如“初病體堅質實，前法可遵，久病氣餒神衰，雖有腹痛后重，亦宜詳審，不可概以攻積清奪施治”[1]，記載了王孟英在診病時根據患者不同階段所體現出的體質強弱狀態遣方用藥，體現出對于患者體質的重視。筆者系統梳理了王孟英醫理醫案及飲食譜中涉及中醫體質的相關論述，發現其對體質基本原理的認識、體質綜合分型及辨體論治的認識、體質養生調理均有獨特的認識與見解，具有啟人慧悟之理。以下將分別論述，以期豐富中醫體質學的理論內涵。

1 王孟英對體質基本原理的認識

中醫體質學認為體質是一種客觀存在的生命現象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上，表現出的形態結構、生理機能以及心理狀態等方面綜合的、相對穩定的特質[2]。就體質研究而言，其經驗基礎是對人群中個體差異性的觀察與總結，其理論背景則是人們對這種個體差異性的基本看法。中醫體質學認為，體質的基本原理可以概括為生命過程論、形神構成論、環境制約論、稟賦遺傳論[3]，王孟英對此亦有深刻認知。

1.1 不同地域之體質差異——環境制約論 正所謂“一方水土養一方人”，環境對體質的形成與發展始終起著重要的制約作用。在個體體質的發展過程中，生活條件、飲食結構、地理環境、季節變化及社會文化因素均可產生一定的制約性影響，有時甚至可以起到決定性作用[3]。中國南部地區多濕熱，北部地區多寒燥，東部沿海為海洋性氣候，西部內地為大陸氣候，因此西北地區人形體多壯實，腠理致密；東南地區人體質多柔弱，腠理偏疏松，故施方用藥應有差異[1]。例如，居處浙江、江蘇、江西地區的人因氣候溫暖濕潤，易患濕溫、風溫等疾，江蘇、浙江一帶的人體質稟賦較為薄弱，用藥宜清淡、劑量宜輕淺。《王孟英醫案》指出“可見浙人稟賦之薄，若幽、冀之人，即誤服青麟丸數錢，亦不至如斯之甚也”[1]。青麟丸由大黃、黃柏、黃芩、豬苓等10 余味藥物組成，方中多為寒涼之品，可清熱利濕，因此不適于江蘇、浙江一帶人服用，而體質強盛者即使誤用也不會造成嚴重后果。華岫云也曾云：“或疑此法僅可治南方柔弱之軀，不能治北方剛勁之質……其用藥有極輕清、極平淡者，取效更捷。”以上，均描述了因地域不同而產生的人群體質差異，北部地區人群體壯可耐藥，南部地區人群體弱用藥宜輕。

1.2 不同年齡之體質差異——生命過程論 體質是一種按時相展開的生命過程。在個體發育過程中，體質的發展經歷了“稚陰稚陽”（幼年）、“氣血漸充”（青年）、“陰陽充盛”（壯年）和“五臟衰弱”（老年）等不同體質階段，從而反映出個體體質發展的時相性或階段性[3]。現代調查結果證實不同年齡的體質分布情況存在差異：成人隨著年齡增長，平和質逐漸減少，同時氣虛質、陽虛質逐漸增多，陰虛質逐漸減少[4]。

王孟英認為，“小兒為熱病最多者，以體屬純陽，六氣著人，氣血皆化為熱也”，描述了小兒臟腑氣血狀態屬陽、代謝旺盛、生機蓬勃、容易化熱的體質特點，也提示醫者在臨證中應慎思明辨，充分考慮小兒體質特點，慎用大辛大熱之品，宜用“甘涼補陰之味”。此外，“小兒內無七情，茍能慎飲食，較大人易治”，說明小兒具有受情志影響小的體質特點，故在治療上也較成年人更加容易。對于成年人，王孟英認為其較小兒“雖非純陽，而陰虛體多，客邪化熱，亦甚易也”[5]，闡述了王孟英當時所處年代，成年人多為陰虛體質，若有外邪侵入，極易化熱，也體現了王孟英對于陰虛體質疾病傳變的認識。對于老年人，王孟英認為“老年火衰，蒸變無權”“老年氣弱火衰”，體現了其對老年人體質的認識，其中“蒸變無權”一詞，即講述老年人命門火衰、溫煦功能下降、臟腑氣血功能逐漸減退、代謝減緩，易出現怕冷等表現，表現出與小兒恰恰相反的體質特點。以上論述，總結了王孟英對于不同生命過程（小兒、成年人、老年人）體質特點的認識。

2 王孟英對體質綜合分型及辨體論治的認識

2.1 王孟英對體質的綜合分型 王孟英對體質的綜合分型主要有以下幾種：1）平人（此人本元堅固[1]等表述）。2）氣虛者（體氣素弱[1]等表述）。3）體寒者（面白陽虛之人、平素有寒者[1]等表述）。4）陰虧者（陰分素虧[1]、陰虛之體[1]、陰虛火炎者[1]、素體陰虧[1]、陰虧之體[1]、陰虛有素[1]、稟屬陰虧[1]、稟屬陰虛[1]、本屬陰虧[1]、體屬陰虧[1]、素屬陰虧[1]等表述）。5）痰飲濕盛者（平素有停痰伏飲者、痰飲內盛之人[1]、平素多痰[1]、素體多痰[1]、體厚痰多[1]、體豐多濕[1]等表述）。6）濕熱者（素有濕熱之人等表述）。7）血阻者[6]。8）素多郁怒者（情懷悒悒[1]等表述）。9）特殊稟賦者（素體孱弱[1]、素稟怯弱[1]等表述）。

2.2 王孟英對體質與疾病的認識 王孟英對于體質與疾病的認識主要包括以下3 個方面。

2.2.1 體質與發病 中醫體質學認為，病邪侵襲時，機體發病與否，不僅與病邪的種類及其量、質有關，更重要的是與機體體質有關[3]。而王孟英對于不同體質之人感發溫病亦有此認識。王孟英在《溫熱經緯卷四·薛生白濕熱病篇》中指出飲食不同之人，其溫病發病方式亦有所不同[5]。其中“膏粱中人”即常食肥甘、細糧之人，所感溫病的發病方式多為“先由內傷，而后外感”；“藜藿中人”即常食粗茶淡飯之人，所感溫病的發病方式多為“其冬傷于寒，曰少陰伏邪，至春發出太陽之溫病”“皆兼少陰者也”。

2.2.2 體質與疾病的傳變與轉歸 中醫體質學認為，人體感受邪氣致病后，疾病的發展、變化、轉歸，也會因體質的差異呈現出不同的發展態勢[3]。王孟英對此也有一定認識，《溫熱經緯卷四·薛生白濕熱病篇》中提到，在內濕情況不同人的身上，暑邪的傳變與轉歸亦有所差異[5]。對于內濕素盛者，“暑邪入之，易于留著，而成濕溫病也”，而對于內濕不盛者，“暑邪無所依傍，雖患濕溫，治之易愈”，體現了暑熱邪氣易與內濕素盛之體相合、纏綿流連、不易治療的特點。

2.2.3 體質與同病異治、異病同治 中醫體質學認為，體質決定證候的性質、部位和轉化。疾病因人、因時、因地不同，或者由于病情、病機變化，以及邪正消長的差異而表現不同[3]。對于同一疾病，擁有不同體質特性的人其疾病表現也會有所差異，應采取不同治法，故王孟英云“察其體病脈證之千頭萬緒，后之人可以鑒矣”[1]。

如兩婦同為喘嗽[1]，王孟英根據兩者年齡相仿、患病時節相同，而脈象不同等表現，故辨體不同，施藥有別。對于同為喘嗽之病且脈兼有滑象這一表現，王孟英均施以茯苓、苦杏仁、紫蘇子、蛤殼、旋覆花5 味藥物。考慮其體質，一患者體質偏痰實，故予以瓜蔞、薤白、天花粉、青黛并以“竹瀝、菔汁和服”等清熱祛痰之藥，且囑其“參湯切勿沾唇”；另一患者體質偏陰虛，故施以沙參、川貝母、“海”等藥物，重用熟地黃等具有滋養陰液作用的藥物。其中“海”即海蜇，為王孟英的常用藥，具有宣氣化瘀、消痰行食、軟堅開結的功效，且不傷正氣。諸多病證，皆可用之，王孟英認為此藥“雖宜下之證，而體質柔脆，不能率投硝、黃者”[5]，故在此時重用海蜇，并隨機佐以枳殼、厚樸之類，無不獲效。在此兩則醫案后，王孟英也指出“所謂病同體異，難執成方”，體現了王孟英“醫者需量體裁衣，否則膠柱而鼓瑟也”的思想，也體現出了體質與同病異治的思想。

此外，王孟英將體質分型也應用于臨證疾病治療及預防，因醫案中提及平人、氣虛者、陰虧者、痰飲濕盛者、素多郁怒者較多，陰虧者尤甚，故詳述其對以上5 種體質的認識及臨床應用，也對于體質與異病同治思想有所體現。以下醫案篩選參考《古醫籍中辨體論治醫案準入標準及體質類型特征研究》[7]標準，依據醫案中包含的與體質相關的字詞（素、稟賦、稟屬、平素、多、善、之體等）進行界定。

2.2.3.1 對平人的論治 《王孟英醫案》中便有平人相關記載，王孟英引用《素問·金匱真言論》中“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”。此句描述了平和質先天稟賦良好、適應性強、平素不易患病的特點。“然亦此人本元堅固，固屢誤之后，猶能挽回，否則亦難為力矣。”此句描述了先天稟賦良好之人，即使經過幾次誤治也仍能夠挽回。現代研究也已經證實[8]，平和體質為多囊卵巢綜合征[9]、失眠[10]、動脈粥樣硬化性心血管疾病[11]等多種疾病的保護因素。

2.2.3.2 對氣虛者的論治 典型病案。“胡秋紉于酷熱時偶有不適，醫以柴、葛、香薷散之，反惡寒胸痞，更醫用枳、樸、檳榔以瀉之，勢日劇，延孟英視之。自汗不收，肢背極冷，奄奄一息，脈微無神。曰：稟賦素虧，陽氣欲脫，此必誤認表證使然”[1]。

此案中，王孟英以先天稟賦條件——稟賦素虧，時節——酷暑時分，用藥后情況——辛散藥耗氣傷津用后反劇，藥后患者表現——自汗不收、脈微無神等，判斷出患者體質為“稟賦素虧”，因“暑熱耗氣”不耐于酷熱，故辨體求因，用藥精當施用“救逆湯加參、芪，服之漸安”[1]。且病愈后，注重體質調養而后安，因津隨氣泄，故“繼以補氣生津，調理匝月而痊”。從“稟賦”和“素”的用詞中可以看出本案考慮了患者體質因素，從后期用藥和善后調理推測患者當以氣虛為本。

2.2.3.3 對陰虧者的論治 王孟英對于陰虧者的認識最為深刻。因王孟英出生并生活于江蘇、浙江一帶，且當時醫家多尊崇前人的溫補學說，常妄投辛溫燥熱之藥，多致陰液耗傷，甚則津虧而亡，故王孟英當時所處之處陰虧者較為多見。《王孟英醫案》中就有記載“陰虛火炎者，面赤常如飲酒之態”[1]，指出陰虧之人，面色常常發紅，如醉酒貌。“骨瘦如柴，肌熱如烙……曰：此陰虧之體……”[1]，指出陰虧之人，體型消瘦，肌膚溫度較常人高出許多。上述為王孟英對陰虧者“望”和“切”部分的認識。

典型病案1。“戴氏婦產后惡露不多……遂發熱自汗，口渴不饑，眩暈欲脫，徹夜不眠。孟英視之曰：此稟屬陰虧……”[1]，從此醫案中可知戴氏產后惡露較少，且有發熱自汗、口渴、不眠等陰虛表現，王孟英即判定此婦為“稟屬陰虧”，從而予其西洋參、葳蕤、百合、麥冬、石斛、桑葉等滋陰潤燥類藥物。且在其愈后又“滋填陰分”，使其服之乃健。

典型病案2。費伯元分司煩躁不眠案[1]，王孟英視之，因其“狂妄瘛病，左脈弦細而數，右軟滑”，辨體為“陰虛之體”，且其“心火熾，肝風動，痰盛于中”。先辨體治病“以犀、羚、桑、菊息其風，元參、丹皮、蓮心、童溲清其火，茹、貝、雪羹化其痰”，后調體防病予其“三甲、二至、磁朱潛其陽，甘麥大棗緩其急，地黃、麥冬養其陰”，用藥絲絲入扣。可體會王孟英依據患者體質進行病中辨體、辨病論治與病后調體防護全過程的思想精髓。

2.2.3.4 對痰飲濕盛者的論治 王孟英對于痰飲濕盛者，指出“平素有痰，必有舌苔”，此處為王孟英對于痰飲濕盛者“望”的認識，指出痰飲濕盛者必有舌苔。此外，王孟英對痰飲濕盛者的成因也有一定認識，如“久坐不勞，氣行遲滯，痰凝久伏”[1]。現代研究也證實，久坐時間越長，痰濕體質得分越高[12]。

典型病案。顧云垞患瘧案[1]，其“年邁體豐，脈芤而稍有歇止者”。王孟英認為“芤者，暑也：歇止者，痰濕阻氣機之流行也”。“暑濕為無形之氣”，且患者“平素多痰”，邪因此得以盤踞，表現為有形之痰，遂“必攻去其痰”“邪無所附而病自去”。由此案可見，王孟英診病時綜合考慮患者為“平素多痰”“切勿以高年而畏峻藥”，采用“清解蠲痰”法，使邪去病減，療效立竿見影。

2.2.3.5 對素多郁怒者的論治 王孟英對于素多郁怒者的認識，有“情懷悒悒”等表述，表明此類人群易抑郁傷感、憂愁不安，多有情志方面的表現。

典型病案。“朱氏婦，素畏藥……近患晡寒夜熱，寢汗咽干，咳嗽脅疼。月余后，漸至減餐經少，肌削神疲。孟英診之……曰：既多悒郁，又善思慮，所謂病發心脾是也……以甘草、小麥、紅棗、藕四味”，可以益人神志。上案中，王孟英兼顧患者平素情志不暢、易憂慮的氣郁體質，“加藕以舒郁怡情”。“藕，熟食補虛，養心生血，開胃舒郁，止瀉充饑”[1]，現代藥理學研究也表明蓮藕具有調脂減肥、抗氧化、抗炎、保護肝臟、抗焦慮和抗抑郁等作用[13]。且用紅棗，“色赤補心”“氣香悅胃”，合用甘草、浮小麥益氣養血，潤燥緩急，兼有調補心脾之用。王孟英用藥精當，病癥改善后患者再行調治2 個月后“病果霍然”。

3 體質養生調理

因王孟英對體質分型及偏頗體質的認識，從而對于不同體質之人的辨證施治，可以看出其根據體質特點進行調理的獨到之處。關于體質調理，王孟英的著作中涉及辨體擇食、辨體施灸、辨體進補等。

3.1 辨體擇食 王孟英在治病的過程中尤其重視食療，在《隨息居飲食譜》一書中就提到“人以食為養，而飲食失宜，或以害身命”[5]，指出飲食不當，恐危及性命。故在食療時亦根據體質特點判斷食物宜忌，通過食用不同的食物達到預防及治療疾病的目的。根據體質的不同類型及特殊人群（老年人、小兒及孕婦等），列出了飲食宜忌，如陰虛內熱者忌食姜、大蒜、辣椒、丁香等，火燥津枯之體宜食柿等，陰虛內熱及便燥者宜食天花粉等，下部火盛者忌食羊石子（羊外腎）等，上焦火熱者忌食荔枝等，脾胃虛弱者忌食紫蘇葉、苦菜、李子、柑橘、荸薺、豬腸等，虛弱人忌食佛手柑、山楂、檳榔等，虛弱人宜食千里脯（冬季晾干發酵的豬肋肉）、羊脬等，有痰飲者忌食橘子等，平人勿食豬肝等，特殊人群如小兒忌食杏、棗、豬腰等，老年人及小兒皆宜食龍眼等，婦人宜食烏賊等，孕婦忌食田雞、龜、鱉等。

3.2 辨體施灸 艾灸作為一種古老的中醫外治法，具有溫經散寒、活血行氣、防病保健的作用。不同體質人群對于艾灸的使用宜忌，王孟英在張仲景“有微數之脈，慎不可灸之訓，正以艾火大能傷陰也”的理論基礎上提出了“陰虛之體忌灸火”，認為“陰虛之體，內熱自生，灸之以艾，火氣內攻……陰何以堪”[1]。陰虛質之人本自有內熱，如若灸之，勢必會火上澆油，不堪重負。因此，提示后人運用艾灸也應做到辨體施灸。

3.3 辨體進補 王孟英不僅在治病的過程中考慮患者體質，用藥“量體裁衣”，且在調養的過程中也十分注重改善偏頗體質，因體施調。王孟英所處時代，世人多好補，聞補則喜。更有病者欲常服補藥，王孟英則提出：“人如欹器，虛則欹，中則正，滿則覆。”告誡世人切勿過服補劑，否則易招致盈滿之災。正如現代人多食肥甘厚膩，糖尿病、高脂血癥的發病也都與此有密切聯系。使用補法也應辨體進補，在王孟英醫案中即有體現，如“體屬陰虧，以高麗參易沙參，善后而康”[1]，“施瀛洲體豐色白”[1]，“中氣固虛”，其為氣虛質，故在補法的應用上采用“宣清升降補運兼施之法”，切“不可佐滋膩以滯中樞，而助其溜下之勢；又不宜雜燥熱以煽風陽，而壯其食氣之火”，予“參、芪、術、苡、升、柴、苓、澤、香、連等味”尤良。

4 小結

綜上所述，王孟英的體質思想涵蓋對體質基本原理的認識、辨體論治、體質養生調理3 個方面，極大豐富了體質學中關于不同地域人群體質差異的認知、不同年齡人群體質差異的認知、不同體質人群臨床辨體論治的思想以及日常辨體調養方法宜忌等內容，具體包括指出了南部地區人群稟賦薄弱，用藥宜清淡、劑量宜輕淺；不同年齡體質各異，如小兒容易化熱、成年人多為陰虛體質、“老年火衰，蒸變無權”；不同體質特點的差異性，根據體型（如體豐色白、骨瘦如柴等描述）、面色（如陰虛火炎者，面赤常如飲酒之態等描述）、舌苔（如平素有痰，必有舌苔等描述）、平素情志表現（如素多郁怒者有“情懷悒悒”等描述）等特點判別體質；根據不同體質調體法則各異，用藥也別具特色，如陰虧者可選用西洋參、百合、麥冬、石斛等，氣郁體質加蓮藕以舒郁怡情，氣虛者調補宜用“宣清升降補運兼施之法”，可用“參、芪、術、苡、升”等。王孟英每每在患者病愈后，仍用調體之藥為其調理數月，體現了其善用辨體善后的思想。以上觀點和用藥，對于現代中醫體質學說的理論研究仍然具有深刻的指導意義。