從脈象探討《難經》“陰陽盛虛汗下法”及其臨床應用*

陳亞南，韓朋朋，李亨達，韓夢陽，袁智宇，李西云，孫天福

（1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，鄭州 450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院心內科，鄭州 450000）

《難經·五十八難》曰：“陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死；陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。”[1]《傷寒論·傷寒例第三》復載其言，且進一步指出：“況桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。”[2]歷代醫家對于兩書中關于“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”的闡釋頗有爭議，諸多醫家從部位之表里、邪氣之寒熱、臟腑經絡之虛實等角度進行闡釋陰陽盛虛，或多承《傷寒例》之言，敘述“桂枝湯”與“承氣湯”顛倒誤施的嚴重后果，對臨床具體診斷和治療“陰陽盛虛”和用何方藥施行“汗”“下”之法缺乏具體論述，對中醫臨床實踐的指導有很大局限性。本文試從脈象解讀陰陽盛虛的意義和汗下法的運用，以期對同道在理解此段經文時有所啟迪，更具體地指導中醫臨床。

1 歷代醫家對“陰陽盛虛”的認識

關于原文的理解，后世醫家執見不一。有言表里者，有言寒熱者，有將表里、寒熱兼論者，有重病機方藥而略釋陰陽者，有以病因不同為論者，有以氣血津液等生命物質為論者，有認為原文記載或后世傳抄有誤者。如王燾、劉完素、滑壽認為“受病為虛，不受病者為盛”“此陰陽字，指表里言之”。而成無己《注解傷寒論》曰“陽邪乘虛入腑，為陽盛陰虛；陰邪乘表虛客于榮衛，為陽虛陰盛”，王安道《醫經溯洄集》則直言“寒邪在外為陰盛可汗，熱邪內熾為陽盛可下”。《難經集注》引用丁德用所論“其陰陽盛虛者……此是五臟六腑配合陰陽大法也”，從臟腑經絡受氣特點這一角度對陰陽盛虛進行闡述。亦有認為經文順序或傳抄有誤者，如《難經集注》引虞庶言：“諸經義皆不錯，此經例義，必應傳寫誤也。”現代醫家凌耀星[1]認為：陽虛陰盛為陽氣虛于表，陽盛陰虛為熱邪熾盛于里。金世明[3]認為兩者屬于傷寒中太陽表實、陽明腑實兩病證的范疇。王佳恒等[4]則從表里陰陽平衡方面進行闡釋說明。

2 從脈象解讀“陰陽盛虛”

早在《素問·陰陽應象大論》就有“善診者，察色按脈，先別陰陽”的記載，且《素問·脈要精微論》則直接提出“聲合五音，色合五行，脈合陰陽”的觀點，為后世陰陽指代脈象作了理論奠基。《難經》中本就有從脈象浮沉強弱等方面闡述陰陽盛虛的記載，如《難經·六難》所曰：“脈有陽虛陰盛，陽盛陰虛，何謂也？然：浮之損小，沉之實大，故曰陽虛陰盛；沉之損小，浮之實大，故曰陽盛陰虛，是陰陽虛實之意也。”并且成書年代相距不遠的《傷寒雜病論》[5]中常有用陰陽表示脈象的習慣，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第12 條“陽浮而陰弱”，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中“陽微陰弦，即胸痹而痛”等。集漢代以前脈學之大成的《脈經》中亦有相關論述，如《脈經·辨脈陰陽大法第九》有“浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽”“關前為陽，關后為陰。陽數則吐血，陰微則下利”等論述。故筆者認為，從脈象方面進行解讀原文所述的“陰”“陽”，更符合《難經》“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”本義，而且易于把握“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”疾病的診斷，從而對臨床精確地應用汗法或是下法治療該病證具有很好的指導作用。

2.1 《難經》中常見的陰陽脈象 《難經》中常以陰陽指示的脈象，其大致可歸為浮沉、部位和脈狀3 種。以陰陽言脈象之浮沉者，如《難經·四難》曰：“脈有陰陽之法，何謂也……浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也。”其論述不僅將浮脈和沉脈按照陰陽進行分類，還暗含了浮取為陽、沉取為陰這一切脈手法的陰陽分類；以陰陽言脈象之部位者，如《難經·三難》云“關之前者，陽之動也”“關之后者，陰之動也”，即以關部（掌后高骨）為界，在其前后分辨脈搏陰陽；以陰陽言不同脈狀者，如《難經·四難》所記載的陰陽六脈，即陽脈見浮、滑、長，陰脈見沉、澀、短。并用六脈之間的復合脈象來詳細闡述一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽，以及一陽一陰、一陽二陰、一陽三陰的脈象為何狀。有學者總結了《難經》和《傷寒論》中常見的陰陽脈象，大致分為部位之上下（寸尺）、切脈之深淺（浮沉），以及脈狀3 類[6-7]。徐碧云[8]則將《難經》中記述的脈象劃分為部位、浮沉、臟腑、脈形、性別5 類進行闡述，但是書中常常直接用陰陽表示的脈象亦是如前所述部位之上下、浮沉之表里、脈狀之大小、快慢、強弱等，即上述的3 個方面。

2.2 陰陽盛虛脈象與氣機出入失衡有關 脈為血之府，人體之氣鼓動血液運行而形成脈象，氣的“升降出入”運動可以在脈象上得以具體體現，脈象的形成與氣的運動密切相關[9]。在脈象方面，一般認為氣的升降在脈象可表現為左右手脈（左升右降）或寸關尺脈（尺→寸為升，寸→尺為降），而氣的出入在脈象則表現為脈浮或脈沉，即浮為陽、沉為陰[10]。對于人體發病而言，氣的升降運動失常在發病中多見于內傷疾病，氣的出入運動失常在發病中多見于外感疾病。因為氣的升降主要屬于機體內部環境中氣的運動形式，升已而降，降已而升，循環無端，環周不息。而氣的出入主要是人體之氣與自然環境互相交換物質能量的活動形式，如汗、尿、便的排泄以及自然清氣通過呼吸系統進入體內等。如清代名醫周學海[11]所言“內傷之病多病于升降，以升降主里也，外感之病多病于出入，以出入主外也”。閱《難經》原文，可知其所述的陰陽盛虛病脈因傷寒所致，而傷寒系外感，故此病之氣機失調當從“出”“入”論述更為確切。氣機之“出”“入”，與陰陽脈象之“浮”“沉”相契合，即氣之出使脈浮，氣之入使脈沉。精氣內守則脈沉而有根，陽氣固秘則脈浮而有神。浮沉相得，則氣血和暢；貫通表里，則脈象沖和。若因外邪感人，出現陽虛陰盛或陽盛陰虛的病證，打破氣機出入平衡，人體之氣出少入多，或出多入少，則脈亦隨之而變化。

2.3 陰陽盛虛脈象主要體現在脈的浮沉強弱方面 陽虛陰盛則脈見浮小沉大，即單從切脈之浮沉部位進行比較，整體脈位應當偏沉一些，甚至全沉無浮，沉取較浮取時應指明顯一些，甚至浮取不應，沉取推筋至骨方得。因為陽氣虛則溫煦不足，已經鼓動血脈無力，又加之陰盛寒凝，以致腠理更加閉塞，即氣機“出”少“入”多。陽虛陰盛證，多由于素體陽氣虛弱，復感風寒所致。臨床常見惡寒重，微發熱或不發熱，無汗肢冷，倦怠嗜臥，語聲低微，舌淡苔白等。因感受外寒，正邪交爭則見惡寒發熱；陽虛抗邪無力，則見惡寒重、發熱輕；陽氣不足，機體失溫，則見畏寒肢冷；氣虛臟腑機能減退，則見倦怠嗜臥、語聲低微；運血無力則見舌質暗淡；風寒襲表則見舌苔薄白。但需要注意的是，浮小沉大之脈并非陽虛陰盛之篤定，如傷寒陽明腑實證，其脈反見沉實有力，而其由來卻是無形邪熱與有形燥屎結于腸胃，邪熱盛而津液傷所致，當屬陽盛陰虛證范疇。兩者臨床應當鑒別，陽虛陰盛之脈沉，當見脈沉細無力，尚有畏寒肢冷、倦怠神疲、舌淡苔白等陽氣虛、陰寒盛的表現；陽盛陰虛之脈沉，當見脈沉實有力，尚有大便不通或下利清水、色純青、脘腹痞滿、腹痛拒按、口干咽燥、舌紅苔黃燥等津虧熱盛的表現。

陽盛陰虛則脈見浮大沉小，即單從切脈之浮沉部位進行比較，整體脈位應當偏浮一些，甚至全浮無沉，浮取較沉取時應指明顯一些，甚至輕輕取之方得，稍稍用力按之，則脈虛無力搏指而難以感觸。因為陽盛邪熱外迫，則鼓動血脈有力，加之陰虛不能內守，致腠理開泄，即氣機“出”多“入”少。陽盛陰虛證，多見于素體陰津虧虛之人，復感溫熱病邪，臨床常見大便秘結、脘腹脹滿、下之不通、口干唇燥、舌紅苔黃等。因素體陰虧，腸燥失潤，故見大便秘結、脘腹脹滿，復感溫熱之邪，更加耗損陰津，故見口干唇燥、熱邪與燥屎搏結，熱結愈盛則陰津愈枯，以致“津液不足，無水舟停”，故見下之不通，陽熱內熾、陰津匱乏故見舌質紅絳、苔黃干燥。但需要注意的是，浮大沉小之脈并非一定為陽盛陰虛之屬，如臨床上的真寒假熱證，其脈反見浮大或數，而其實際為患者體內陰寒之邪極盛，格其所剩無幾的殘陽于外所致，當屬陽虛陰盛證的范疇。兩者臨床亦當鑒別，陽盛陰虛之脈浮，當見脈浮細而數，尚有口干咽燥、煩熱盜汗、便干尿赤、舌紅苔黃等陽熱旺盛、陰津不足的表現；陽虛陰盛之脈浮，當見脈浮大而散、按之無根，尚有身熱反欲披衣蓋被、面紅如妝、躁擾不寧、四肢厥冷、小便清長、下利清谷、舌淡苔白等真寒假熱的表現。

另外，需要說明的是，這里的“小”和“大”皆為相對而言，并非臨床常說的充實有力的“實脈”和柔弱無力的“虛脈”，因為從陽虛陰盛和陽盛陰虛的病因病機方面來講，當有正氣不足的一面，亦有邪氣有余的一面，這兩者實際上都是虛實夾雜病證，而非邪旺正盛的實證或者正氣弱而邪氣微的虛證，故氣的“出”“入”多少是相對而言的，而氣之“出”“入”運動太過和不及的程度，臨床可以通過脈位浮沉的程度、脈力的強弱和脈體的大小等因素判斷。所以當“陽虛陰盛”和“陽盛陰虛”不嚴重時，氣機“出入”失衡亦不明顯，輕取和重取時皆能尋得脈搏，但有大小強弱之別，即陽虛陰盛則脈見浮小沉大之象，陽盛陰虛則脈見浮大沉小之象。但是當“陽虛陰盛”和“陽盛陰虛”較嚴重時，氣機“出入”失衡亦重，脈搏則只能在輕取或重取時才能尋得，即會出現陽虛陰盛脈見全沉無浮，甚至沉取推筋至骨方得；陽盛陰虛脈見全浮無沉，甚至輕輕取之方得，稍微加力則脈虛無力搏指而難以感觸。

2.4 汗下之法調復氣機出入使陰陽盛虛病脈復常 一般而言，汗法為陽，促進氣機外出；下法為陰，促進氣機內入。通過藥物升降浮沉的作用趨勢，不僅可以起到發汗和瀉下的目的，更是在此過程中調復了氣機出入失衡的病理狀態，即氣過于外散者使之內收，氣過于內郁者使之外達。陽虛陰盛之時，氣機出少入多（內郁），脈見浮小沉大，須以汗法治之，而汗法為陽，能鼓動氣血外達、驅逐邪氣外離，脈為血府，氣血涌動，脈亦應之，故汗法可使沉脈轉浮，以汗法退邪，陰邪退而陽氣復，則沉實之脈轉于平和。陽盛陰虛之時，氣機出多入少（外散），脈見浮大沉小，須以下法治之，而下法為陰，能釜底抽薪、折其陽熱之焰，陽熱既退，陰津得保，血脈自和，則浮大之脈轉于平和。氣機亂而脈失常，故見陰陽盛虛病脈，氣機出入得平，則自然一派平和脈象，亦符合“氣病則脈亦病，氣治則脈亦治”的診脈調脈之理。

3 臨床應用探討

陽虛陰盛病證，臨床類似于《傷寒論》中麻黃細辛附子湯證。麻黃細辛附子湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》，從病因病機而言，麻黃細辛附子湯證乃少陰陽虛，復感外邪，陽氣不足而陰寒凝盛，符合陽虛陰盛的病因病機。從脈象而言，陽氣本有不足，又受陰寒所閉，氣機出少入多，氣虛無力鼓動血脈，故見脈浮取難以應指，沉取方能觸及，符合上述浮小沉大的脈象特征，因其陽虛陰盛較重，故氣機出入失衡較重，為極端情況，所以脈反沉，而浮取不得。用麻黃細辛附子湯治療《難經》所述“陽虛陰盛”病證，病機相合，脈證相符，較為符合臨床。且此為“太少兩感”之證，若不詳細診察，正確處方，誤用下法，必置患者于危險境地。亦如《傷寒例第三》所云：“若兩感于寒而病者，必死。”此段文字并非說兩感于寒的病證不能夠救治，而是表明遇到此類病證，必須小心辨證施治，切不可犯顛倒誤治之錯，合乎《難經》“下之則死”的告誡。

陽盛陰虛病證，臨床類似于《溫病條辨·中焦篇》中增液承氣湯證。從病因病機而言，增液承氣湯證乃系陽熱有余，灼損陰津，而陰津不足，或素體陰虧而受溫熱之邪，終致陽盛陰虛之病證。從脈象而言，陽熱盛而外散，陰津少而難于內守，故人體氣機出多入少，陽熱鼓動血脈，故見脈浮而數，但又因其陰津受損，血脈不充，故脈體細小，但整體而言，將患者自身浮、沉部位的脈象進行比較，符合浮大沉小的脈象特點，用增液承氣湯治療《難經》所述“陽盛陰虛”病證，病機相合，脈證相符，較為符合臨床。且增液承氣湯所主治的陽明溫病亦屬于危重病證，如吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》中自注言：“《經》謂下不通者死，蓋下而至于不通，其為危險可知，不忍因其危險難治而遂棄之。”可見此證異常兇險，若錯用汗法，助陽熱之焰而灼爍真陰，犯虛虛實實之戒，則必致患者于死地，即《難經》所云：“汗之則死。”

4 小結

從脈象浮沉強弱方面進行解讀“陽虛陰盛”與“陽盛陰虛”，不僅更容易把握其內涵，而且易于指導臨床準確診斷和施治。即陽虛陰盛者，臨床可見脈浮取小弱或難以觸及，沉取時的脈象則較浮取時應指明顯或推筋至骨始得，此為陰寒凝盛，陽氣虛弱而難以衛外，人體氣機出少入多，應扶正解表，治以溫陽發汗助陽氣，驅陰邪，如麻黃附子細辛湯之類。陽盛陰虛者，臨床可見浮取時的脈象較沉取時更為明顯，脈象沉取時則細弱或難以動指，此為陽熱浮盛，陰津不足而難以內守，人體氣機出多入少，應攻補兼施，治以滋陰攻下泄其陽熱，急救陰津，如增液承氣湯之類。《難經》所述“陽虛陰盛”“陽盛陰虛”皆為臨床危重病證，若“汗”“下”誤施，方藥錯投，臨床易致病情急劇惡化。