從益腎疏肝化瘀論治陽痿的臨床經驗

馬雯琦 何學琴 白炫宇 邢玉敏

【摘要】勃起功能障礙，中醫稱之為陽痿，是一種病情纏綿且易反復的男科慢性病。陽痿的傳統治法往往從補腎壯陽論治，但這種單一的治療方法在臨床上并不能取得很好的效果，邢玉敏教授結合多年臨床實踐經驗得出治療陽痿不可以僅僅局限于溫腎補陽的傳統療法，更要重視活血化瘀通絡。跟隨教授研究并運用從淤治療陽痿，將補腎壯陽、去瘀疏肝二者相互結合，并同時兼顧他證，在臨床上取得了比較顯著的效果。

【關鍵詞】陽痿；腎虛；血瘀；肝郁；經驗

Summary of experience in treating impotence by tonifying kidney and Dredging liver and removing blood stasis

MA Wenqi1， HE Xueqin1， BAI Xuanyu1， XING Yumin2

1.Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Erectile dysfunction， called impotence in Chinese medicine， is a chronic male disease with lingering and easy to repeat. The traditional treatment of impotence is often treated from tonifying kidney and strengthening Yang， but this single treatment method can not achieve good results in clinical practice， Professor Xing Yumin combined with years of clinical practice experience that the treatment of impotence can not only be limited to the traditional therapy of warming kidney and tonifying Yang， but also pay attention to promoting blood circulation and removing blood stasis. I followed the professor to study and apply the treatment of impotence from stasis， combining the two aspects of tonifying kidney and strengthening Yang， removing blood stasis and soothing liver， and taking into account other syndromes at the same time， and achieved remarkable clinical results.

【Key Words】Impotence； Kidney deficiency； Blood stasis； Liver depression； Experience

邢玉敏教授系河北省石家莊市中醫院主任中醫師、教授、碩士研究生導師，“石家莊市名中醫”之一，師從國家名中醫邢月朋教授，深得師傳。在邢教授從事醫療工作三十余年中，擅長治療內科雜癥，積累了豐富的臨床經驗。筆者有幸長期跟隨老師學習，虛心求教，獲益匪淺，現將導師治療陽痿的獨特思維、辨證方法、用藥特點整理并總結如下。

1.概述

陽痿這一病名首見于《內經》，又可稱其為“陰痿”“宗筋弛縱”和“筋痿”[1]，是指在性交的過程當中，陰莖勃起困難又或者是陰莖勃起的時間不夠，在射精之前陰莖的硬度就開始下降，這些癥狀至少持續3個月以上。陽痿的發病率每一年都在升高并且有越來越多的年輕人由于生活壓力的增大，抑郁情緒找不到出口而導致陰莖的功能病變。專家對于男性疾病的調研顯示，陽痿的患病率呈逐漸增長的態勢，其患病率可高達將近30%，40歲以上的中年男性更是高于這個比例[2]。勃起功能障礙嚴重影響患者的身心健康，而且威脅著夫妻之間的感情。西醫治療性功能障礙的首選藥物是以西地那非為主要代表的5型磷酸二酯酶抑制劑[3]，但此類藥物治標并不治本，長期使用不僅會有副作用而且還會進一步加重病情，甚至會引起心血管疾病。早就有調查研究表明心血管疾病是性功能障礙的常見并發癥[4]，且發病率逐漸升高，明確了心血管危險因素、陰莖動脈血流量、性功能障礙三者之間的密切關系。中醫在記載與治療勃起功能障礙方面有著源遠流長的歷史和至關重要的地位，且并不缺乏相關的理論基礎和治療經驗，極其注重個體的特殊性，能夠采取靈活的治療原則，個體化的去幫助每一位勃起功能障礙患者。

2 病因病機

陽痿的病因復雜，中醫方面講陽痿病因分為內因、外因兩大類。內因多以勞傷久病、情志失調、六淫侵襲、及腎虛、肝郁、血瘀為主。外因則多以飲食不節、不良嗜好、生活習慣、年齡因素、外傷以及藥物損害為主。隨著時代不斷的發展進步，情志因素愈發成為其發病的主要因素，不良生活習慣所導致的功能性病變也不可忽視。陽痿的病機與五臟六腑的關系密切，即“五臟六腑皆可致痿”。腎主閉藏，肝主疏泄，故陽痿之病以肝腎病變為主，病變部位主要在肝腎，以肝實腎虛為特點，氣滯血瘀和肝腎虧虛為主要病機。

陽痿病變的根本為腎虛。腎主全身精氣的封藏并承擔繁衍后代、促進生長發育的重任，故當腎之精氣充足時，機體各項功能才能正常運作。正所謂生之本，是精也。由于腎臟中存有影響胚胎發育的精微物質—先天之精，又被稱為是促進生殖機能成熟的生殖之精，是生命產生與個體生長發育的本源，故腎被稱為—先天之本。《素問上古天真論》：男子十六則腎氣充盈，天癸至而充養生殖之精，通過男女生殖之精的交合而形成胚胎。天癸是腎中精氣充盈到一定程度時產生的具有促進人體生殖器官成熟并維持生殖功能的物質[5]，是維持男子產生精子和具備生殖能力所必需的物質。腎中精氣盛，則天癸至。隨著年齡的增長，人體腎中所藏的精氣也逐漸減少，生殖能力減退，性欲念降低，這是一種正常的生理現象。但是由于腎開竅于二陰，且由于七情房勞過度消耗或其他因素所致腎之精氣過度減少，致使陰莖痿弱而陽不起從根本上而致勃起障礙，故腎精充足則性功能正常，腎氣不足則發為陽痿。

肝郁也是陽痿的一個重要因素。隨著時代的變遷，陽痿的病因也發生著變化，早就不僅僅是單一的腎陽虛、腎氣虛以及腎精虧虛那么簡單。足厥陰肝經循行過陰器，抵小腹，故陰莖屬肝。全身的筋脈都依賴于肝血的濡養，肝血充盛且疏泄得當則筋得其養，則運動靈活，反之如果肝之經血不足或疏泄失職則筋脈失養，而宗筋又匯聚于陰莖，故肝血不足疏泄失職與陽痿的發病有著密切的關系。肝腎同源且肝為腎之子，腎為肝之母。肝經的盛衰、肝血的充盈都會影響到陰莖的勃起功能和勃起硬度，肝經環繞著宗筋且肝具有疏泄、藏血、調節血量的功能，故男子的射精功能是在肝主疏泄和腎主封藏的相互作用下相互協調而完成的，中醫言肝主藏血，西醫稱肝臟為“小血庫”，肝臟內存在著大量豐富的毛細血管，所以當肝氣升發、肝血充盈時，沖任得以通調，精微物質得以輸送，宗筋得以榮養，精氣得以宣發疏泄從而陰莖就可以勃起正常，男子則能生育，從而調節和維持人的生殖機能。陳世鐸《辯證錄》所說：“肝氣旺而宗筋伸。”反之情緒的過度變化或欲求不得或思慮過甚，抑郁傷肝而疏泄失職，肝木不能調達，氣機阻滯，脈絡瘀曲，從而使氣血失運無法下注充盈宗筋，陰莖自然就會失去韌性從而松弛，也就無以作強而萎。情緒郁悶而致痿的多屬于功能性陽痿，大多數無器質性病變，現代醫學研究表明，非器質性陽痿往往是一種由精神過度緊張而導致的心理性疾病[6]。此類患者年齡相對較小，常因在生活中長期肩負著超負荷的生活壓力和心理壓力所致，而長時間的籠罩在陽痿所致的自尊心受損的陰影下會使患者喪失對生活激情與信心，使患者的肝氣郁結情況進一步加重，陽痿與肝郁二者相伴而生，互為因果，最終形成了一個“因郁致萎”和“因萎致郁”的惡性循環，因此阻斷這種惡性循環的發展是治療勃起功能障礙至關重要的一步[7]。

血瘀是最終的病理結果，同時也是重要的致病因素，在臨床診療過程中，血瘀這一病機并未引起人們足夠的重視。不論是因虛致瘀還是氣滯致瘀最終都會導致陰莖脈絡阻滯，最終使其失去氣血的濡養而致足厥陰之筋病，宗筋不起而不用。故邢教授認為瘀血阻滯是陽痿的重要病機所在。在臨床診治過程中將補腎疏肝，活血化瘀通絡作為基本治則，根據患者的病情并佐以益氣、養陰之藥等。導師在治療陽痿的過程中，擅長運用蟲類藥物來逐瘀通絡以達到陰莖奮起之效，代表藥為地龍、九香蟲、蜈蚣、水蛭等。動物藥（蟲類藥）功善養精血，破血逐瘀力之強，走行之力著，肌肉筋骨，皮里膜外無處不行，無所不至，是故可使全身阻滯之氣機，凝滯之瘀血得以疏通[8]。結合其滋補強壯的作用，寓補于攻，破血不傷血，祛瘀不傷正。地龍具有溶栓和抗凝作用，水蛭與地龍兩藥均為蟲類藥物，均可行活血通絡之功又可引藥入經，但是二者卻各有專長，常常作為治療陽痿的藥對與植物類活血化瘀中藥配伍使用。因久病必虛，久虛致瘀，一味補益往往因瘀血未去，助邪更甚。活血化瘀類藥物的作用在于開通精室腑氣，暢達下焦氣血，并祛除久積之瘀血，逐漸恢復陰莖血流。氣能助血行，血隨氣而行。氣結則血凝，所以情志郁結、氣機不暢必會引起瘀血的形成。此即“運血者，即是氣”，人體中氣與血的關系密切，氣走則血流，氣停則血滯，所以血活則瘀消，所以在臨床中常將化瘀藥與行氣藥配合使用。

3 醫案舉隅

姓名：宋某某，年齡：36歲，職業：程序員2021年2月14日就診。患者主訴陰莖勃起硬度欠佳2年。病史：患者由于工作壓力過大以及長期久坐而導致性生活時陰莖勃起不堅且無法持久，不能正常進行房事，近半年來患者心理壓力增大，情緒郁悶心情低落伴有性欲明顯降低，從而逃避與妻子同房，嚴重影響了夫妻之間的感情。刻下癥：晨勃消失，胸脅脹痛，情緒低落，腰空且雙膝酸軟并伴有全身乏力易困倦，舌質暗有瘀點，苔略厚，脈弦澀。既往體健否認其他病史。在此期間沒有服用任何相關疾病的藥物，實驗室檢查、輔助檢查均未見明顯異常。中醫診斷：陽痿，中醫證型：腎虛血瘀、肝氣郁結證，治法：補腎活血，疏肝解郁。西醫診斷：勃起功能障礙。初診予以自擬藥方加減，藥物組成： 牡丹皮10g，川芎20g，水蛭5g，山萸肉15g，黨參15g，地黃15g，山藥12g，柴胡12g，郁金 10g，白芍10g，牛膝15g，地龍12g，丹參15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，當歸15g ，甘草7g，土茯苓10g，玉米須10g、陳皮10g，澤瀉10g，蜈蚣3條，九香蟲12g，黃芪30g，黨參15g，7付，早晚溫服共一劑。2021年2月22日二診：患者訴晨勃恢復正常，期間性生活1次，勃起功能好轉但硬度不堅，自覺仍不能持久，其他癥狀都有明顯減輕，其中情緒的改善最為明顯，舌象脈象沒有很大改變，二診在上方基礎上加龍骨（煅）20g、牡蠣（煅）20g、陽起石20g。14付，日一劑水煎服，分早晚溫服。2021年3月10號三診：夫妻性生活和諧，患者訴勃起硬度可且時間持久，繼續服用7付以鞏固療效，并囑咐患者規律作息，清淡飲食，避免過度久坐，后經電話回訪可知停藥后病情也未反復，患者對于此次療效非常滿意。

小結：勃起功能障礙對男性生活以及心理的影響遠比我們想象的要大得多，甚至大部分人會避諱就醫。其中腎虛、肝郁、血瘀為最常見的證型，從臨床出發、實事求是最主要的治療思路。邢教授提出從“腎-肝-瘀”治療陽痿的重要性，不可固守一隅，開闊思維，在辨證過程中因時制宜，順應并遵循社會的發展規律和生活大環境的改變，在此基礎上結合每位病人的個體差異再對癥下藥，故可達到一個比較顯著的臨床效果。

參考文獻

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