小青龍湯合三子養(yǎng)親湯治療小兒咳嗽變異性哮喘風(fēng)寒襲肺證臨床觀察

凌欽亮 吳杰妍 李云海

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科,廣東 廣州 510000)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)以反復(fù)咳嗽為主要臨床表現(xiàn),發(fā)病機(jī)制尚未完全闡釋清楚[1]。調(diào)查顯示,CVA在兒童中有較高發(fā)病率,因環(huán)境、飲食等因素影響而呈持續(xù)升高趨勢[2]。由于CVA病理生理改變同哮喘相似,故易被誤治,致病情加重。治療方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選用支氣管擴(kuò)張劑、激素等藥物,但是隨著用藥時間延長,常發(fā)生副作用,且單藥治療有較高的復(fù)發(fā)率[3]。中醫(yī)學(xué)在治療咳、哮方面已積累了豐富的經(jīng)驗。小青龍湯是主治外寒內(nèi)飲的效驗方劑,能解表祛寒,宣肺逐飲[4]。三子養(yǎng)親湯能降逆消滯,溫肺化痰[5]。2019年4月至2021年4月,我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA風(fēng)寒襲肺證 46例,并與西醫(yī)常規(guī)治療46例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為我院兒科就診患兒,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組46例,男24例,女22例;年齡7～12歲,平均(10.04±1.31)歲;病程1～6個月,平均(3.14±1.27)個月;分期[6]:急性期12例,緩解期34例。對照組46例,男28例,女18例;年齡7～12歲,平均(9.86±1.37)歲;病程2～7個月,平均(3.38±1.36)個月;分期:急性期14例,緩解期32例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[6]。急性期:劇烈咳嗽、胸悶氣短、呼吸急促、呼吸困難等;緩解期:輕微咳嗽,無其他明顯癥狀。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘(制訂)》[7],辨證為風(fēng)寒襲肺證,證見咳嗽,哮鳴,怕冷,鼻塞且流清涕,痰液質(zhì)稀色白,面色淡白,咽癢,舌淡胖,苔白,脈浮緊。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡5～12歲;本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患精神疾病;腫瘤患兒;肝、腎等重要臟器功能不全;已知對本研究藥物過敏。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。急性期:吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd,進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)JX20090060),起始劑量0.5 mg/次,維持劑量0.25 mg/次,每日2次霧化吸入。緩解期:孟魯司特鈉咀嚼片[Merck Sharp &Dohme Ltd.(杭州默沙東制藥有限公司分裝) ,國藥準(zhǔn)字J20130054]5 mg,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加小青龍湯合三子養(yǎng)親湯。藥物組成:炙麻黃5 g,白芍5 g,茯苓5 g,杏仁5 g,地龍5 g,桂枝12 g,細(xì)辛3 g,干姜3 g,法半夏9 g,炙甘草9 g,五味子6 g,陳皮6 g,紫蘇子15 g,芥子10 g,萊菔子10 g,厚樸10 g,前胡10 g,桑白皮10 g,旋覆花10 g,川芎3 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①肺功能比較。治療前后用兒童肺功能儀(德國耶格公司)測定用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣峰流速(PEF)。②氣道高反應(yīng)性比較。治療前后用兒童肺功能儀(德國耶格公司)檢測氣道高反應(yīng)性,觀察指標(biāo)包括氣道初始阻力、基礎(chǔ)呼吸傳導(dǎo)率、最小誘發(fā)累積劑量、促使呼吸阻力增加至基礎(chǔ)值135%所消耗組胺累積劑量(PD35)。③血清白細(xì)胞介素4(IL-4)、IL-5及外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)水平比較。治療前后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-4、IL-5水平,用全自動血液分析儀(Cell-Dyn 3500R型,美國雅培制藥有限公司)檢測外周血EOS。④復(fù)發(fā)情況比較。2組療程結(jié)束后隨訪12周,統(tǒng)計痊愈患者復(fù)發(fā)率,以再次出現(xiàn)CVA癥狀或體征判定為復(fù)發(fā)。⑤安全性評估。一般項目:體溫、心率等;三大常規(guī):血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);肝功能檢查等。同時記錄2組治療期間頭暈、惡心、咽部不適等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:咳嗽等臨床癥狀均消失,不再發(fā)作;顯效:咳嗽等臨床癥狀明顯減輕;有效:咳嗽等臨床癥狀部分改善;無效:咳嗽等臨床癥狀無改善或加重[7]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率91.30%(42/46),對照組總有效率76.09%(35/46),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 2組治療后FVC、FEV1、PEF均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組FVC、FEV1、PEF均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后氣道高反應(yīng)性比較 2組治療后最小誘發(fā)累積劑量、PD35均較本組治療前增加(P<0.05),治療后治療組最小誘發(fā)累積劑量、PD35均大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后氣道高反應(yīng)性比較

2.4 2組治療前后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平比較 2組治療后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平比較

2.5 2組復(fù)發(fā)情況比較 治療組復(fù)發(fā)率33.33%(8/24),對照組復(fù)發(fā)率88.24%(15/17),治療組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

2.6 2組安全性評估 對照組3例在初服藥物時有輕度頭暈表現(xiàn),未經(jīng)任何處理,2天后不適表現(xiàn)消失。治療組無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

CVA是兒科較多見的呼吸道疾病,其發(fā)病與遺傳、免疫、外界環(huán)境等有關(guān),且患兒常有家族史和過敏史,但其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,多數(shù)研究認(rèn)為與典型哮喘的發(fā)病機(jī)制相似,即主要以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、高敏感性為本質(zhì),其病理改變主要包括呼吸道黏膜受損、氣道重塑、咳嗽受體敏感性增加等[8]。若患兒無法得到及時、準(zhǔn)確的診治,病情在不受控制情況下持續(xù)加重,易進(jìn)展成哮喘,不利于患兒健康。故降低氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性是治療的有效方法,絕大部分CVA患兒經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后,癥狀雖減輕,病情在一定程度上得到控制,但復(fù)發(fā)率高,此外考慮到CVA患兒年齡普遍較小,正處于發(fā)育的關(guān)鍵時期,頻繁使用β2受體激動劑、激素等藥物,嬌嫩臟腑耐受性較差,易引起副反應(yīng),反而降低療效,無法達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)[9-10]。

中醫(yī)學(xué)將小兒CVA歸為“咳嗽”“哮病”“風(fēng)咳”等范疇[11-13]。《幼科發(fā)揮》載“或有喘疾……天冷而發(fā),發(fā)則連貫不已……發(fā)過如常,也有復(fù)發(fā)”。CVA病因包括兩大方面,內(nèi)因責(zé)之于小兒先天不足,肺脾腎功能失調(diào),痰飲伏留;外因責(zé)之于寒熱失調(diào)、接觸異物、飲食生冷等。本病多由外邪引發(fā),內(nèi)外合邪而發(fā)病,病理因素主要有風(fēng)、痰、瘀、虛,四者相互作用,虛實兼夾,使病情遷延,反復(fù)難愈。小兒臟腑嬌嫩,復(fù)感風(fēng)寒,邪客于肺,郁久化熱,痰濁阻肺,肺失宣肅,正氣日損,發(fā)為咳嗽。治宜疏風(fēng)散寒,解痙止咳。本研究選用小青龍湯合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA,其中炙麻黃、白芍、茯苓、杏仁、地龍、桂枝、細(xì)辛、干姜、法半夏、炙甘草、五味子、陳皮為小青龍湯組方,炙麻黃發(fā)汗祛寒,宣肺平喘,主治傷寒表實;白芍?jǐn)筷幹购?茯苓利水滲濕;杏仁降氣,止咳,平喘;地龍清肺平喘;桂枝發(fā)汗祛寒;細(xì)辛解表祛寒,宣肺逐飲;干姜溫肺化飲,和胃祛寒;法半夏降逆止咳,除痞消痰;炙甘草潤肺清熱,補(bǔ)中益氣;五味子緩急收斂,益氣生津;陳皮燥濕化痰。全方用藥得當(dāng),散收同存,升降并施,共奏解表祛寒、宣肺逐飲功效,肺氣宣降,CVA相關(guān)癥狀皆消。現(xiàn)代藥理研究證實,麻黃堿等成分通過改變腎上腺素、過敏介質(zhì)等釋放,能有效解除支氣管痙攣[14];桂枝醛能顯著抑制免疫球蛋白E引起的肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng),繼而產(chǎn)生抗變態(tài)反應(yīng)效應(yīng)[15];干姜的醚提取物具有抗炎效應(yīng)[16]。紫蘇子、芥子、萊菔子、厚樸、前胡、桑白皮、旋覆花、川芎為三子養(yǎng)親湯組方,紫蘇子降氣消痰,定咳平喘;芥子溫肺豁痰;萊菔子降氣消痰;厚樸消痰下氣;前胡降氣消痰;桑白皮瀉肺平喘;旋覆花降氣消痰,除痞止嘔;川芎行氣祛風(fēng)。諸藥合用,降逆平喘。現(xiàn)代藥理研究證實,紫蘇子主要成分能松弛支氣管平滑肌,起到祛痰、平喘作用[17];芥子有抗真菌作用,另外芥子苷水解物能作用于胃黏膜,反射性促進(jìn)支氣管分泌,發(fā)揮祛痰作用[18]。

本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率91.30%,高于對照組的76.09%(P<0.05);治療組復(fù)發(fā)率33.33%,低于對照組的88.24%(P<0.05)。說明小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA風(fēng)寒襲肺證療效顯著,且能降低復(fù)發(fā)率。原因可能是中醫(yī)論治小兒CVA從整體觀念出發(fā),強(qiáng)調(diào)治病求本,調(diào)理個體全身功能狀態(tài),扶正固本,增強(qiáng)整體免疫功能,故不易復(fù)發(fā)。

FVC、FEV1、PEF是臨床常用的肺功能評估指標(biāo),可反映大氣道功能,其中FVC可反映氣道阻塞情況,FEV1、PEF均是反映氣道阻力的重要參數(shù),敏感性較高,臨床應(yīng)用廣泛[19]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后FVC、FEV1、PEF均較本組治療前升高(P<0.05),治療后治療組FVC、FEV1、PEF均高于對照組(P<0.05)。說明小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA,有助于改善肺功能。可能是由于小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯均重在理肺平喘,能很好地恢復(fù)肺之肅降功能。

最小誘發(fā)累積劑量、PD35均反映氣道敏感性,是常用的氣道高反應(yīng)性評價指標(biāo)[20-21]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組最小誘發(fā)累積劑量、PD35均大于對照組(P<0.05)。說明小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA,有助于改善氣道高反應(yīng)性。

CVA發(fā)生后患兒普遍存在或輕或重的氣道慢性炎癥,損傷支氣管黏膜,進(jìn)而刺激迷走神經(jīng),具體表現(xiàn)為頻繁咳嗽[22]。因此,通過觀察EOS、IL-4、IL-5等炎癥標(biāo)志物水平變化,能較好地判斷機(jī)體氣道炎性反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組血清IL-4、IL-5、外周血EOS水平均低于對照組(P<0.05)。說明小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA,有助于調(diào)節(jié)血清IL-4、IL-5和外周血EOS水平。

綜上所述,小青龍湯聯(lián)合三子養(yǎng)親湯治療小兒CVA風(fēng)寒襲肺證療效顯著,能改善患兒肺功能,降低氣道高反應(yīng)性,調(diào)節(jié)血清IL-4、IL-5及外周血EOS水平,且能降低復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣應(yīng)用。