烏梅丸治療寒熱錯雜型胃食管反流病臨床觀察※

李志雄 何曉銘 徐君儀 陳錦鋒 韓宇斌 陳 鍇

(1.廣東省佛山市中醫院消化科,廣東 佛山 528000;2.廣東省佛山市中醫院急診科,廣東 佛山 528000;3.廣東省佛山市中醫院神經外科,廣東 佛山 528000)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease GERD)是一種以胃內容物反流至食管引起燒心、反酸、胸痛等為主要臨床表現的消化道動力障礙性疾病[1]。GERD與間質性肺病、哮喘、慢性咳嗽、焦慮、抑郁、食管癌、巴雷特食管、食管炎性狹窄等密切相關[2]。GERD病程長,易反復,嚴重降低患者的生活質量。歐洲國家GERD患病率為8.8%～25.9%[3],我國GERD患病率為4%～15%[4],隨著飲食習慣和作息習慣的改變,GERD患病率呈上升趨勢。現代醫學治療GERD主要以抑酸、保護胃黏膜、促胃腸動力等為主[5],可緩解癥狀,但仍有30%～40%患者療效不明顯[6],存在持續性反流癥狀,且早期療效良好患者存在停藥后易復發風險。中醫學認為,脾胃虛寒、濕熱內蘊是GERD的核心病機,烏梅丸辛開苦降,寒熱并治,正中GERD病機。2020年6月至2022年6月,我們應用烏梅丸治療寒熱錯雜型GERD 72例,并與常規西藥治療72例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部144例均為我院消化科住院患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組72例,男42例,女30例;年齡35～65歲,平均(48.57±10.12)歲;病程2～7年,平均(4.34±0.81)年;體質量指數(BMI)20.01～28.45,平均23.47±4.21;胃鏡下黏膜分級[7]:Ⅰa級8例,Ⅰb級19例,Ⅱ級31例,Ⅲ例14例。對照組72例,男46例,女26例;年齡24～63歲,平均(46.12±8.45)歲;病程2～8年,平均(4.67±0.72)年; BMI 19.52～26.75,平均22.94±3.14;胃鏡下黏膜分級:Ⅰa級10例,Ⅰb級14例,Ⅱ級32例,Ⅲ例16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《2020年中國胃食管反流病專家共識》[7]。中醫診斷參照《胃食管反流病中醫診療專家共識意見(2017)》[8]。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準;年齡18～65歲;本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 伴消化道潰瘍、消化道梗阻、消化道出血、食管狹窄、食管裂孔疝、食管癌、胃癌等消化道器質性疾病者;既往食管、胃、十二指腸等消化道手術史;合并嚴重的循環、呼吸、內分泌、血液、肝、腎等系統疾病;合并各種惡性腫瘤終末期者;妊娠或哺乳期婦女;對研究藥物過敏者;精神障礙或智力低下者;正在參加其他臨床試驗者;近1個月接受過GERD相關治療者;酗酒或藥物濫用者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。奧美拉唑腸溶片(江蘇聯環藥業股份有限公司,國藥準字H10890267)20 mg,每日1次口服;枸櫞酸莫沙必利片(江蘇豪森藥業集團有限公司,國藥準字H19990315)5 mg,每日3次口服。囑患者清淡飲食,禁食油膩辛辣刺激等食物,三餐規律飲食,避免暴飲暴食、睡前進食等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合烏梅丸治療。藥物組成:烏梅30 g,當歸6 g,人參6 g,細辛3 g,熟附子6 g,黃柏6 g,干姜9 g,黃連6 g,花椒5 g,桂枝6 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組連續治療8周。

1.4 觀察指標及方法 ①胃食管反流病問卷(GerdQ)評分[9]包括反流、燒心、惡心、失眠、上腹痛、非處方(OTC)藥使用共6項,每個項目0～3分,總分0～18分,分值越高說明癥狀越嚴重。中醫證候評分[10]采用4級評分法,按照無、輕、中、重,燒心、反酸、胃脘隱痛、空腹胃痛等主癥分別記0、2、4、6分,納差、神疲乏力、大便溏薄、手足不溫等次癥分別記0、1、2、3分,所有癥狀評分之和為中醫證候評分。匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分[11]包括睡眠質量、睡眠時間等7個項目,每項按照0～3級記分,總分0～21分,分值越高表明睡眠質量越差。②胃鏡下觀察胃黏膜情況,分為0級、Ⅰa級、Ⅰb級、Ⅱ級、Ⅲ級,分級越高表明胃黏膜糜爛越嚴重。③食管動力學指標:通過消化道動力檢測儀(XDJ-S8S型,合肥凱利光電科技有限公司)檢測食管收縮幅度、食管蠕動波傳導速度。④實驗室指標:采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清胃腸激素[胃動素(MLT)、胃泌素(GAS)、血管活性肽(VIP)]和血清內臟敏感性指標[血清降鈣素基因相關肽(CGRP)、P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)]含量,試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司。

1.5 中醫證候療效標準 痊愈:癥狀基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:癥狀明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:癥狀減輕,證候積分減少≥30%;無效:癥狀無改善甚至加重,證候積分減少<30%[8]。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率97.2%(70/72),對照組中醫證候總有效率87.5%(63/72),治療組中醫證候療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例

2.2 2組治療前后GerdQ評分、中醫證候評分、PSQI評分比較 2組治療后GerdQ評分、中醫證候評分、PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GerdQ評分、中醫證候評分、PSQI評分比較 分,

2.3 2組治療前后胃鏡下黏膜分級比較 Ridit分析,2組治療后胃鏡下黏膜分級均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后胃鏡下黏膜分級比較 例

2.4 2組治療前后食管動力學指標比較 2組治療后食管收縮幅度、食管蠕動波傳導速度均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后食管動力學指標比較

2.5 2組治療前后血清胃腸激素水平比較 2組治療后血清GAS、MLT水平均較本組治療前升高(P<0.05),VIP水平較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組血清GAS、MLT水平均高于對照組(P<0.05),VIP水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清胃腸激素水平比較

2.6 2組治療前后內臟敏感性指標比較 2組治療后血清CGRP、SP、5-HT水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后內臟敏感性指標比較

3 討論

GERD中胃、十二指腸內容物不僅可反流至食管,還可反流至口腔、肺等,導致燒心、反酸、噯氣、胃痛等癥狀,還能導致巴雷特食管、食管炎性狹窄、食管潰瘍等消化道并發癥,引起慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎、肺纖維化、聲門狹窄、睡眠呼吸暫停綜合征等食管外并發癥,病程纏綿,易反復發作,嚴重降低患者生活質量[12]。現代醫學治療GERD包括質子泵抑制劑、促胃腸動力等,以質子泵抑制劑為主,雖可緩解癥狀,但仍有30%～40%的患者療效不理想,癥狀反復。

GERD屬中醫學“噯氣”“反酸”“嘔吐”等范疇,病位在食管,與脾胃關系密切。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾為陰臟,脾氣以升為和,胃為陽臟,胃氣以降為和,當其中一方感邪發病多影響另一方,導致寒熱錯雜,脾胃升降失常,胃氣上逆,引起噯氣、反酸、反胃等癥狀。脾病多虛寒,或素體陽虛,或嗜食生冷,損傷脾陽,陽氣虧虛,脾失健運,痰濕內生,阻滯氣機,胃氣上逆。足陽明胃經感邪易化燥、化熱,或脾虛痰濕內生,郁而化熱,胃氣上逆。因此,脾胃虛寒、濕熱內蘊是GERD的核心病機[13-14],其本質是虛實夾雜。烏梅丸出自《傷寒論》,方中重用烏梅酸甘化陰,生津止痛;附子、干姜、桂枝、花椒辛溫以祛下寒;黃連、黃柏苦寒清上熱;細辛散寒;人參、當歸補中益氣,生血養血。烏梅大酸大斂,一助人參、當歸益氣補血,二助黃連、黃柏苦瀉清熱,并制附子、干姜之辛散。全方酸、甘、辛兼備,寒溫互用,攻補兼施,清上溫下。現代藥理研究發現,烏梅丸可修復GERD胃黏膜,促進胃腸蠕動,抗氧化損傷,調節免疫[15]。本研究結果顯示,治療組中醫證候療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后GerdQ評分、中醫證候評分、PSQI評分均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后胃鏡下黏膜分級均較本組治療前改善(P<0.05),且治療組改善更明顯(P<0.05)。2組治療后食管收縮幅度、食管蠕動波傳導速度均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。提示烏梅丸治療GERD,可緩解患者癥狀,提高生活質量,修復胃黏膜,促進胃腸蠕動。

食管動力障礙、食管黏膜屏障破壞、胃排空延遲等引起胃腸道內壓力增加,促使胃內容物反流至食管,發生GERD。胃腸激素具有運動、吸收、消化等功能,是調節胃腸道的主要因子,可調節胃食管動力。GAS由胃竇和十二指腸G細胞分泌,維持食管下段括約肌壓力,防止食管反流,促進胃腸道黏膜細胞生長,修復胃黏膜[16]。MLT可促進食管下段括約肌收縮,促進胃腸蠕動[17]。VIP作為一種神經遞質,可促進食管下段括約肌舒張,抑制胃液分泌。本研究結果顯示,2組治療后血清GAS、MLT水平均較本組治療前升高(P<0.05),VIP水平較本組治療前降低(P<0.05);治療后治療組血清GAS、MLT水平均高于對照組(P<0.05),VIP水平低于對照組(P<0.05)。提示烏梅丸治療GERD可提高GAS、MLT水平,降低VIP水平,調節胃腸激素分泌。

內臟敏感性異常也是GERD的重要發病機制,表現為疼痛閾值降低,以致其在正常生理范圍也會感覺到疼痛,并且心理應激可放大此效應。GERD患者表現為食管高敏感,此患者對正常的胃酸反流亦表現出明顯的癥狀。CGRP、SP、5-HT是食管感覺高敏感產生和傳遞的重要物質[18]。SP作為一種速激肽,當神經受刺激后,SP釋放增加,參與痛覺傳遞。CGRP不僅參與痛覺傳遞,而且可抑制SP降解,延長SP作用,二者協同作用導致食管高敏化。5-HT也是痛覺傳導的關鍵神經遞質。本研究結果顯示,2組治療后血清CGRP、SP、5-HT水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。提示烏梅丸治療GERD可降低食管高敏性。

綜上所述,烏梅丸治療寒熱錯雜型GERD,可緩解患者癥狀,改善睡眠質量,降低內臟敏感性,改善胃腸激素水平。