清熱敗毒飲加減治療肉芽腫性小葉性乳腺炎術后患者臨床研究※

郭潔榮 熱孜亞·薩吾爾 蔣可心 孫霃平 劉 勝 秦悅農

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院中西醫結合乳腺科,上海 200032)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是病變于乳腺小葉,以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理變化的一類非哺乳期乳房炎癥性疾病。其臨床主要表現為突發的乳房腫塊,進展迅速,短時間內出現患處紅腫熱痛,繼而膿腫形成,膿腫潰破后易有瘺管、竇道形成,甚至反復潰爛、流膿,難以愈合,病程長者可達1～2年,愈合后還可能有乳房瘢痕等后遺癥。近年來GLM發病率有明顯上升趨勢[1],但目前醫學界對該病認識有限,缺乏規范化的治療方案。手術作為一種重要的治療方式,在切除病灶、縮短病程的同時,存在術后傷口不易愈合、乳房外形毀損、復發率高等缺點[2]。中醫學認為,GLM為肝氣郁滯、邪毒凝結所致[3],加之手術治療后機體氣血損傷,余邪尚存,故術后治療以清熱解毒、益氣活血為主。2020年5月至2022年3月,我們應用清熱敗毒飲加減治療GLM術后患者75例,3個月≤服藥時間≤6個月,并與GLM術后應用清熱敗毒飲加減治療45例,1個月≤服藥時間<3個月對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院中西醫結合乳腺科住院患者,將術后清熱敗毒飲加減治療時間設為暴露因素,其中暴露組75例(3個月≤治療時間≤6個月),年齡21～48歲,平均(33.24±4.227)歲。非暴露組45例(1個月≤治療時間<3個月),年齡22～48歲,平均(33.71±5.895)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(2021版)》[2],突發的乳房腫塊或膿腫,單側發病多見,也可雙側同時或先后發生,多位于乳腺的外側象限,迅速向中心發展,可累及整個乳房。多伴疼痛和皮膚紅腫,可伴同側腋下淋巴結腫大、乳頭溢液、乳頭凹陷,甚至可能有皮膚破潰、竇道和瘺管形成。少數患者伴有四肢結節性紅斑、多處關節腫痛、低熱等相關癥狀。病理診斷參照《乳腺腫瘤臨床病理學》[4],鏡下為病變組織以乳腺小葉為單位的非干酪性肉芽腫性炎,周圍環繞著增生的纖維組織,大部分呈多灶性融合,小葉結構萎縮甚至消失;小葉內大量炎癥細胞浸潤(中性粒細胞、上皮細胞等),可伴有微小膿腫結構及壞死的脂肪組織。

1.2.2 納入標準 病理確診為GLM;年齡20～50歲;非妊娠期、非哺乳期女性患者;本研究符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理要求,經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會審批通過,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 乳房惡性腫瘤、乳房結核等疾病者;明確有自身免疫性疾病者;不規則服中藥者;病例資料嚴重缺失者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 術后除常規換藥外,予清熱敗毒飲加減。藥物組成:黃芪15 g,當歸9 g,柴胡9 g,黃芩12 g,茯苓15 g,白術12 g,浙貝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金銀花9 g,丹參15 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚飯后溫服。1個月≤服藥時間<3個月。

1.3.2 治療組 術后除常規換藥外,予清熱敗毒飲加減。藥物組成:黃芪15 g,當歸9 g,柴胡9 g,黃芩12 g,茯苓15 g,白術12 g,浙貝母12 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,金銀花9 g,丹參15 g。日1劑,水煎2次取汁400 mL,分早、晚飯后溫服。3個月≤服藥時間≤6個月。

1.4 觀察指標及方法 比較2組療效;比較2組愈后乳房外形恢復情況;療程結束后隨訪3個月,比較2組復發情況,并分析患者年齡、BMI、中藥治療時間、哺乳史、積乳史、口服避孕藥史、外傷史、乳頭凹陷、乳頭溢液、伴下肢紅斑結節史、過敏史與復發的相關性。此外,在患者治療期間進行用藥安全評估。①乳房外形評價標準參照《乳房整形外科》中Harris乳房美容標準[5]。優秀:乳房大小和形狀與對側乳房大致相同;良好:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及<1/4;一般:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及1/2～1/4;差:乳房的回縮和(或)皮膚變化(瘢痕)累及>1/2。②復發標準:達治愈標準后,如同位置再次出現腫塊伴或不伴紅腫疼痛,并且乳腺超聲提示為炎性病變,即為復發。③安全性指標包括血常規、肝腎功能、心電圖等。患者治療前后復查血常規、肝腎功能進行用藥安全評估,如有異常,及時處理。

1.5 療效標準 參照《肉芽腫性小葉性乳腺炎診治湖南專家共識(2021版)》[2]和《中醫病證診斷療效標準》[6]。治愈:體檢腫塊不可觸及,瘡面愈合,全身癥狀消失,超聲下未見明顯病灶;有效:患處紅腫熱痛消失,腫塊縮小,瘡面逐漸愈合,超聲下仍有部分病灶殘留但較前縮小;無效:患處紅腫熱痛無緩解,腫塊基本無消退甚至較前增大,超聲下病灶范圍同前或增大。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 暴露組總有效率100%(75/75),非暴露組總有效率100%(45/45),2組療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組乳房外形比較 暴露組乳房外形優秀率高于非暴露組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳房外形比較 例(%)

2.3 2組復發率比較 暴露組復發率1.33%(1/75),非暴露組復發率13.33%(6/45),暴露組復發率低于非暴露組(P<0.05)。見表4。

表4 2組復發率比較 例(%)

2.4 GLM復發的相關因素分析

2.4.1 GLM復發的單因素分析 通過對影響GLM復發的相關因素進行單因素分析發現,術后清熱敗毒飲加減治療時間、口服避孕藥史、過敏史可能與GLM復發相關(P<0.05)。見表5。

表5 GLM復發的單因素分析

2.4.2 GLM復發的多因素分析 基于GLM復發的單因素分析結果,將術后清熱敗毒飲加減治療時間、口服避孕藥史、過敏史作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,術后清熱敗毒飲加減治療時間≥3個月對GLM的復發為保護因素(P<0.05)。見表6。

表6 GLM復發的多因素分析

2.5 2組安全性評估 2組術后口服中藥治療期間,安全性指標檢查均在正常范圍,具有臨床安全性。

3 討論

GLM是臨床上難治的一類乳腺炎,其病勢纏綿,潰后創面或潰瘍易反復,經久難愈,治療周期較長,病情易復發,給患者身心帶來了很大傷害。目前,現代醫學主要治療方法為手術及糖皮質激素、抗生素等藥物治療,療程相對較長,有復發率高、傷口不易愈合、藥物副作用等缺點[7-10]。而中醫藥治療通過內外合治療效顯著,在保護乳房外形及功能、降低復發率等方面有獨特優勢,但治療周期相對較長[11-12]。因此,近年來探索中西醫結合治療GLM成為主要趨勢[13-15]。

GLM在中醫古籍中無明確記載,根據其發病特點歸為“粉刺性乳癰”范疇。該病主要因肝氣郁結,或脾失健運,或外感邪毒,致氣、血、痰、瘀壅滯于乳絡而成[16]。GLM患者病程較長,“久病必虛”,手術使氣血再次受損,且部分余毒尚存,故術后為“虛”“余毒”并存的病理狀態。治療上一方面扶助正氣,托毒外出,另一方面及時清除余毒,以免余毒內陷。清熱敗毒合劑具有清熱解毒、活血化瘀之效,在多種外科疾病的治療中均取得了良好療效[17]。因此,我們結合多年臨床經驗,對GLM術后患者予清熱敗毒飲加減,方中黃芪為補氣要藥,與補血要藥當歸合用,補氣生血,扶正祛邪;柴胡、黃芩配伍,疏肝解郁,瀉火解毒,和解表里;白術為健脾益氣要藥,與茯苓合用,補氣健脾,燥濕化痰;丹參涼血活血消癰;浙貝母化痰散結;蒲公英、金銀花、皂角刺清熱解毒,消腫散結。諸藥合用,共奏活血化瘀、清熱散結、消腫托毒之效。現代藥理研究發現,黃芪及其活性成分皂苷、黃酮、多糖等能增強機體免疫力,治療瘡癰腫毒療效顯著[18];柴胡、黃芩配伍,有保護肝細胞、抗炎、調節免疫作用[19];蒲公英、金銀花、皂角刺等解毒類藥物中的多種活性成分能通過多個靶點、通路,發揮抗炎、抑菌、調節免疫等作用[20-22]。

GLM目前尚無統一的治療指南,主要是臨床醫師根據經驗選擇合適的治療方法,而手術仍是該病重要的治療方法,但術后可能存在傷口愈合時間久、復發率高的風險。本研究結果顯示,術后患者口服中藥時間≥3個月對乳房外形恢復具有正向的作用,且可一定程度上預防疾病再次發作。通過單因素分析顯示,術后清熱敗毒飲加減治療時間、口服避孕藥史、過敏史可能與GLM復發相關(P<0.05)。通過多因素Logistic回歸分析顯示,術后清熱敗毒飲加減治療≥3個月對GLM的復發為保護因素(P<0.05)。

綜上所述,GLM術后應用清熱敗毒飲加減治療,服藥時間≥3個月,臨床療效顯著,安全可靠,發揮了中西醫結合治療的優勢,值得臨床推廣應用。