排石湯聯合間苯三酚對濕熱蘊結證腎結石鈥激光碎石術后輔助治療的臨床效果

麻慧璽,李 彬,張 磊,路亞州,安福聚

腎結石是由機體代謝異常、尿路梗阻、感染和藥物使用等因素引起的泌尿系統疾病,主要表現為疼痛、尿液渾濁、排尿困難、排出沙礫性物質等,隨著病情進展,易引起尿路梗阻、尿路感染,重者可致腎功能損傷[1-2]。鈥激光碎石術是治療腎結石常用的微創治療手段之一,具有損傷輕微、傷口愈合迅速等特點[3]。但手術創傷會導致泌尿生殖道平滑肌痙攣,短時間內結石難以徹底清除,會增加輸尿管二次梗阻風險[4-5]。因此,臨床常采用解痙類藥物輔助治療,以解除平滑肌痙攣,促進結石排出[6]。傳統醫學認為,腎結石病機為腎氣虧虛、濕熱蘊結下焦,常與患者經絡、臟腑、氣血相關,其中以濕熱蘊結證最為常見[7-8]。中醫藥辨證論治在腎結石術后治療中具有獨特優勢,通過改善代謝,促進結石排出發揮治療作用[9]。排石湯具有補腎通淋、益氣清熱之功效,符合腎結石術后辨證治療原則[10]。本研究對腎結石鈥激光碎石術后采用排石湯聯合間苯三酚輔助治療進行分組探討,以期為濕熱蘊結證腎結石患者的臨床治療提供更多的參考數據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選取標準

1)診斷標準:經B超、腹部X線、腎盂造影、CT等檢查,符合2016年加拿大泌尿外科協會制定的《腎結石患者的評估和內科治療指南》[11]中診斷標準;中醫參照《中醫病證診斷療效標準》[12]中濕熱蘊結證分型,表現為小便澀痛、腰腹絞痛、排尿中斷、大便干結、嘔吐惡心,苔黃膩,脈滑數。2)納入標準:年齡36～63歲;結石直徑>20 mm;無鈥激光碎石術禁忌證;無泌尿系統手術史;無精神系統疾病,具備正常的溝通能力。3)排除標準:臟器功能嚴重不全者;合并腎結核、腎腫瘤者;泌尿系統狹窄、梗阻、畸形患者;腎積水、泌尿系統嚴重感染者;妊娠期女性;免疫缺陷性疾病;對本研究使用藥物過敏者。4)脫落標準:治療期間出現嚴重的不良事件,無法繼續參與研究患者;未完成療效評估患者;撤回知情同意書,自愿退出研究患者。脫落病例按照1∶1∶1∶1配對原則進行補充。

1.2 一般資料

本研究開展前瞻性隊列分析,選取2020年5月—2022年5月于衡水市中醫醫院急診科行鈥激光碎石術治療的濕熱蘊結證腎結石200例,采用PEMS3.1 for Windows完全隨機設計程序產生的隨機數字表(對象總數=200,處理組數=4組,各組例數=50)分為觀察組1組、觀察組2組、觀察組3組和對照組,4組基線資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究遵循《赫爾辛基宣言》[13],并通過衡水市中醫醫院醫學倫理委員會批準通過(批件號:2021-KY-26);患者或家屬詳知本研究內容,并簽署知情同意書。

表1 4組濕熱蘊結證腎結石基線資料比較

1.3 方法

1)鈥激光碎石術操作步驟:患者全身麻醉取截石位,常規消毒鋪無菌手術巾。患側輸尿管腎盂留置輸尿管導管,改俯臥位,患側抬高,超聲引導下于肩胛線和腋外側線區域穿刺進入目標腎盞,退出針芯見尿液流出表示穿刺成功。導絲引導下置入筋膜擴張器,建立F16操作通道。輸尿管鏡沿擴張器進入,發現結石后,置入鈥激光治療系統(品牌:Lumenis Ltd.,型號:VersaPulse P20,注冊證編號:國械注進20163010037)光纖進行碎石,參數設置為10～20 Hz,能量:30～45 W。碎石塊經通道沖出,確認各腎盞無結石后,沿輸尿管順行留置雙J管進行腎造瘺。

2)術后藥物治療:對照組給予飲水、補液、抗感染等常規治療。觀察1組在對照組基礎上給予排石湯聯合間苯三酚(山東新時代藥業有限公司,國藥準字H20080526)治療,排石湯處方:黃芪30 g、金錢草30 g、白茅根30 g、山藥15 g、丹參15 g、雞內金10 g、海金沙10 g、山茱萸10 g、瞿麥10 g、熟地黃10 mg、甘草6 g,加水1500 mL充分浸泡后,煎煮2次共取藥汁400 mL,分早晚2次溫服;同時給予間苯三酚200 mg靜脈滴注,1/d。觀察2組在對照組基礎上給予排石湯治療,用法用量同觀察1組。觀察3組在對照組基礎上給予間苯三酚治療,用法用量同觀察1組。4組均治療7 d。

1.4 觀察指標

1)結石清除效果:包括結石清除率、結石排凈率。結石清除率:鈥激光碎石術后行雙腎CT掃描,記錄結石清除情況;結石排凈率:治療7 d后行雙腎CT掃描,記錄殘留結石清除情況。2)中醫證候評分:治療前及治療第3、7天參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]進行中醫證候評估,包括小便澀痛、腰腹絞痛、排尿中斷、大便干結、嘔吐惡心。根據證候嚴重程度計分:無為0分、輕度為2分、中度為4分、重度為6分。3)腎主動脈血流動力學:治療前及治療第3、7天采用超聲診斷儀(Philips Ultrasound, Inc.公司,Lumify iOS型)檢測腎臟主動脈收縮期間峰值流速(Vmax)、收縮期峰值流速(S)、舒張末期峰值流速(D)、阻力指數(RI),并計算S/D。4)氧化應激指標:治療前及治療第3、7天采集患者外周靜脈血5 mL,2 000 r/min離心15 min分離上層血清待測。以酶聯免疫吸附試驗檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、過氧化脂質(LPO)水平,試劑盒均購自Ortho-Clinical Diagnostics公司,嚴格按照說明書要求檢測。5)舒適度:治療前及治療第3、7天采用導尿管相關性癥狀評分評估舒適度[15],無感覺為0分、輕度疼痛為1分、中度疼痛為2分、重度疼痛為3分。導尿管相關性癥狀評分的Cronbach α系數為0.902。6)不良反應:觀察4組不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 結石清除效果

觀察1組結石清除率和結石排凈率高于觀察2組、觀察3組、對照組(P<0.05);觀察2組、觀察3組、對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組濕熱蘊結證腎結石結石清除效果比較[例(%)]

2.2 中醫證候評分

治療前至治療第7天,4組各中醫證候評分逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組各中醫證候評分低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組低于對照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組濕熱蘊結證腎結石中醫證候評分比較分)

2.3 腎主動脈腎血流動力學

治療前至治療第7天,4組腎主動脈Vmax、S/D逐漸升高,RI逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組腎主動脈Vmax、S/D高于觀察2組、觀察3組、對照組,RI低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組腎主動脈Vmax、S/D高于對照組,RI低于對照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組濕熱蘊結證腎結石腎主動脈血流動力學比較

2.4 氧化應激指標

治療前至治療第7天,4組SOD逐漸升高,MDA、LPO逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組血清SOD水平高于觀察2組、觀察3組、對照組,血清MDA、LPO水平低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組血清SOD水平高于對照組,血清MDA、LPO水平低于對照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組濕熱蘊結證腎結石血清氧化應激指標比較

2.5 導尿管相關性癥狀評分

治療前至治療第7天,4組導尿管相關性癥狀評分逐漸下降(P<0.05);治療第3、7天,觀察1組導尿管相關性癥狀評分低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組低于對照組(P<0.05);觀察2組與觀察3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組濕熱蘊結證腎結石導尿管相關性癥狀評分比較分)

2.6 不良反應

觀察1組發生高草酸尿癥、發熱各1例,不良反應發生率為4.00%(2/50);觀察2組發生低尿量1例,不良反應發生率為2.00%(1/50);觀察3組發生高草酸尿癥2例,低尿量、發熱各1例,不良反應發生率為8.00%(4/50);對照組發生高草酸尿癥3例,低尿量、發熱各1例,不良反應發生率為10.00%(5/50)。4組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

鈥激光是腔內腎結石治療的首選能源,通過高能脈沖式激光擊碎結石,使結石碎塊經尿液排出,可減輕患者疼痛,改善預后,且激光能被肌體組織吸收,有較高的安全性[16]。但鈥激光碎石術作為有創傷操作,會造成尿道平滑肌痙攣,進而影響結石排出。間苯三酚是非罌粟堿類舒張平滑肌藥物,常用于泌尿系統術后輔助治療,能直接作用于泌尿道平滑肌發揮鎮痛作用,但整體療效并不理想。故探究安全性較高的輔助治療措施是臨床工作重點。

隨著傳統醫學研究的不斷開展,中醫藥在腎結石的臨床治療中發揮了獨特優勢,翟新宇等[17]、吳小芳[18]研究均指出,采用中醫療法治療腎結石能顯著改善患者臨床癥狀,具有較好的療效。中醫學將腎結石歸于“石淋”“淋證”等范疇,且以濕熱蘊結證較為常見,病機為腎氣虧虛,推動無力,濕熱蘊結于下焦灼煉津液,水熱互結,尿液凝聚,失于排泄,久而化為結石[19-20]。中醫采用辨證論治,認為濕熱蘊結證腎結石術后治療應以補益氣血、通淋清熱為主。本研究采用自擬排石湯,方中重用黃芪,功在補氣升陽、通痹行滯、生津養血。輔以臣藥丹參活血涼血、通經止痛。佐藥熟地黃、山茱萸可滋陰補腎、固精益髓;金錢草、海金沙、白茅根、瞿麥可清熱利尿、通淋排石;雞內金可澀精止遺、通淋化石;山藥可滋補脾腎、益氣養陰。使藥甘草能緩急止痛、調和全方。諸藥配伍,可調和氣血、通淋利濕、清熱排石,符合腎結石術后濕熱蘊結證辨證論治原則。本研究結果顯示,觀察1組結石清除率和結石排凈率高于觀察2組、觀察3組、對照組;治療第3、7天,觀察1組各中醫證候評分低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組低于對照組。提示鈥激光碎石術后采用排石湯聯合間苯三酚可提高排石效果,減輕患者癥狀及體征。這是由于排石湯中金錢草、海金沙、白茅根、瞿麥能促使輸尿管平滑肌收縮,甘草可增強輸尿管平滑肌神經電位,促進輸尿管蠕動,促進排尿及排石,聯合間苯三酚可發揮協同增效作用,進而增強療效,減輕癥狀。

腎結石引起的尿路梗阻、腎積水會損傷腎臟功能,加之術后碎石不能及時從導尿管排出會損傷周圍腎實質,影響腎動脈供血,進而導致腎功能下降[21-22]。馮明亮[23]研究顯示,溫腎排石湯聯合經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石,能促進結石排出,減輕腎臟負荷,改善腎周血流灌注。本研究中,治療第3、7天,觀察1組Vmax、S/D高于觀察2組、觀察3組、對照組,RI低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組高于或低于對照組。可見排石湯聯合間苯三酚用于鈥激光碎石術后輔助治療,在血流動力學改善方面效果更加顯著。這可能與治療后結石清除效果顯著提高及患者血流灌注改善有關。分析原因可能是丹參、熟地黃具有抗凝作用,能活血養血、擴張血管、改善微循環,增加腎周組織血供,同時促進創面愈合,恢復腎臟生理結構[24-25]。

氧化應激是氧自由基在體內蓄積引起的氧化損傷。在腎結石的診療過程中,腎結石的形成與手術應激均會促使活性氮自由基、活性氧自由基等高活性分子合成,從而破壞機體抗氧化機制,導致腎臟組織結構與功能的改變[26]。氧化應激本質是機體細胞組織氧化/抗氧化平衡失調的病理反應,主要表現為腎臟細胞膜脂質、蛋白質及DNA的損傷及修飾,引起氧化應激標志物SOD、MDA、LPO異常[27-28]。故充分認識氧化應激的生物學機制,探究其在腎結石鈥激光碎石術中的生理學變化,對改善腎結石患者預后具有積極的指導意義。本研究發現,治療第3、7天,觀察1組血清SOD水平高于觀察2組、觀察3組、對照組,血清MDA、LPO水平低于觀察2組、觀察3組、對照組,且觀察2組、觀察3組高于或低于對照組。提示排石湯聯合間苯三酚輔助鈥激光碎石術治療能通過抑制氧化應激反應,減輕組織損傷。分析認為,排石湯中多種成分能改善代謝,增強SOD活性,抑制氧自由基合成,從而發揮抗氧化作用。李文芬等[29]研究顯示,甘草提取液濃度為80%時,清除自由基能力與維生素C相當,且隨著提取液濃度升高,氧自由基清除能力也隨之增強。另外本研究還證實排石湯聯合間苯三酚輔助鈥激光碎石術具有較高的安全性。

綜上所述,排石湯聯合間苯三酚用于鈥激光碎石術后輔助治療,能提高濕熱蘊結證腎結石患者的結石清除效果,減輕氧化應激反應,改善血流動力學,緩解患者癥狀,且安全性較高。但本研究樣本量較小,研究結果可能會出現偏倚,有待后續開展大樣本量研究深入探討,進一步證實排石湯聯合間苯三酚在鈥激光碎石術后的應用價值。