577 nm微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的臨床療效

努爾斯曼古麗·米吉提,艾斯開爾江·穆合臺爾,艾尼瓦爾·卡地爾

(喀什地區第一人民醫院眼二科,新疆 喀什 844000)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是臨床常見眼底疾病,脈絡膜功能障礙是CSC患者視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)功能障礙和視網膜下積液(subretinal Fluid,SRF)滲漏的重要原因[1]。CSC在男性中發病率較高,患病率是女性的2.7～8倍[2],具體表現為視力下降,色彩鑒賞能力改變等[3]。CSC主要分為急性和慢性[4],急性CSC以RPE存在局灶性滲漏點為特點,通常在幾周內無需任何治療即可消退,大多數患者視力可恢復正常[5];而慢性CSC會導致永久性結構損傷和中心視力喪失,影像學檢查通常顯示不規則的輕度萎縮性RPE變化和脈絡膜異常,伴有更多彌漫性滲漏,而不是單一的局灶性滲漏[6]。閾下微脈沖激光(subthreshold micropulse laser,SML)治療是一種CSC有效術式,通過施加短波長激光脈沖,并拉長間隔時間,使熱量充分消散并最大限度地減少對目標組織及其周圍結構的熱損傷[7],主要包括810 nm的半導體激光和577 nm黃激光。本研究擬探討577 nm微脈沖激光與藥物治療CSC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2023年1月喀什地區第一人民醫院收治的102例單眼CSC患者為研究對象,按照治療方式不同將患者分為對照組和觀察組,每組各51例。納入標準:(1)符合CSC診斷標準[8],且病程≥3個月;(2)通過光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)診斷,至少有一個彌漫性滲漏區域、一個滲漏點,距中心凹>250 μm;(3)年齡18～65歲;(4)已簽署知情同意書。排除標準:(1)曾接受過微脈沖激光治療、過去6個月內進行過眼內手術;(2)無法接受FFA;(3)伴有其他眼部疾病(如息肉樣脈絡膜血管病變、青光眼)和視網膜共病(如息肉狀脈絡膜血管病變);(4)妊娠及哺乳期婦女;(5)合并認知、精神障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組0.55 g口服益脈康分散片(云南白藥集團大理藥業有限責任公司)和卵磷脂絡合碘膠囊(廣東漢豐百盛醫藥有限公司)各2片,3次/d。

觀察組在對照組的基礎上使用577 nm(黃色激光)治療(眼科激光光凝機,法國光太醫療公司QUANTEL MEDICAL)。術前使用鹽酸奧布卡因滴眼液(沈陽綠洲制藥有限責任公司)進行麻醉,并對眼周進行清潔。通過OCT(德國海德堡)和FFA(德國海德堡)檢查確定視網膜下液的范圍和漿液脫離的位置。使用標準化治療參數,光斑尺寸為160 μm,曝光時間為0.2 s,占空比為5 %。功率滴定以單點微脈沖模式進行,并從700 mW開始,然后逐步增加功率,直到出現較明顯燒傷,當達到閾值時,功率降低50 %。兩組患者均持續治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療6個月后,參照《眼底病診斷與治療》[9]。顯效:患者視物模糊、變形、變色癥狀消失,未見熒光素滲漏,神經上皮脫離基本消失。有效:癥狀明顯改善,熒光素滲漏減少,神經上皮脫離減輕。無效:癥狀未改善甚至更嚴重?？傆行?100 %-無效率。

1.3.2 最佳矯正視力和視網膜下積液高度 于治療前及治療6個月后,使用FFA和OCT檢測兩組患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和視網膜下積液高度(subretinal fluid height,SRFH),使用十進制VA圖確定BCVA,并將結果轉換為對數視力(logarithmic minimum angle of resolution,logMAR)值。

1.3.3 視網膜微結構 于治療前及治療6個月后,使用OCT成像技術檢測兩組患者的黃斑中心視網膜厚度(central macular thickness,CMT)、中央凹外核層(outer nuclear layer,ONL)厚度、光感受器內節(photoreceptor inner segment,IS)和外節(outer segment,OS)厚度。

1.3.4 微視野情況 于治療前、治療3個月及6個月后,使用微視野計系統(日本尼德克株式會社)檢查兩組患者黃斑10 °區平均光敏感度值。于治療前及治療6個月后比較黃斑中心凹2 °固視率(P1)及4 °固視率(P2),固視穩定:P1≥75 %,固視相對不穩定:P1<75 %或P2≥75 %,固視不穩定:P2<75 %。

1.3.5 不良反應 記錄兩組患者治療6個月內,高眼壓、玻璃體積血、視網膜脫離和眼內炎發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療6個月后,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者BCVA和SRFH比較

治療6個月后,兩組患者BCVA和SRFH均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者BCVA和SRFH比較

2.3 兩組患者視網膜微結構參數比較

治療6個月后,兩組患者CMT均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05);兩組患者ONL厚度、IS厚度、OS厚度均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者黃斑區結構參數比較

2.4 兩組患者光敏感度比較

治療3、6個月后,兩組患者光敏感度較干預前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者光敏感度比較

2.5 兩組患者固視穩定性比較

治療6個月后,觀察組固視總穩定性高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者固視穩定性比較 [n(%)]

2.6 兩組患者并發癥發生情況比較

治療6個月內,兩組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者并發癥發生率 [n(%)]

3 討論

CSC是最常見的與液體滲漏相關的非手術性視網膜病變[10]之一,僅次于新生血管性年齡相關性黃斑變性[11]、糖尿病性黃斑水腫[12]和視網膜靜脈阻塞[13]。雖然SRF可以自行消退,但是反復發作將會損害色素上皮細胞結構與功能,造成RPE或視網膜萎縮,并且還可能導致視網膜下新生血管形成[14]。與傳統的超閾值氬激光光凝術相比,577 nm微脈沖激光以短脈沖形式傳遞,并且脈沖之間有足夠的時間,允許熱量消散,從而防止熱結構組織損傷[15]。577 nm微脈沖激光是一種用于治療視網膜疾病的新型激光技術,是多種疾病的安全有效的治療選擇,包括糖尿病性黃斑水腫、CSC和其他雜項疾病[16]。當滲漏不限于中心凹下區域或非常接近中央凹時,應盡早通過激光光凝治療,以促進預后轉歸。

577 nm微脈沖激光旨在保護視網膜色素上皮免受激光燒傷,同時通過調節組織內的熱休克蛋白和細胞因子表達來有效靶向潛在疾病[17]。本研究顯示,觀察組患者臨床療效更優,說明577 nm微脈沖激光治療可改善CSC臨床癥狀,并回復熒光素滲漏情況。究其原因可能為:(1)577 nm微脈沖激光通過光凝較低能量的激光使RPE局部受熱,以破壞失代償的RPE細胞,刺激周圍正常RPE細胞增生、移行,形成新的RPE,從而消除滲漏性RPE病變,以達到封閉滲漏點的目的;(2)577 nm微脈沖激光提供的閾下能量刺激熱休克蛋白的產生,熱休克蛋白是高度保守的分子,可通過阻斷導致細胞損傷的細胞凋亡和炎癥途徑來保護細胞免受任何壓力;(3)激光能有效穿透視網膜神經上皮、且不被其吸收,并且可提供氧合血紅蛋白的峰值吸收、出色的病變可見度、低眼內光散射和疼痛,黃斑中的葉黃素吸收最小,導致能量集中在較小的體積中,從而減少功率并縮短脈沖持續時間。

慢性CSC可導致彌漫性RPE損傷,致使患者長期存在SRF,由于脈絡膜疾病和廣泛的功能障礙以及RPE喪失而無法有效地重吸收。慢性SRF的存在會導致光感受器死亡,從而導致永久性視力喪失[18]。本研究表明,觀察組治療6個月后的BCVA和SRFH均低于對照組,促進SRF吸收,與Torrellas等[19]研究結果基本一致,這可能是由于577 nm微脈沖激光由一系列具有冷卻間隔的重復激光脈沖組成,可精確控制其熱效應,刺激代謝效應,從而誘導RPE產生具有抗血管生成和抗水腫作用的抗滲出因子(尤其是熱休克蛋白,以及色素上皮衍生因子、β-肌動蛋白和血小板反應蛋白1),有效促進RPE細胞的正常泵功能以及外血視網膜層的恢復,有助于CSC患者的SRF吸收,從而改善其視力。SRF與視網膜微結構密切相關,基于SRF能阻礙脈絡膜和RPE與視網膜之間途徑[20]。本研究中,觀察組CMT低于對照組,ONL厚度、IS厚度、OS厚度均高于對照組,視網膜微結構明顯改善。受神經上皮層脫離影響導致黃斑區結構的改變,經過激光治療后視力的改善間接改變患者視網膜微結構,同時激光誘導產生的細胞內生物因子可促進血-視網膜屏障的恢復。

微視野檢測是顯示黃斑功能的重要手段,通過評估黃斑區光敏度和固視穩定性,有助于對治療效果進行更全面的評估[21]。本研究顯示,觀察組黃斑區平均光敏感度及固視穩定性均高于對照組,可能是因為:(1)577 nm波長出現在視網膜葉黃素的吸收光譜之外,不會被類胡蘿卜素吸收,有利于靠近黃斑區域的治療;(2)577 nm微脈沖激光通過逐步增加功率,保證功率充足,有效改善光敏感度及固視穩定性。

本研究中,使用短持續時間和低功率設置能有效減少視網膜損傷,同時避免激光滴定的需要,并且持續治療6個月,對同一區域會進行多次治療,甚至可作用于靠近中央凹的黃斑病變。577 nm微脈沖激光侵入性較小,對神經感覺視網膜的影響很小,重復治療一般不會造成結構或功能障礙,具有較高的安全性[22]。本研究顯示,聯合治療具有較高的安全性,究其原因可能為:(1)與傳統的單脈沖模式相反,577 nm微脈沖激光的優勢在于侵入性更小,僅作用于患處,發出高頻、短促的脈沖激光,允許組織在治療間隙散熱,在一定程度上能夠避免對視網膜和周圍正常組織的熱損傷,對RPE細胞的溫度不會超過蛋白質變性閾值。但是在激光治療前需要仔細的系統病史詢問和眼部檢查,應密切注意目標病變上的色素沉著;如果有激光功率,則應相應調低。(2)577 nm微脈沖激光治療的理念依賴于刺激和自我修復,異于傳統的凝血或疤痕。(3)超短功率序列調節視網膜色素上皮細胞和視網膜內細胞的激活,通常不會造成可見的視網膜疤痕。

綜上,577 nm微脈沖激光聯合藥物治療CSC有助于SRF吸收,進一步改善患者視力與視網膜微結構,促進微視野黃斑功能恢復,療效有效性及安全性較優異,具有一定的臨床應用價值。