“五步法”診治骶髂關節錯位

許春,宋路遙,周慧

(北京核工業醫院康復科,北京 100045)

1 病歷資料

病例1:患者田某,女,1周前騎自行車不慎摔倒,左側腰骶部及臀部痠痛難忍,去醫院拍片排除骨折,理療口服止痛藥并臥床休息,開始2 d癥狀有所緩解,近2 d癥狀加重以致徹夜難眠,左下肢疼痛不能著地,拄拐步入門診,當時患者很難俯臥位,囑患者側臥,先取患側陽陵泉和承山,用平補平瀉法行針1 min,留針10 min后,自述腰痛有所緩解,再在腰部和臀部取穴按照上述操作留針20 min,取針后囑患者俯臥位,此時比較兩腿長短,左腿長于右腿約15 mm,再理筋松解腰骶部及臀部肌肉,囑患者右側臥,循前錯位復位操作方法,瞬間復位,復位后患者自述有股熱流從腰部流向下肢,讓患者俯臥并在患側腰骶部拔火罐后留罐8 min,取罐后患者自述腰骶部發熱輕松很多,囑患者側身下床,活動自如無其他不適感。

病例2:患者宋某,男,診斷:腰椎間盤突出癥。在某三甲醫院針灸理療1個月余,經過兩周治療后腰痛及右下肢麻痛有好轉,患者自述晨起腰部僵硬,右側腰骶部及臀部不敢著地,需活動一會待癥狀緩解方可緩慢行走,行走兩公里后臀部又開始疼痛并串至右側腹股溝部,時常坐10 min后起立右腿不敢立即邁步,需要直腰活動1～2 min后方可邁步,這些癥狀一直未緩解。使用“五步”診治法治療1次,患者第2天復診自述以上不適感解除。

診治骶髂關節錯位,采用“五步法”,即一問、二望、三針刺、四復位、五拔罐,診斷簡明,療效確切:

一問:問病因、病史和癥狀。骶髂關節錯位患者多數有外傷史,如腳踩空、彎腰搬運貨物、單手提重物、摔倒時一側臀部先著地,另外腰骶部軟組織的慢性勞損,日常不良坐姿,如長期斜躺在沙發或床上,坐時常翹二郎腿,尤其是后者,易被疏忽;詳細詢問患者的癥狀,患者多有腰骶部一側痠痛不敢發力,彎腰和下蹲困難,疼痛放射到臀部外側、大腿根及前側,夜間時有翻身困難,晨起腰痠痛加重伴患側下肢不能用力,活動約10分鐘癥狀緩解,坐久了站立不能立刻行走,需要站立后腰部活動幾分鐘后才可以行走,走久了又出現腰骶部和腹股溝部不適等。

二望:仔細觀察,比較患者有無長短腿。

三針刺:先選取患側陽陵泉、承山,用0.3 mm×40 mm毫針直刺30～35 mm,再選居髎、秩邊用0.4 mm×75 mm毫針直刺60～65 mm,最后取關元俞,先用0.4 mm×75 mm毫針直刺50～55 mm,采用傍針刺法,再依此進針點向上間隔1.5～2 cm處用0.4 mm×75 mm毫針向腰骶部斜刺65～70 mm,其中直刺毫針行提插捻轉得氣后留針,斜刺毫針向腰骶部行較大幅度提插捻轉,讓針感傳至骶髂關節附近,其他穴位提插捻轉得氣后行平補平瀉法,留針30 min,中間每10 min行針1次。

四復位:采用頂膝扶肩推壓復位法。復位前準備,按照復位前先松筋的原則,患者俯臥位,醫者立于患者同側,雙手疊掌按揉患側腰骶、骶髂關節及臀部3～5 min,再點按患側秩邊、環跳、居髎,每穴1 min;囑患者健側臥位,讓患者的整個身體移近床沿,保持健側下肢伸直靠在床邊,屈膝屈髖患側下肢到膝關節盡量靠近胸部,讓患側腳尖輕輕勾住健側腘窩部,此時醫者立于患者腹側,并用大腿前部抵住患者患側膝關節下緣,一只手作為輔助手,用手掌扶住患者的肩前部并穩住,慢慢讓患者向床沿外扭轉臀部,讓大腿和臀部傾斜到床沿外。(1)前錯位型,醫者另一只手的肘關節緊貼住患者的坐骨結節上并向患者胸前上方向輕輕下壓,就會聽到清脆的“咔嚓”彈響音,表明復位成功;(2)后錯位型,醫者的另一只手的肘關節緊貼住患者的髂后上棘處并向患者正前方輕輕下壓,聽到清脆的彈響音,表明復位成功。

五拔罐:在患側腰骶部附近拔火罐并留罐8～10 min。

2 討論

骶髂關節(sacroiliac joint,SIJ)錯位指由于長期的慢性勞損或在外力的作用下,骶髂關節內部和外部張力失衡,而致骶髂關節的耳狀關節面出現輕微錯位和周圍軟組織的損傷,從而引起骶髂關節局部疼痛,并伴有活動功能障礙的一種病癥[1-2]。研究[3]表明,女性在產后發生腰骶疼痛的群體約占80%。隨著當今社會個人日常工作方式和生活習慣的改變,其發病率還在逐漸上升,且本病極易復發,對患者個人身心健康和生活各方面均產生了不良影響。臨床上骶髂關節錯位也是引發下腰痛的常見原因之一,下腰痛的患者中10.0%～26.6%就因骶髂關節錯位導致的[4]。

在臨床中,大多數骶髂關節錯位患者,在診斷方面缺少客觀指標,一些被用來診斷骶髂關節錯位的癥狀和體征的試驗,如骨盆分離試驗、骨盆擠壓實驗、床邊試驗、“4”字試驗等,也同樣會出現在腰骶部其他疾病當中,如強直性脊柱炎和致密性髂骨炎等,這些試驗不一定為骶髂關節錯位所特有,因此骶髂關節錯位的許多診斷標準不具備特異性[5]。鄭曉琴等[6-7]對骶髂關節錯位的臨床研究指出,骶髂關節錯位是以持續性L5以下的單側腰臀部疼痛和長短腿或稱陰陽腳為主要特征,有時伴有盆腔臟器功能失調和腰骶部痿軟無力等癥狀。同時骶髂關節錯位容易和腰椎間盤突出癥、骶髂關節炎、黎狀肌綜合癥等混淆,可以通過拍X片或MRI加以排除,通過詳細詢問病史和癥狀并牢牢把握長短腿的比較,可有效降低誤診率。

研究[8-10]表明,部分人群存在不同程度的長短腿,但差異較為輕微,當雙腿長度差距>4 mm時,可導致身體生物力學的不良改變,繼而導致腰腿痛等問題的發生,當雙腿長度差距>10 mm 時,諸如妊娠、產后和外傷等,可直接從外觀、步態分辨出明顯異常,將會導致骶髂關節負荷增加數倍,因此臨床查體通過有無長短腿并結合下腰部酸痛和病史就很快確診是否為骶髂關節錯位。推拿聯合整復手法是治療本病的常用方法,但患者的運動功能恢復和遠期療效不顯著,療效更不理想[11]。

本研究中治療骶髂關節錯位分三步。第一步:遠端取“筋會陽陵”的陽陵泉配承山針刺,以達到舒筋活絡,行氣活血之功。腰骶部關元俞施以傍針刺法和患側秩邊、居髎穴,針感直接下傳至骶髂關節囊和腰骶部韌帶,以直達病變所在部位,促進周圍組織的代謝,改善組織營養,從而加速修復損傷的韌帶,有效緩解骶髂關節紊亂時引起腰骶部軟組織的痙攣和臀部的痠痛和不適感。第二步:根據復位前“先治筋,再調骨”原則,即需先放松腰骶部筋的緊張和痙攣再行正骨,理筋時要求做到“均勻、柔和、持久、有力、深透”,可以達到舒筋通絡、活血止痛的目的,不僅可降低腰骶部局部肌肉的緊張度,還能促進骶髂關節周圍的血液循環,加速局部軟組織炎癥吸收,以恢復“筋柔”的生理狀態,從而可避免復位手法寸勁之力作用時,加重對周圍神經、肌肉、肌腱、韌帶,以及其他軟組織等經筋系統的損傷,方便更加安全地整復錯位[12]。松筋后開始復位,囑患者患側下肢屈膝屈髖到膝關節盡量靠近胸部,同時讓患者的腳尖輕輕勾住健側大腿腘窩部,醫者用大腿前部抵住患者患側膝關節下緣,以確保腰骶部在扭轉時的剪力的作用力線經過患側骶髂關節,此時讓患者向床邊扭轉患側臀部讓大腿和臀部傾斜到床沿外,這為了在復位時借助患者大腿和臀部的重力,只要醫者肘關節輕壓坐骨結節或髂后上棘處,聽到清脆的彈響音表明復位成功。此法尤其適用于肥胖或體質較壯實的患者。第三步:腰骶部局部拔火罐,有效緩解骶髂關節錯位引起的肌肉痙攣,消除肌肉疲勞,改善局部微循環,促進水腫的吸收,緩解了局部水腫對神經根的刺激與壓迫,尤其對骶髂關節錯位時間較長的患者,具有較為滿意的臨床療效。