基于MPMM護理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能和負性情緒的影響

劉偉濤,申芳,徐旭東,王雙雙

(阜陽市人民醫(yī)院,1.南區(qū)手術(shù)室;2.南區(qū)運動醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡病區(qū);3.岳家湖院區(qū)手術(shù)室;4.南區(qū)麻醉科,安徽 阜陽 236000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶,其損傷在膝關(guān)節(jié)損傷最為常見[1]。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是臨床公認修復(fù)ACL受損組織和結(jié)構(gòu),改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和功能的最佳方法[2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖為微創(chuàng),但仍不可避免地損傷關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、血管等組織,從而導(dǎo)致患者術(shù)后患肢腫脹、疼痛等癥狀[3]。ACLR后患者需配合積極康復(fù)鍛煉以防止修復(fù)ACL松弛甚至斷裂,提高手術(shù)治療效果,但術(shù)后康復(fù)鍛煉易致滑膜水腫及增生,進一步加重膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛程度[4]。研究[5]顯示,術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)鍛煉重要原因之一,且ACLR后膝部疼痛發(fā)生比例較高。因此,ACLR術(shù)后疼痛管理顯得尤為重要,對ACLR患者進行積極有效疼痛管理能增加患者舒適度,改善患者預(yù)后。曼徹斯特疼痛管理模式(manchester pain management model,MPMM)是由Keyte等[6]在2011年提出的適用于急、慢性疼痛的管理模式。該模式被引入中國后,已被應(yīng)用到肩袖損傷[7]、肛周囊腫[8]等術(shù)后疼痛管理中,且效果顯著,但尚未見其在ACLR疼痛管理中的報道。基于此,本研究探討基于MPMM的護理干預(yù)對關(guān)節(jié)鏡下ACLR患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年9月安徽省阜陽市人民醫(yī)院收治的110例行關(guān)節(jié)鏡ACLR的患者為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)X射線/MRI檢查確診為ACL損傷[9],單側(cè)損傷;(2)符合關(guān)節(jié)鏡ACLR標準,且成功實施手術(shù)治療;(3)為自體腘繩肌腱重建;(4)年齡≥18歲;(5)既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史或其他膝關(guān)節(jié)疾病。排除標準:(1)合并膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他韌帶損傷者;(2)合并半月板損傷、嚴重關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)脫位、膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等;(3)伴其他部位骨折或疾病影響康復(fù)鍛煉者;(4)溝通、理解力正常。按照護理方式不同將患者分為對照組和觀察組。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,所有研究對象均知情同意。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理:(1)常規(guī)疾病宣教及指導(dǎo);(2)心理護理,告知手術(shù)的必要性及安全性,講解成功案例及醫(yī)師資質(zhì),消除患者擔憂緊張心理;(3)疼痛護理,依據(jù)患者視覺模擬評分量表(VAS)遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛、局部冰敷等;(4)術(shù)后功能鍛煉,術(shù)后1周內(nèi)佩戴支具,進行踝泵運動;術(shù)后1～2周,股四頭肌等長收縮;術(shù)后3～4周,直腿抬高、伸膝訓(xùn)練;術(shù)后5～6周,負重及平衡訓(xùn)練、微蹲訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等;術(shù)后8周單腿提足鍛煉、抗阻訓(xùn)練、上下臺階等。(5)出院后指導(dǎo),指導(dǎo)患者居家康復(fù)方法,并囑其每月復(fù)診。

觀察組實施基于MPMM的護理干預(yù):(1)組建MPMM護理小組,由骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、手術(shù)室護士、麻醉護士各1名及病房護士5名組成。干預(yù)前對組員培訓(xùn),內(nèi)容有:手術(shù)知識、疼痛知識及管理(疼痛的定義、分類、VAS評估方法等),MPMM的原理、意義及實施流程等。(2)方案制訂:與患者進行一對一溝通,了解患者對疼痛的感受,檢索相關(guān)文獻、指南、專家共識等獲取循證依據(jù),結(jié)合患者需求、循證依據(jù)及MPMM理論制訂基于MPMM的疼痛管理方案。內(nèi)容包含準備、評估、干預(yù)、康復(fù)等4個階段。(3)準備階段:制訂MPMM疼痛管理方案,包括方案實施細則、疼痛評估及病例討論等。(4)評估階段:入院當日,收集患者一般資料,了解其疼痛耐受力、伴隨癥狀及心理狀態(tài)等;發(fā)放健康手冊,以一對一方式進行健康宣教,講解疾病知識、疼痛情況及非藥物鎮(zhèn)痛方法等。(5)干預(yù)階段,①術(shù)前:入院當日,手術(shù)室護士使用VAS評估患者,若評分>3分,遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛;若VAS評分<3分,停止評估;②術(shù)中:根據(jù)患者情況,麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛方案;③術(shù)后:復(fù)蘇室,患者麻醉清醒后,麻醉護士對其進行VAS疼痛評估,若VAS評分<4分時,及時告知麻醉醫(yī)師處理,送回病房后告知病房護士每4 h評估1次,評估72 h;若VAS評分>4分時,則每3 h評估1次,并遵醫(yī)囑進行鎮(zhèn)痛處理,鎮(zhèn)痛處理后30 min再次評估。同時,在實施非藥物和藥物治療時注意觀察患者心理變化,及時給予心理疏導(dǎo)。(6)康復(fù)階段:指導(dǎo)患者早期下床活動,遵循循序漸進的原則,具體實施步驟同對照組;出院時,一對一指導(dǎo)居家康復(fù)鍛煉方法及注意事項,告知通過微信公眾號學(xué)習康復(fù)知識,觀看康復(fù)鍛煉視頻;每周通過微信了解患者康復(fù)情況,指導(dǎo)患者保持積極樂觀心態(tài)。

兩組患者均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標

(1)兩組患者疼痛情況比較:通過視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[10]于術(shù)后6、12、24及48 h評估患者疼痛情況。0分表示無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分表示無法忍受的劇烈疼痛。(2)兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較:分別于干預(yù)前、干預(yù)1、2及3個月時采用Lysholm評分系統(tǒng)[11]評估患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評分從疼痛、不安定度、閉鎖感、腫脹度、跛行、樓梯攀爬、蹲姿、使用支撐物8個方面進行。總分0～100分,<65分為差、65～85分為尚可、85～94為良好,≥95分為優(yōu)秀。(3)兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較:分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月采用骨關(guān)節(jié)量角器測量患者膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋的最大弧度。(4)兩組患者負性情緒比較:通過焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[12]及抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[12]評估患者負性情緒。兩者均包含20個條目,采用1～4賦分,條目總分×1.25取整數(shù)部分為標準分。SAS臨界值為50分,SDS臨界值為53分。分值越高,相應(yīng)癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

術(shù)后12、24及48 h,兩組患者VAS評分均下降(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)后1、2、3個月,兩組患者Lysholm評分均較之前升高(P<0.05),且觀察組各時間點評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分比較分)

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)3個月后,兩組患者膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋及外旋度數(shù)均較干預(yù)前上升(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較

2.4 兩組患者負性情緒比較

干預(yù)3個月后,兩組患者SAS、SDS評分均下降(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者SAS、SDS評分比較分)

3 討論

相對于傳統(tǒng)手術(shù),關(guān)節(jié)鏡下ACLR具有損傷小、操作簡單、安全性高等優(yōu)點成為目前治療ACL損傷的主要方式[13]。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對骨質(zhì)及軟組織的損傷依然存在,術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛是ACLR后常見癥狀。術(shù)后疼痛若管理不當,則會給患者生理、心理帶來嚴重不良影響,由此不僅延長患者住院時間,增加治療費用,還會影響康復(fù)鍛煉效果及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。本研究對ACLR患者實施基于MPMM的護理能有效減輕患者術(shù)后疼痛,促進患者康復(fù)。

美國急性疼痛協(xié)會將“術(shù)后疼痛對活動的影響程度”作為手術(shù)質(zhì)量的評價指標之一[15]。臨床研究[16]顯示,ACLR術(shù)后患者疼痛程度劇烈且持續(xù)時間較長。本研究中,術(shù)后12、24及48 h,觀察組VAS評分均低于對照組。由此表明,基于MPMM的護理干預(yù)減輕患者術(shù)后疼痛的效果更好。張亞娟等[8]研究顯示,基于MPMM模式建立的疼痛管理方案可降低肛周膿腫患者術(shù)后疼痛,此與本研究結(jié)果一致。

ACLR治療的最終康復(fù)目標是最大程度恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能和運動能力[17]。本研究中,干預(yù)后各時間點觀察組Lysholm評分均高于對照組;干預(yù)3個月后,觀察組膝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋及外旋度數(shù)均高于對照組。由此表明,基于MPMM模型的護理干預(yù)改善ACLR患者膝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動度的效果更好。早期積極有效康復(fù)鍛煉可鍛煉ACLR患者肌肉和關(guān)節(jié),促進患肢血液循環(huán)、減輕患者腫脹疼痛。

臨床研究[18]顯示,即使采取最新技術(shù)和理念,仍有50%左右患者運動水平難以恢復(fù)至術(shù)前水平,給患者帶來一定的心理負擔,ACLR術(shù)后患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性情緒,是ACLR圍術(shù)期影響患者健康的主要風險因素。近年研究[19]表明,對ACLR患者進行心理干預(yù)能提高患者自我效能,有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能重建及生活質(zhì)量。本研究中,相較于對照組,干預(yù)后觀察組SAS、SDS評分更低。由此表明,基于MPMM的護理干預(yù)能有效改善ACLR患者術(shù)后負性情緒。其原因可能是,首先,基于MPMM的護理干預(yù)更利于患者疼痛緩解,而疼痛與恐懼、焦慮等情緒密切相關(guān),膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)能在一定程度上緩解患者焦慮、抑郁心理;其次,基于MPMM的護理干預(yù)注重患者心理變化及患者健康教育,患者對疾病及疼痛有正確認知,進而緩解負性情緒。

綜上,對ACLR患者實施基于MPMM的護理干預(yù)能有效緩解患者疼痛,利于負性情緒緩解及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。