個性化營養干預聯合快速康復對妊娠期糖尿病孕婦剖宮產術后恢復、并發癥和糖代謝的影響

蘇麗珍,朱建英,王碧云,陳錦秀,駱志慧,劉惠霞

(東莞市婦幼保健院產科,廣東 東莞 523110)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)指妊娠前糖代謝正常,妊娠期首次發生或出現不同程度糖耐量異常的代謝性疾病[1]。剖宮產是GDM患者常用分娩方式之一,但因自身代謝及術后禁食等因素,GDM患者更易出現術后并發癥,進而影響康復[2]。GDM患者的術后護理對其康復具有舉足輕重作用,完善且合理的護理干預能促進患者康復,減少相關并發癥發生[3]。快速康復護理模式(fast track suigery,FTS)是以循證醫學為基礎,以多模式干預為手段,涉及多領域的新型護理模式,其被證實能促進患者快速康復,并能減少并發癥發生[4]。營養干預是糖尿病患者血糖控制的主要手段,合理膳食不僅利于血糖穩定,還能減少藥物使用[5]。但傳統營養干預常采用統一營養方案,無法滿足GDM剖宮產患者的營養需求,因此,依據患者營養需求制定的個性化營養干預是目前臨床研究的熱點。目前,我國FTS的應用及個性化營養干預在GDM剖宮產圍手術期起步晚且未形成臨床規范。因此,本研究對GDM剖宮產患者實施FTS配合個性化營養干預,并探討其對患者術后恢復、并發癥及糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月東莞市婦幼保健院收治的120例GDM剖宮產患者為研究對象。納入標準:(1)符合GDM的診斷標準[6];(2)孕周≥37周;(3)育齡期女性,年齡25～43周歲;(4)單胎妊娠;(5)患者凝血功能正常,計劃性剖宮產,且無剖宮產禁忌癥。排除標準:(1)妊娠前糖尿病或其他代謝性、內分泌疾病;(2)既往GDM史、妊娠高血壓史、妊娠期血脂異常史;(3)既往巨大胎兒分娩史;(4)合并嚴重心、肝、腎、腦疾病;(5)1年內有腹部手術史。根據護理方式不同將患者分為常規護理組(A組)、快速康復組(B組)及快速康復+營養干預組(C組),每組各40例。各組年齡、身高、體質量等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會審批,所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

A組給予常規護理,具體包括:(1)術前宣教及評估;(2)指導患者術前12 h禁食、4 h禁水;(3)術后監測患者生命體征變化、觀察產婦切口情況、子宮收縮及陰道流血量;(4)遵醫囑使用鎮痛泵;(5)講解產婦正確母乳喂養的方法及好處;(6)術后12 h進流食、拔除尿管;肛門排氣后給予半流質或普食。

B組給予在常規護理基礎上實施FTS護理,具體包括:(1)術前重視術前宣教及心理護理,積極主動與產婦溝通,及時疏泄產婦內心緊張、焦慮等情緒,并囑咐產婦家屬多關心鼓勵產婦;(2)術前1天晚餐正常進食,24∶00前可適當補充進食,術日晨6∶00前均可飲水,術前2 h飲糖鹽水≤300 mL;(3)術中保持適宜溫濕度,術中輸液先加溫及腹腔沖洗液溫度;(4)實施多模式鎮痛及超前充分鎮痛;(5)術后及時告知產婦手術及新生兒情況;(6)做好宮底按摩,2 h內1次/30min,2～6 h內1次/h,6～24 h內1次/2h;(7)麻醉清醒、生命體征平穩后要求產婦嚼15～30 min口香糖,2 h后鼓勵產婦飲水30～50 mL,若無嘔吐等不適則鼓勵產婦在飲水30 min后進食流質食物,如雞湯、魚湯等,肛門排氣后給予半流質飲食,之后逐步過度至普食。指導產婦注意高蛋白、高熱量及高維生素食物的補充,促進產后恢復,保證母乳喂養;(8)術后產婦清醒后給予半臥位,指導產婦早期進行被動和主動運動,如踝泵運動、主動翻身、按摩肢體等。6 h后拔除尿管,24 h內下次活動。

C組在B組FTS基礎上給予個性化營養干預,具體包括:(1)組建營養干預+FTS護理小組,成員包括主治醫師1名,護士長1名、責任護士5名,營養師1名,護士長擔任組長。(2)患者入院后,收集產婦身高、體重、活動度、糖代謝水平等臨床資料,建立營養檔案。依據患者臨床資料,參照醫學營養治療指南等制定個性化營養干預方案,向產婦提供每日食譜及營養指導手冊。控制產婦全天能量及營養需求,碳水化合物供能占全天的50～60%、蛋白質占15～20%、脂肪占20～30%,鼓勵產婦進行多元化飲食、少量多餐(5～6次/d),能量分配2/8、1/8、2/8、1/8、2/8。注意優質蛋白質及不飽和脂肪酸的補充,盡量選擇升糖指數低的碳水化合物,膳食纖維25～35 g/d。能量計算公式為:基礎熱量=655+[9.6×體重(kg)]+[1.8×身高(cm]-[4.7×年齡(歲)];運動時總熱量:幾乎不動(臥床)-基礎熱量×1.2、輕度運動=基礎熱量×1.375、中度運動=基礎熱量×1.55。

各組均干預至產婦出院。

1.3 觀察指標

(1)比較各組術后恢復指標:比較各組泌乳始動時間、首次排氣時間、首次下床時間、血性惡露持續時間、術后住院時間及切口愈合情況。(2)比較各組糖代謝指標:分別于入組時、術后1 d及術后3 d采集產婦血液檢測空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)及餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose,2hPG),并在產后42 d復查時進行75 g糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)[7]。(3)比較各組并發癥情況:記錄各組住院期間產后出血、尿潴留、腸梗阻、傷口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥情況。(4)比較各組護理滿意度:產婦出院前采取科室自制的護理滿意度問卷評估兩組護理滿意度。采用 Likert5 級評分法測定,分別為非常不滿意(1分)、 不滿意(2分)、一般(3分)、滿意(4分)、非常滿意(5分),總滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 各組術后恢復指標比較

各組泌乳始動時間、首次排氣時間、首次下床時間、血性惡露持續時間、術后住院時間比較:C組

表2 各組術后恢復指標比較

2.2 各組糖代謝指標比較

入組時,各組FBG及2 hPG差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1 d及術后3 d ,各組患者FBG及2 hPG比較:C組

表3 各組糖代謝指標比較

2.3 各組并發癥情況比較

C組總并發癥發生率低于A組(P<0.05),A組與B組、B組與C組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組并發癥情況比較[n(%)]

2.4 各組護理滿意度比較

C組護理滿意度為97.50%,高于A組的80.00%及B組的87.50%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 各組護理滿意度比較 [n(%)]

3 討論

GDM是妊娠期常見的代謝性疾病,在我國妊娠期女性中發病率為15%左右[8]。與正常孕婦相比,GDM孕婦有更高的剖宮產率和更嚴重的母嬰并發癥。圍術期血糖檢測和管理是降低GDM患者母嬰并發癥、維護母嬰健康的關鍵[9]。涂飛容等[10]指出,個性化飲食指導聯合自我效能干預能有效控制GDM患者血糖,縮短血糖恢復時間,獲得良好預后。2018年美國婦產科協會[11]規范了一系列對GDM患者系統化、全面化的FTS護理措施。國內研究[12]也顯示,多學科協作的FTS護理可減輕GDM患者痛苦,促進術后恢復,提升純母乳喂養率,降低非計劃再入院,臨床價值突出。

本研究中,C組泌乳始動時間、首次排氣時間、首次下床時間、血性惡露持續時間、術后住院時間明顯短于A組和B組(P<0.05)。由此說明,FTS護理可促進GDM剖宮產術后恢復,利于切口愈合;在FTS基礎上聯合個性化營養干預能進一步縮短GDM剖宮產術后恢復時間,促進切口愈合。FTS是在術前、術中及術后采取經循證有效的方法減少手術應激,進而減輕損傷,加速患者康復。術中及術后多模式鎮痛可降低患者疼痛、減少手術應激反應,進而促進患者早期下床活動及功能鍛煉[13]。本研究中,將術前12 h禁食、4 h禁水調整為術前一天晚餐正常進食,24∶00前可適當補充進食,術日晨6∶00前均可飲水,術前2 h飲糖鹽水≤300 mL。既往研究顯示[14],術前長時間禁食禁水會對患者產生不良影響,如饑餓、口渴、血糖波動等,同時,術前長時間禁食禁水加劇患者身體消耗,不利于組織修復及傷口愈合。早期下床活動是加速患者術后恢復的重要條件,其可促進胃腸道蠕動,并利于預防下肢深靜脈血栓形成[15]。依據GDM患者糖代謝水平、活動量等制定的圍術期個性化營養干預,改變患者不良生活及飲食習慣,不僅利于患者血糖穩定,還能保證患者產后能獲得足夠營養,促進乳汁分泌及身體恢復。

大部分GDM患者產后血糖恢復正常,但其遠期發展為二型糖尿病的風險并未降低[16]。因此,全面了解GDM患者產后糖代謝水平及進行早期干預是降低GDM遠期糖尿病發生率的關鍵。美國糖尿病協會[17]推薦所有GDM患者均于產后4～12周行75 g OGTT以明確產后糖代謝水平,篩查有無空腹血糖受損、糖耐量異常或糖尿病,本研究結果顯示:術后1 d及術后3 d C組FBG及2 hPG達標率均高于A組和B組;42 d OGTT顯示,C組空腹、服糖后1 h及服糖后2 h血糖值低于A組和B組,表明個性化營養干預聯合FTS能更好控制GDM產婦產后血糖水平,改善糖代謝紊亂狀態,究其原因可能為:個性化營養干預聯合FTS依據患者需求制定營養食譜、指導患者飲食,不僅能滿足產后營養所需,還利于患者血糖穩定。個性化營養干預通過調整膳食結構、合理控制每日攝入熱量及營養素,能有效改善胰島素抵抗,維持機體糖代謝穩態[18]。實施個性化營養干預聯合FTS護理GDM剖宮產術后患者恢復更快,血糖恢復更佳,患者護理滿意度更高。

綜上,個性化營養干預聯合FTS能促進GDM剖宮產患者術后恢復,改善其糖代謝水平,具有較好的臨床應用價值。