超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯在鎖骨手術中的麻醉效果

華萍,章洪志,鄒欣

(黃山市人民醫院麻醉科,安徽 黃山 245000)

鎖骨對于維持肩膀穩定、支撐上肢活動等具有重要作用[1]。但由于鎖骨生理位置表淺、結構呈細長狀等特點,使得鎖骨抵抗外力的能力較弱,當遭遇跌倒、撞傷等外力作用時極易引發骨折。中段部位骨折是鎖骨骨折的主要類型,有研究[2]表明,中段部位骨折占全部鎖骨骨折的80%,該類型骨折以疼痛、腫脹、活動受限、鎖骨畸形等為主要臨床表現,嚴重時甚至造成血胸或氣胸,危害患者生命健康,需盡早救治。切開復位內固定術是治療鎖骨骨折的主要方式之一,能快速復位鎖骨結構。為減少術中神經刺激而產生的劇烈疼痛,有效麻醉必不可少。頸淺神經向下為控制鎖骨感覺神經的鎖骨上神經,其分布于鎖骨及整個頸部的淺部皮膚組織,頸淺從阻滯能有效阻滯鎖骨周圍神經傳導功能,且該方式操作簡單,但對于深部肌肉鎮痛效果有限[3]。臨床常配合肌間溝臂叢麻提升深部組織麻醉效果,但該方式易阻滯上臂、膈神經及喉返神經,造成上肢功能受限、呼吸困難等并發癥[4]。鎖胸筋膜頭端附著于鎖骨與喙突,向下包裹鎖骨下肌,鎖胸筋膜平面阻滯在兩層分離的鎖骨筋膜平面之間進針和給藥,能使藥物經筋膜平面順利滲透至控制鎖骨中段感覺神經的胸內、外側神經,從而實現神經傳導阻滯[5]。近年來超聲在麻醉阻滯中的應用逐漸推廣,其相較于傳統解剖定位具有定位準確、穿刺成功率高、減少周圍血管損傷等優勢。但目前臨床關于超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯應用至鎖骨中段骨折患者中的研究尚少,為了探尋更加高效且安全的麻醉方式,本研究選取84例鎖骨中段骨折患者作為研究對象,比較超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯或肌間溝臂叢在鎖骨手術中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年5月至2023年8月黃山市人民醫院收治的84例鎖骨中段骨折患者的病歷資料。將84例患者按麻醉方式不同分為對照組(n=42,應用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢麻醉)和觀察組(n=42,應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯)。納入標準:行鎖骨中段骨折[6]的手術患者。排除標準:(1)對局麻藥過敏者;(2)患有嚴重精神意識障礙,不得配合評估工作順利完成者;(3)有膈神精或膈肌損傷病史者;(4)臨床資料不全者。

1.2 方法

對照組應用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢麻醉?；颊哌M入手術室后,協助患者平臥,建立靜脈通道,輔助心電監護儀(Spacelabs Healthcare,Lnc.規格型號 91393)以持續獲取患者血壓、心率、血氧飽和度等基礎生命體征指標。根據患者體重,以0.04 mg/kg為準則,經靜脈通道注入咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司),協助患者頭偏向骨折端鎖骨對側,肩下墊一薄枕,采用超聲檢測儀(富士膠片索諾聲股份有限公司)進行掃描,頸淺從掃描范圍及注射方式為:從胸鎖乳突肌外緣處開始掃描,以縱向掃描方式向乳突下緩慢移動,確定淺頸叢具體生理位置后,在定點平面處進針,在超聲實時引導定位下緩慢實施穿刺,回抽針管,確認無回血后于神經叢周圍注入6 mL濃度為0.4%的羅哌卡因(石家莊四藥有限公司,產品批號23061551)。然后行超聲定位肌間溝臂叢,超聲掃描前斜角肌與中斜角肌之間的狹窄肌間溝區,以沿尾向頭緩慢移動的方式進行掃描,準確定位臂叢神經,確定定點后,平面內進針和穿刺,回抽針管,確認無回血后緩慢經臂叢神經周圍注入24 mL濃度為0.4%的羅哌卡因。術中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征,維持患者呼吸道通暢。

觀察組應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯。前期麻醉準備工作及超聲引導下頸淺叢方法與對照組保持一致。于頸淺叢麻醉結束,采用超聲引導準確定位鎖骨胸筋膜深部,于鎖骨內側1/3處和外側1/3處分別進行進針和穿刺,回抽針管,確認無回血后分別注入12 mL濃度為0.4%的羅哌卡因。術中密切觀察患者各項體征指標的穩定性,技術操作均由超聲技術熟練的麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標

(1)鎮痛效果及術中體征[7]。比較兩組患者術后4、8、12 h鎮痛效果及術中體征,分別從疼痛、心率、血氧飽和度、血壓4個方面進行評估,采用視覺模擬評分法(VAS)[8]進行疼痛評估,方法為選取一段標有數字1～10的直尺,囑患者選取其中一個數字代表其疼痛感,數值大小與疼痛度正相關;采用心電監護儀監測心率、血氧飽和度、血壓。(2)同側膈肌麻痹發生率。比較兩組患者阻滯后30 min同側膈肌麻痹發生率,采用M型超聲(富士膠片索諾聲股份有限公司生產)檢測同側膈肌于平靜狀態與用力呼吸狀態時的移動情況。阻滯后30 min膈肌移動水平相較于阻滯前移動幅度下降<25%視為無麻痹:25%≤阻滯后30 min膈肌移動水平相較于阻滯前移動幅度下降<75%視為部分麻痹;阻滯后30 min膈肌移動水平相較于阻滯前移動幅度下降≥75%視為完全麻痹,同側膈肌麻痹發生率為部分麻痹率與完全麻痹率之和。(3)比較兩組患者阻滯成功率、阻滯操作所需時間、阻滯起效時間、鎮痛持續時間4個方面,麻醉效果為顯效或有效視為阻滯成功。(4)上肢運動阻滯評分。比較兩組患者阻滯前,阻滯后第4、8、12 h上肢功能阻滯情況,采用運動神經阻滯(Bromage)評分[9]進行評估,0分:上臂與前臂均能自由活動,無阻滯作用;1分:上臂可做小幅度彎曲動作,上臂活動受限,部分阻滯;2分:上臂活動完全受限,無法實現彎曲操作,幾乎完全阻滯;3分:上臂與前臂活動完全受限,完全阻滯。(5)不良反應。比較兩組患者麻醉阻滯結束后不良反應發生情況,分別從聲音嘶啞、胃腸道反應、心率異常、呼吸抑制4方面進行比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者鎮痛效果和術中體征的比較

觀察組患者不同時段VAS得分、術中心率和血壓相較于對照組均更低(P<0.05);術中血氧飽和度相較于對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮痛效果和術中體征的比較

2.3 兩組患者同側膈肌麻痹發生率的比較

觀察組患者同側膈肌麻痹總發生率相較于對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者同側膈肌麻痹發生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者麻醉相關指標的比較

觀察組患者鎮痛持續時間相較于對照組更高(P<0.05);觀察組患者阻滯操作所需時間和阻滯起效時間相較于對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者麻醉相關指標的比較

2.5 兩組患者上肢運動阻滯評分的比較

兩組患者阻滯前Bromage得分無統計學差異(P>0.05)。阻滯后第4、8、12 h兩組患者Bromage得分均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者上肢運動阻滯評分的比較分)

2.6 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6 。

表6 兩組患者不良反應的比較[n(%)]

3 討論

內固定術是治療鎖骨骨折的主要術式之一[10],該手術若在無麻醉下進行,則易出現劇烈疼痛、局部肌肉痙攣、組織水腫等情況,影響手術療效,所以術前必須采取有效局部麻醉。傳統的麻醉操作往往在“盲探”法下實現定位與穿刺,雖有一定麻醉效果,但對于頸部脂肪肥厚、骨折斷端移位等鎖骨骨折患者而言,定位難度較高,易導致阻滯麻醉效果欠佳。超聲引導是近年來醫學界的新型輔助工具,其因直觀、定位準確等優勢在臨床被廣泛使用。已有相關研究[11]結果表明,超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯具有較好的麻醉效果且安全性高。本文中,觀察組患者采用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯后,麻醉效果、阻滯成功率、鎮痛持續時間等相較于對照組更高,而同側膈肌麻痹發生率、阻滯起效時間等相較于對照組更低,說明超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯具有較高應用價值。

本研究結果發現,相較于對照組,觀察組患者鎮痛效果更好,術中體征更穩定(P<0.05),說明應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯,更能提升鎖骨中段骨折患者鎮痛效果,維持穩定體征。究其原因可能是:以往鎖骨骨折手術常采用單一頸淺叢或鎖胸筋膜平面阻滯的方法,上述方法單獨應用時對于消除手術傷口的疼痛療效顯著,但對于周圍軟組織的疼痛緩解有限,考慮與鎖骨中段的感覺神經受頸叢與鎖骨胸筋膜深部雙重抑制有關[12]。采用頸淺叢與鎖胸筋膜平面阻滯聯合麻醉時,前者靶向頸后間隙,后者能使羅哌卡因小分子物質在鎖骨筋膜平面中彌散,順利將麻醉藥物擴散至胸內側神經與胸外側神經,阻滯鎖骨的疼痛傳導功能,且其相較于聯合肌間溝臂叢麻醉能有效避免尺神經對阻滯的干擾,從而有效發揮鎮痛效果。同時,采用超聲引導進行定位,能準確鎖定進針點,幫助羅哌卡因在鎖骨神經區域充分彌散并發揮藥效,進一步提高鎮痛效果。故超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯相較于聯合肌間溝臂叢麻醉,鎮痛效果更高。而有效的鎮痛能使人體避免發生過度應激反應,維持正常的心率和血壓,維持穩定呼吸,從而保證充足的氧氣攝入,進而提升血氧飽和度。

觀察組患者同側膈肌麻痹總發生率為0,而對照組同側膈肌麻痹總發生率為80%(P<0.05),說明對于鎖骨中段骨折患者,應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯麻醉,更能避免患者同側膈肌麻痹的發生。究其原因可能是:膈肌是人體重要的呼吸肌,膈肌麻痹與膈神經損傷、神經沖動被阻斷等原因密切相關,該癥狀會引發膈肌異常上升,造成腹痛、呼吸困難甚至呼吸衰竭等并發癥,危害嚴重[13],故麻醉操作中應盡量避免該癥狀的發生。在鎖胸筋膜平面阻滯中,羅哌卡因被注射于兩層筋膜之間,而非特定的神經或神經叢,筋膜中大量網狀纖維組織能對藥物構成屏障,使麻醉藥物在特定阻滯平面內發揮鎮痛作用,有效減少藥物經神經叢傳導至同側膈肌,故鎖胸筋膜平面阻滯相較于肌間溝臂叢麻醉更能減少同側膈肌麻痹總發生率。該研究結果在陸賢松等[14]研究中已得到證實。與此同時,超聲的實時引導有利于識別胸腹部細小的末梢神經,使定位穿刺更加準確,從而進一步減少對膈肌的影響。

觀察組患者鎮痛持續時間相較于對照組更長,阻滯操作所需時間和阻滯起效時間相較于對照組更低(P<0.05),說明相較于應用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢麻醉,應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯,更能提升阻滯效果且操作簡單。究其原因可能是:超聲引導下鎖胸筋膜平面阻滯將麻醉藥物注入兩層筋膜間平面內,該平面內充滿脂肪細胞、膠原纖維、水合糖胺聚糖基質等物質,形成液體流動屏障,幫助藥效成功擴散至附近神經組織中,且筋膜在運動時能起到穩定的力量傳遞作用,可以進一步促進藥效的擴散與滲透,而肌間溝臂叢麻醉是將麻醉藥物注入臂叢神經干周圍,阻滯效果易受到尺神經影響,因此阻滯起效時間相對較長。此外,輔助超聲直觀引導,有利于快速準確識別鎖骨胸筋膜深部,提升藥物注射的準確性,進而提升阻滯效果和縮短操作時間。而超聲引導下頸淺叢麻醉能借用超聲準確識別頸淺部神經,并快速準確定位穿刺點和針對性的調整穿刺方向,促進羅哌卡因向周圍組織擴散。所以超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯相較于聯合肌間溝臂叢麻醉,阻滯效果更好[15]。

觀察組阻滯后4、8、12 h的Bromage得分相較于對照組均更低(P<0.05),說明相較于應用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢麻醉,應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯對于鎖骨中段骨折患者而言,更能保留同側上肢的運動功能。究其原因可能是:鎖骨骨折術中盡量保留患者上肢功能,有利于維持上肢靜脈血液回流,降低傷口處皮下水腫與淤血,減少皮瓣壞死與感染的發生幾率。超聲引導下鎖胸筋膜平面阻滯能準確的將藥物注入鎖骨胸筋膜深部,而筋膜持續穩定的推動力有利于將羅哌卡因勻速的擴散至周圍組織,減少麻藥因擴散面積小、分布不均勻等因素造成的同側上肢運動受限癥狀。而肌間溝臂叢麻醉在經鎖骨上注入麻醉藥物進臂叢神經干周圍時,有損傷臂叢神經的風險,使上肢出現長時間感覺減退和麻木,不利于促進術后康復。且超聲引導下頸淺叢能準確辨別頸淺部神經叢,避免穿刺過深或穿刺角度偏差引發的錯誤滲透,使藥物在正確區域內擴散并發揮藥效。故超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯能更能幫助保留同側上肢的運動功能,改善預后。

綜上,相較于應用超聲引導下頸淺叢聯合肌間溝臂叢麻醉,應用超聲引導下頸淺叢聯合鎖胸筋膜平面阻滯麻醉,更能提高鎖骨中段骨折患者鎮痛效果,維持穩定的術中體征,延長麻醉時間,并顯著減少同側膈肌麻痹的發生率,同時保留同側上肢的運動功能,且該區域麻醉技術操作簡單,具有臨床應用價值。