丁苯酞聯合支架置入對癥狀性顱內動脈狹窄的療效及其對患者血清Hcy/hs-CRP、短期預后的影響

尹貴榮,付桂俠,顧啟亮

(北京京煤集團總醫院神經內科,北京 102300)

顱內動脈狹窄為常見的腦血管疾病,嚴重影響了患者的生活和健康[1]。目前,國內外治療癥狀性顱內動脈狹窄的方法較多,可在一定程度上緩解癥狀、預防腦卒中等并發癥[2]。“支架置入”可通過擴張顱內動脈,增加血液灌注,促進顱內動脈狹窄病變處修復。研究[3]表明,支架置入聯合藥物治療可進一步提高治療效果。丁苯酞具有擴張血管、抗氧化、形成側枝代償、減少血小板聚集等作用,已被廣泛應用于癥狀性顱內動脈狹窄的治療中[4-5]。血清同型半胱氨酸(Hcy)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)作為重要的炎癥標志物,與顱內動脈狹窄的發生和發展有關。通過觀察丁苯酞聯合支架置入對患者血清Hcy、hs-CRP的影響,可以揭示其對炎癥反應的調節作用。此外,短期預后是評估手術療效的一個重要指標,通過觀察丁苯酞聯合支架置入對癥狀性顱內動脈狹窄短期預后的影響,可以評估其在臨床應用中的優勢和效果。國內外關于丁苯酞聯合支架置入治療癥狀性顱內動脈狹窄的相關研究對患者炎癥指標、預后影響尚無確切定論。基于此,本研究欲分析丁苯酞聯合支架置入對顱內動脈狹窄的療效及對患者血清Hcy、hs-CRP、短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月至2022年1月北京京煤集團總醫院收治的87例癥狀性顱內動脈狹窄患者為研究對象,按照不同治療方法將患者分為觀察組(n=42)和對照組(n=45)。納入標準:(1)癥狀性顱內動脈狹窄患者,經影像學檢查確診[6];(2)年齡在18～80歲;(3)對丁苯酞無過敏反應,且無支架植入禁忌;(4)患者血脂水平和血糖水平正常;(5)自愿配合完成治療方案和隨訪計劃者,并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他腦部疾病(如腦出血、腫瘤等)者;(2)患有重要器官(如心臟、肝、腎、肺等)功能不全者;(3)合并結締組織病、代謝性疾病或免疫性疾病等疾病者;(4)合并肺結核、乙型肝炎或艾滋病等感染性疾病患者;(5)癌癥、癌前病變患者。兩組患者的一般資料均無統計學差異(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對所有患者進行降壓和水、電解質平衡維持等基本治療。同時指導患者規范飲食、運動,以低鹽、低脂、低糖食物攝入為主,同時戒煙并限制飲酒,指導患者進行適當的運動鍛煉以改善其代謝水平和心血管系統功能。

對照組:支架置入治療。具體步驟如下,術前檢查,在手術前進行磁共振血管成像或數字減影血管造影(digital substaction angiograhy,DSA),以確認顱內動脈狹窄的位置、程度和形態。全麻,采用微導絲、微導管插入并經血管向狹窄的部位前進,直至病變處,根據狹窄程度來釋放支架,使其緊貼動脈壁,并另一端延伸至狹窄處以保持血流暢通。在支架置入后,通過DSA檢查支架位置和血管血流情況。手術結束后,拔除導管并確保止血,患者轉移到恢復區并進行觀察一段時間。術中要遵守操作規范,避免支架脫落、血管破裂等并發癥的發生。同時,術前3 d開始,予以氯吡格雷片(賽諾菲)(1次/d,75 mg/次)、阿司匹林腸溶片(拜耳)(1次/d,100 mg/次)口服,持續用藥半年。

觀察組:采用丁苯酞聯合支架置入治療。在對照的基礎上,同時給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業有限公司)靜脈滴注治療,2次/d,100 mL/次。持續治療1周后改口服丁苯酞3個月,3次/d,0.2 g/次。

1.3 觀察指標

(1)療效。顯效:患者的神經癥狀、肢體功能均基本恢復,生活可完全自理;好轉:患者臨床癥狀、神經狀態有所改善,肌力恢復至3～5級,生活自理能力有明顯改善;無效:患者的臨床癥狀、生活自理能力及肌力均無顯著改善現象或出現惡化,同時計算總有效率=(顯效+好轉)例數/總例數×100%。(2)腦血流檢測。術后3個月,采用經顱彩色多普勒超聲檢測儀檢測患者的腦血流情況,記錄患者大腦雙側椎動脈和基底動脈的收縮峰流速。(3)外周血指標。術前、術后3個月,采集患者外周靜脈血5.0 mL,后經離心15 min處理(3 000 r/min)后得到血清,再采用生化分析儀檢測血清中Hcy、hs-CRP表達水平。(4)量表評估。于術前、術后12個月采用改良Rankin評分(modified rankin scale,mRS)[7]、神經功能缺損評分(national institute of health stroke scale,NIHSS)[8]評估患者神經功能以及預后情況。NIHSS共包含11項,分值0～42分,最終分數越高表示受測者的神經受損越嚴重。mRS可衡量腦卒中患者恢復情況,總分為0～6分,最終得分與受測者的預后情況負相關。0～2分為預后良好;3～5分則表示患者預后不良;6分表示死亡。(5)治療結束后,對所有患者仍實施12～20個月的跟蹤隨訪調查,記錄期間發生短暫性腦缺血(transient ischemia attack,TIA)、新發腦梗死的患者例數。TIA診斷標準:患者短時間內出現的局限性神經功能障礙(如偏癱、言語或語言障礙等),排除如癲癇、糖尿病、低血糖等疾病,其癥狀可能會自行消失或在經過治療后消失。新發腦梗死診斷標準[9]:患者存在語言障礙、肢體麻木力弱,急性起病、癥狀持續時間>24 h,同時通過影像學檢查排除出血性腦卒中。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組總有效率為95.24%,對照組為86.67%,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者腦血流情況比較

術前,兩組頸內動脈顱內段、大腦中動脈、椎基底動脈收縮峰流速差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月,兩組頸內動脈顱內段、大腦中動脈、椎基底動脈收縮峰流均升高,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者大腦動脈收縮峰流速對比

2.3 兩組患者血清指標比較

術前,兩組Hcy、hs-CRP差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月,兩組患者hs-CRP、Hcy均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者外周血指標濃度對比

2.4 兩組患者神經功能及腦卒中恢復評分比較

術前,兩組mRS、NIHSS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后12個月,兩組mRS、NIHSS均減小(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者mRS、NIHSS評分對比分)

2.5 兩組患者隨訪情況比較

兩組患者隨訪時間、TIA發作率均無統計學差異(P>0.05)。觀察組新發腦梗死率低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者隨訪時間及復發情況比較

3 討論

顱內動脈狹窄患者顱內動脈的管腔重度狹窄,可誘發大腦缺血病變和神經功能障礙[10-11]。根據病情的不同,可分為癥狀性顱內動脈狹窄和非癥狀性顱內動脈狹窄。其中癥狀性顱內動脈狹窄(如TIA、缺血性卒中)患者常因狹窄部位引起臨床癥狀(頭暈、面癱、肢體力弱)和神經功能障礙等癥狀,嚴重影響其生活質量[12]。顱內動脈狹窄會導致患者血管管腔變窄,影響血液流通。支架植入術即在動脈內部直接植入一個金屬支架,將動脈管腔打開,達到增加血流的目的[13-14]。本研究顯示,兩組患者的療效均高于85%,這與支架置入可改善血管通暢度有關。具體分析其原因可能是:(1)支架置入手術能夠減輕血管的狹窄程度,改善腦血液循環缺血等癥狀,恢復正常的日常生活,從而提高患者的康復信心和治療依從性,進而對其治療療效也有積極影響。(2)相較于傳統的開顱手術,支架置入手術對身體的創傷較小。需要注意的是,支架植入治療癥狀性顱內動脈狹窄雖然具有較高的成功率,但也存在一些局限性,如支架術后梗塞、支架術后再狹窄和高灌注出血等并發癥的發生率稍高。此外,支架植入的效果也可能隨著時間的推移而降低,需要聯合藥物治療以進一步提高療效。

癥狀性顱內動脈狹窄患者局部血灌注不足,谷氨酸等物質堆積會刺激天冬氨酸受體,從而增加氧自由基釋放,從而造成神經細胞損傷。丁苯酞作為腦血管擴張劑,可影響血管平滑肌,引起血管擴張,增加血管的通透性和灌注量,從而改善腦部血流。其次,丁苯酞可減少血小板聚集從而減少血栓的形成和再狹窄的發生。丁苯酞的抗氧化作用,還可抑制氧自由基的產生,保護腦血管免受氧自由基傷害,促進血管損傷的修復,提高血管彈性和穩定性。周躍等[15]研究指出,丁苯酞作為脂溶性人工合成消旋體具有很好的抗缺血功能,同時可通過增強血管中NO合成酶和前列環素活性以抑制谷氨酸的過度分泌,刺激大腦內皮層超氧化物歧化酶等線粒體活性以釋放血鈣,最終達到促進癥狀性顱內動脈狹窄患者神經功能修復。本研究顯示,觀察組患者的治療總有效率高于對照組,術后頸內動脈顱內段、大腦中動脈、椎基底動脈收縮峰流均升高,術后12個月,NIHSS、mRS均降低,這與丁苯酞的血管擴張性、抗氧化性有關。

炎癥因子過度表達可促進內膜增厚和斑塊形成,從而導致血管腔的狹窄。炎癥反應還可導致斑塊的不穩定性增加,易于破裂和溶解,從而引發急性血栓形成并進一步加重動脈狹窄。分析癥狀性顱內動脈狹窄患者炎癥因子變化,對評估其療效和預測預后有重要意義。因此,本研究對所有患者外周血炎癥指標(Hcy、hs-CRP)進行了監測。Hcy參與集體脂質過氧化、血管內皮細胞損傷等過程。同時,hs-CRP是一種血液中的炎癥標志物,其濃度可以用來評估機體的炎癥,而炎癥與動脈粥樣硬化(一種導致動脈狹窄的病理過程)之間存在密切關聯。相較于對照組,觀察組術后3月的Hcy、hs-CRP較低。這可能與聯合治療方案可抑制顱內動脈狹窄患者炎癥進展、促進其機體修復有關。需要注意的是,本研究為單一研究,存在一定的局限性,丁苯酞聯合支架置入對癥狀性顱內動脈狹窄的影響還需要更多研究驗證。

綜上,苯酞聯合支架置入可有效改善癥狀性顱內動脈狹窄臨床癥狀,控制術后機體氧化應激水平以及內皮損傷,對于患者的短期預后具有改善作用。