血管內超聲引導與單純造影引導下藥物涂層球囊治療冠狀動脈原位病變的臨床效果分析

張迎中,張金忠,王英連,王春良

(青島市膠州中心醫院心血管內科,山東 青島 266300)

在過去20年中,由于流行病學原因以及性能優越的設備的可獲得性,冠狀動脈疾病干預措施的總體復雜性逐步增加[1]。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary in-tervention,PCI)治療是冠狀動脈原位病變常用的血運重建方式[2]。藥物涂層球囊(drug-coated balloon,DCB)是實現冠脈無植入的重要手段,其原理是在球囊膨脹過程中將抗增殖藥物快速轉移到血管壁中,且不在血管壁內遺留任何金屬支撐,能減少雙聯抗血小板藥物治療的時間[3]。目前紫杉醇是球囊涂層的首選藥物,因為它與微管不可逆結合,已被證明可抑制再狹窄[4]。為了克服球囊血管成形術后彈性回縮、限流解剖和血栓形成的局限性,可使用血管造影[5]或血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)[6]引導降低支架置入的不良事件發生率。單純造影是指將造影劑引入靶血管內,使目的血管顯影,可以準確地反映血管病變的部位和程度,是診斷冠心病的金標準,是目前臨床最廣泛的冠心病診斷及PCI治療輔助呈像技術,結果可靠、準確率高。IVUS多年來已廣泛應用于冠狀動脈,有證據[7]表明,IVUS的使用可降低主要不良事件的發生率,但是也有學者[8]認為IVUS會延長手術時間,并且對于患者預后情況沒有顯著改善,因此IVUS的有效性和安全性還存在爭議。故本研究旨在探究兩種成像方式在DCB治療中對冠狀動脈原位病變的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年7月青島市膠州中心醫院收治的108例冠狀動脈原位病變患者為研究對象,按照不同治療方式分為對照組和觀察組,每組各54例。對照組行單純造影引導下DCB治療;觀察組行IVUS引導下DCB治療。納入標準:(1)經冠狀動脈造影確診為冠狀動脈原位病變[9],病變靶血管長度>20 mm;(2)年齡18～65歲;(3)均滿足介入手術指征;(4)Rutherford分級≥Ⅱ級;(5)所有患者臨床資料完整;(6)患者及親屬知情研究并簽訂介入手術告知書。排除標準:(1)有心臟外科手術史;(2)對阿司匹林、替格瑞洛、肝素、氯吡格雷、紫杉醇過敏或禁忌癥;(3)孕婦、哺乳期婦女、備孕婦女;(4)預計生存時間<1年;(5)治療后1年內失訪。本研究已獲醫院倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均進行雙聯抗血小板治療,術前口服阿司匹林腸溶片(bayer healthcare manufacturing S.r.l.)300 mg及硫酸氫氯吡格雷片(波立維)(sanofi winthrop industrie)300 mg。對照組行單純造影引導下DCB治療,采用Artis zee III ceiling血管造影機(西門子)對冠狀動脈進行診斷性血管造影,根據動脈造影結果行DCB治療。術中靜脈注射肝素鈉注射液(河北常山生化藥業股份有限公司),經橈動脈或股動脈途徑穿刺,球囊直徑/血管直徑=0.8/1的比例使用非研究未涂層球囊導管進行預擴張,將紫杉醇藥物涂層冠脈球囊導管[樂普(北京)醫療器械股份有限公司]置入病變血管,在7～8 atm壓力下貼 壁擴張1 min,逐漸緩慢減壓,選擇DCB長度在近端和遠端邊緣超過目標病變長度10 mm,每個DCB導管只使用1次。觀察組使用IVUS系統[波科國際醫療貿易(上海)有限公司]引導進行DCB治療,檢查前向冠狀動脈內注射200 μg硝酸甘油,還可用小口徑球囊預先擴張交叉通道,以輔助IVUS導管的通過,再勻速撤回導管,得到完整的IVUS影像,后續預擴張血管、放置藥物涂層球囊步驟與對照組一致。治療后兩組患者均持續口服阿司匹林100 mg/d,硫酸氫氯吡格雷片(波立維)75 mg/d,均持續治療1年同時進行定期隨訪。

1.3 治療終點

主要終點是治療1年后晚期管腔丟失。次要終點包括手術成功[最終狹窄<30 %、無限流夾層及不存在院內主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。

1.4 觀察指標

(1)手術相關指標:分別經血管造影和IVUS檢測兩組患者靶血管位置、分叉病變數、造影可見夾層數,并記錄兩組患者球囊使用情況、球囊壓力值、球囊充氣時間、DCB長度、DCB直徑;(2)病變長度與病變直徑:于治療前和治療1年后,使用IVUS測量患者病變長度與病變直徑;(3)心功能:于治療前及治療1年后,使用彩色超聲診斷系統(重慶邁德醫療器械有限公司)檢測患者每搏輸出量(stroke volume,SV)以及左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF);(4)靶血管情況:治療前、治療后即刻以及治療1年后,彩色超聲診斷系統測量患者最小管腔直徑(minimum lumen diameter,MLD)和參考管腔直徑,并計算患者直徑狹窄率(直徑狹窄率=MLD/參考管腔直徑);(5)雙抗時間:記錄患者術后雙抗藥物使用時間;(6)不良事件:記錄患者治療1年后內再次心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次血運重建、支架內血栓形成發生情況;(7)統計患者治療1年后的晚期管腔丟失,晚期管腔丟失=治療后即刻MLD-治療1年后MLD;(8)記錄患者治療1年后的再狹窄率,即直徑狹窄率≥50 %。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者靶血管位置、球囊使用情況、分叉病變數、球囊充氣時間、DCB長度、DCB直徑、造影可見夾層差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組手術時間長于對照組(P<0.05);球囊擴張壓力低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者應用DCB治療的手術相關指標比較

2.2 兩組患者治療前后病變長度與直徑比較

治療前,兩組患者病變長度與直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后,兩組患者病變長度與直徑均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者病變長度與直徑比較

2.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療前,兩組患者心功能指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療1年后,兩組患者SV、LVEF均升高(P<0.05),但組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者心功能比較

2.4 兩組患者治療前后最小管腔直徑比較

治療前,兩組患者最小管腔直徑比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者最小管腔直徑均上升,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者最小管腔直徑比較

2.5 兩組患者直徑狹窄率比較

治療前,兩組患者直徑狹窄率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者直徑狹窄率均下降,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者直徑狹窄率比較

2.6 兩組患者雙抗時間比較

治療后,觀察組與對照組的雙抗時間分別為(2.11±0.23vs.2.31±0.28)個月,組間差異有統計學意義(t=4.056,P<0.001)。

2.7 兩組患者治療前后不良事件發生率、晚期管腔丟失率及再狹窄率比較

治療后1年,觀察組不良事件發生率低于對照組(P<0.05),兩組患者晚期管腔丟失率及再狹窄率無統計學差異(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者不良事件發生率、晚期管腔丟失率以及再狹窄率比較[n(%)]

3 討論

DCB技術基于高親脂性藥物與涂層基質的相互作用,可將藥物快速均勻地輸送到血管壁中,涂有紫杉醇球囊已顯示出良好的臨床效果[10]。DCB的優點是在沒有支架的情況下血管成形術后有可能實現有利的血管重塑,理論上不存在任何支架血栓形成,并且選擇將雙聯抗血小板治療縮短至僅4周[11]。可能的局限性與介入心臟病學的早期有關,可能受到彈性反沖和限流夾層導致的急性血管閉合的限制[12]。因此,在使用DCB之前,必須進行嚴格的病變準備,以降低不良反應發生風險。在過去的20年中,各種侵入性和非侵入性成像方式已經被引入和驗證,以全面識別動脈粥樣硬化斑塊的結構和成分。冠狀動脈造影[13]、IVUS成像[14]是一種侵入性成像,與非侵入性成像方式相比,侵入性成像方式表現出更高的空間和時間分辨率,可以更好地顯示管腔狹窄和斑塊特征。研究旨在探究這兩種侵入性成像方式在DCB治療中的效果。

IVUS技術常用于冠狀動脈疾病患者的診斷、治療以及術后評估過程中[15]。結果顯示,治療后觀察組的最小管腔直徑、直徑狹窄率與對照組之間存在統計學差異,與高霏等[16]研究結果一致。單純造影顯示出多種優勢,例如以高空間分辨率定位管腔不規則性以及實時評估,可以準確和全面診斷病變部位,在實際工作中應用更加廣泛,對于冠狀動脈疾病的早期診斷和治療具有重要意義,但是單純造影是一種2D影像,只能顯示管腔的情況,因此協助DCB技術治療的準確度較低。而與單純造影不同,IVUS主要利用反射的超聲信號生成血管結構的高分辨率圖像,能提供血管壁全周長的可視化,通過準確評估斑塊的嚴重性、長度、形態和組成,提供更好的冠脈斑塊特征,能夠可靠地檢測出復雜的冠狀動脈病變、夾層、小血栓、早期動脈粥樣硬化期間陽性的動脈壁重構,甚至是血管壁內彌漫性的晚期疾病。另一方面,IVUS引導還可以協助預擴張、球囊相對于支架支柱的正確定位以及支架的正確展開,從而最大限度地減少支架擴張不足或支架貼合不完全。

結果顯示,IVUS引導具有較高的安全性。原因可能在于:首先,單純造影指導可能會阻礙球囊的準確部署和支架的大小調整,進而增加下游不良事件發生風險。而IVUS可以更好地從三維視圖評估血管的直徑,與單投影血管造影術相比,IVUS可用于評估病變和周圍解剖,以得到病變節段的精確測量數值,進一步指導選擇更合適的球囊尺寸,以避免擴張不足引起的再狹窄和血栓形成;其次,IVUS可以減少造影劑的使用,減少X射線暴露時間,對碘造影劑和輻射暴露的需求大大減少,這對腎功能不全患者和造影劑誘導的腎病的預防是有利的[17]。IVUS作為一種相對安全的替代或輔助方法來獲取三維解剖細節,能夠從管腔內的角度提供詳細信息,有助于做出更安全、更準確的決策。同時還發現,IVUS引導在縮短術后雙抗時間中也具有優勢。然而,與傳統血管造影相比,IVUS的使用也有缺點,觀察組手術時間高于對照組,可能是由于IVUS引導需要額外的血管接入點,導致手術時間增加,因此在一些冠狀動脈急癥中,單純造影具有時間上的優勢,能節省診斷時間、提高診斷效能,為患者贏得治療時機提供條件。除此之外,IVUS技術對診療設備及操作人員的技術水平要求較高,在基層醫院無法全面開展,也使其臨床普及存在局限性。而單純造影的臨床普及度更高,在醫療技術較落后的地區臨床應用更廣泛,也能在一定程度上節省患者的就診成本。

綜上,IVUS引導與單純造影引導下DCB均能改善患者心功能,但是與單純造影引導的DCB相比,IVUS引導DCB治療可改善患者最小管腔直徑和直徑狹窄率,有效縮短術后雙抗時間,減少不良心血管事件發生風險,但IVUS使用手術時間較長,可能在臨床應用中還需要進一步的改良。