正念減壓療法在抑郁障礙患者中的應用進展

丁圣楠， 唐世明， 張 林， 王 巖， 陳 奇

（杭州師范大學， 浙江 杭州， 311121）

抑郁障礙作為一種常見的精神心理疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、快感消失，根據(jù)其嚴重程度可以伴隨相應的認知和行為改變［1］。抑郁障礙具有高患病率，高致殘率及高自殺率的特征，是社會各界關注的熱點話題［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，抑郁障礙將在2030年成為全球疾病負擔的首位［3］。最新的流行病學調(diào)查顯示，我國抑郁障礙的年患病率為3.6%，終生患病率為6.8%［4］。新型冠狀病毒感染流行期間，全球重度抑郁障礙的比例急劇上升，達到27.6%［5］。因此，對抑郁障礙患者進行身心干預，緩解不良情緒，助力其回歸正常生活，重獲生命信念感，具有重要意義。正念減壓療法（MBSR）作為一種非藥物的系統(tǒng)訓練方法，在我國目前已經(jīng)被廣泛應用于心理疾病、醫(yī)療衛(wèi)生等行業(yè)［6］。本文綜述了MBSR 的相關概念以及在不同年齡階段抑郁障礙人群中的應用現(xiàn)狀，總結(jié)了現(xiàn)存問題及不足，提出未來建議及展望，以期為今后MBSR 更好的作用于抑郁障礙人群以及推廣到其他人群做參考。

1 MBSR的概述

1.1 MBSR的起源及應用

“正念”源于佛教禪修，從坐禪、冥想、參悟等發(fā)展而來［7］。它的核心要義是有目的地關注當下，對思緒不加評判，體驗此時此刻。以正念為核心所衍生出來的一系列心理干預方法包括MB?SR、正念認知療法、辨證行為療法、接納與承諾療法等。MBSR 是一種將心理治療與運動療法相結(jié)合的系統(tǒng)訓練方法［8］。主要包括四種基本的正念技能：正念覺知，身體冥想，正念瑜伽，行走冥想，可以幫助個體培養(yǎng)和增強正念，緩解壓力，提高自我調(diào)節(jié)能力，從而逐漸消除負性情緒［9］。目前，MBSR 已成為歐美國家的主流心理治療方法，在我國也逐漸應用于精神心理，軀體疾病，體育運動以及教育教學領域［10］。

1.2 MBSR的具體操作過程

標準的正念減壓課程至少需要進行為期8周，每周2.5～3 h 的面授課程。課程的實施需要遵循Jon Kabat-Zinn博士提出的基本原則［8］，可以根據(jù)實際場景及目標人群對課程內(nèi)容及時間進行適當?shù)淖儎樱?1］。共性內(nèi)容如下：①正念覺知：指導患者處于舒適體位，配合正念呼吸，有意識地摒棄各類負面情緒及雜念，深入體驗各種情緒消失時自身的內(nèi)在感受。②身體冥想：指導患者閉眼平臥，調(diào)整呼吸，摒除雜念，充分放松身體，然后引導患者將注意力自腳趾逐步向上移動直至頭頂，體驗身體各部分的感受，記住感知信息。③正念瑜伽：結(jié)合正念冥想與哈他瑜伽，放松患者骨骼肌肉系統(tǒng)，實施過程中對身體姿勢、呼吸等認真感受。④行走冥想：指導患者緩慢步行，認真感受身體與地面的接觸，將注意力集中于抬腳、前行、落腳等腳步動作上。

2 MBSR的作用機制

國內(nèi)外諸多學者對MBSR 的作用機制進行過一系列探索和研究，但是目前對于MBSR 的作用機制尚未十分明確。目前公認的有神經(jīng)機制、心理機制、及免疫機制［12］。

2.1 神經(jīng)機制

正念干預抑郁個體前額葉皮層、前扣帶皮層、杏仁核、默認模式網(wǎng)絡和額葉邊緣系統(tǒng)的內(nèi)在功能連接，從而改善個體的注意控制能力，情緒調(diào)節(jié)能力，及元覺知能力［13］。此外，正念訓練可以改變抑郁個體的交感和迷走神經(jīng)，降低去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇的水平，從而降低血壓，心率和呼吸頻率，有助于保持軀體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［14］。

2.2 心理機制

2010年Shapiro等［15］提出正念的三軸模型，主要包括意圖，注意力，態(tài)度。意圖：指正念練習時的動機；注意力：指正念練習時強調(diào)個體當下的體驗和變化；態(tài)度：指在練習中個體對自身內(nèi)外體驗采取的接納、開放和不評判的態(tài)度，三者之間密不可分。簡言之，在正念干預過程中，練習者將跳出固有慣性思維，摒棄一切思考，直接感受當下的瞬間和自己。

2.3 免疫機制

免疫機制方面，有研究［16-17］結(jié)果顯示經(jīng)過MBSR 訓練的患者，CD4+細胞、NK 細胞及白細胞水平高于對照組，而CD8＋低于對照組。提示正念訓練可緩解患者焦慮、緊張的精神狀態(tài)，改善神經(jīng)信號傳遞，調(diào)控內(nèi)分泌活動，提高NK 細胞活性，調(diào)節(jié)T細胞亞群分布，進而增強機體的免疫能力，從而使機體某些臨床癥狀得到緩解。

3 MBSR在抑郁障礙患者中的應用效果

3.1 改善睡眠質(zhì)量

抑郁障礙患者除了會存在一系列嚴重的心理問題，同時伴隨著程度不一的軀體癥狀，常見的有睡眠障礙，疲乏，軀體疼痛等，其中以睡眠障礙最為多見。失眠和常見精神障礙之間的關系是雙向的［18］。焦慮和抑郁的癥狀，如擔憂和反芻，會導致失眠。另外，失眠也會增加發(fā)生抑郁或焦慮障礙的可能性，這可能是由于睡眠不足引起的心理困擾以及激素和神經(jīng)化學紊亂［19-20］。我國學者王靜等［21］將116 例冠心病合并心理障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為MBSR 組和對照組，進行了為期八周的MBSR 干預之后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對兩組患者的睡眠質(zhì)量進行測評，結(jié)果顯示MBSR 組患者主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙評分明顯低于對照組。此結(jié)論與李櫻等［9］學者的研究結(jié)果一致。紀娉娉等［22］將82 例臨床確診抑郁障礙的患者隨機分為對照組和觀察組，其中對照組常規(guī)實施心理干預，觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合實施MBSR，治療前兩組患者PSQI評分組間差異無統(tǒng)計學意義，治療后觀察組PSQI評分顯著高于對照組組，組間差異有統(tǒng)計學意義。說明對抑郁障礙患者實施心理干預聯(lián)合MBSR 可以更好地改善抑郁障礙患者的睡眠質(zhì)量。

3.2 提升生命價值

抑郁障礙患者由于長期心境低落，思維遲緩，極其容易失去自我價值，極端情況下甚至會導致患者自殺，而MBSR 可幫助抑郁障礙患者重樹生命信念感。國內(nèi)學者蔣合萍等［23］將100 例老年抑郁障礙患者隨機分為MBSR 組和對照組，均給予文拉法辛藥物治療，MBSR 組在此基礎上進行為期8 周的MBSR。8 周訓練完成后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷對兩組患者進行測評，結(jié)果顯示MBSR 組在軀體功能、心理功能和社會功能方面明顯高于對照組，結(jié)果表明MBSR 干預可以顯著改善老年抑郁障礙患者的生活質(zhì)量。陳春曉等［24］將90 例產(chǎn)后抑郁障礙患者按照組間基本特征均衡的原則分為觀察組和對照組，觀察組給予音樂療法配合MBSR，對照組給予常規(guī)治療。干預前、后采用知覺壓力量表（CPSS）和一般自我效能量表（GSES）評估患者的知覺壓力和自我效能，結(jié)果顯示，經(jīng)過八周的干預之后，觀察組的知覺壓力明顯降低，自我效能感顯著增強。

3.3 增強心理彈性

心理彈性是個體在面對急性應激、創(chuàng)傷或慢性逆境時成功適應，維持或迅速恢復心理幸福感和生理穩(wěn)態(tài)的能力［25］。Hoge 等［26］將70 名泛化性焦慮障礙患者隨機分為MBSR 組和注意力控制對照組。干預前后進行特里爾社會應激測試（TSST），計算促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和促炎癥細胞因子的曲線下面積（AUC）。與對照組相比，MBSR 組的ACTH 和促炎癥細胞因子的AUC顯著降低。表明MBSR 可能對壓力性心理挑戰(zhàn)有一定的恢復力，闡明了冥想訓練對有焦慮障礙的高危人群心理彈性的潛在益處。內(nèi)感能力指的是內(nèi)感受準確性和敏感性。Karanassios 等［27］將60 名抑郁障礙患者分為兩組：認知行為療法（CBT）組和CBT＋MBSR 組；進行為期4 周的追蹤調(diào)查。與健康對照組相比，抑郁障礙患者表現(xiàn)出更高的抑郁水平，更低的正念和內(nèi)感能力。抑郁樣本在CBT 干預后表現(xiàn)出抑郁障礙狀顯著下降以及正念和內(nèi)感能力的增強。CBT + MBSR 干預下的抑郁障礙患者與僅接受CBT 的抑郁障礙患者相比，抑郁水平、正念水平和內(nèi)感能力在時間進程上沒有差異。未來的研究可探討MBSR 作為獨立療法的效果。

3.4 降低負性情緒

內(nèi)化癥狀是指以抑郁和焦慮障礙為特征的負性情緒，在兩個從屬責任中共享［28］。De Abreu Costa 等［29］在一篇meta 分析中假設并驗證了正念干預在降低內(nèi)化問題和苦惱問題上的干預效果優(yōu)于空白對照干預組以及認知行為療法（CBT）組。李紅娟等［30］人將86 例中重度抑郁障礙患者分為觀察組和對照組；兩組均使用抗抑郁藥物治療，其中對照組采取常規(guī)心理護理，觀察組加用正念冥想訓練干預。干預前后采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、認知偏差問卷（CBQ）等評估患者的負性情緒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的負性情緒都有所降低，但是觀察組較對照組降低幅度更大。說明正念訓練有助于降低中重度抑郁障礙患者的負面情緒，糾正患者認知偏差。袁雪嬌等［31］為研究正念減壓訓練對抑郁障礙患者病恥感的影響，將160 例抑郁障礙患者隨機分為對照組與觀察組。其中對照組進行常規(guī)心理干預，觀察組在此基礎上進行為期4周8次的團體正念訓練。干預前后采用貶低-歧視感知量表，HAMD 等進行測評。結(jié)果顯示：干預后觀察組的貶低-歧視感知以及抑郁得分明顯低于對照組。說明正念減壓訓練可降低抑郁障礙患者的病恥感，調(diào)整患者負性情緒。綜上所述，MBSR可有效降低抑郁障礙患者的負性情緒，提升患者自信心，保持患者良好狀態(tài)適應社會。

3.5 對認知功能的影響

抑郁障礙另一核心表現(xiàn)為認知功能損害，如執(zhí)行、注意、記憶和言語流暢性等方面受損［32］。正念的意義建構理論認為正念的去中心化機制可以降低自動化的認知反應，增強積極情緒，進而擴展注意的范圍，增強認知的靈活性，這種認知能力的改變允許個體對壓力源進行認知重評，從而形成螺旋上升的良性心理循環(huán)，產(chǎn)生積極情緒，促進生命的價值建構［13］。多項研究［33-35］發(fā)現(xiàn)，MBSR 組相較于對照組，抑郁障礙患者自我認知功能有明顯改善，認知偏差得到有效糾正。國外學者KRAINES 等［36］發(fā)表的一篇關于MBSR 和正念認知療法（MBCT）對抑郁障礙患者認知功能改變的系統(tǒng)綜述中，共納入10 篇文章，這些試驗研究了MBSR和MBCT在至少具有輕度抑郁障礙狀的個體中的認知結(jié)局。結(jié)果顯示：有3 項研究未顯示認知結(jié)果沒有任何改善，7 項研究顯示認知結(jié)果至少有1 項改善。其中有三項研究［37-39］發(fā)現(xiàn)記憶方面的改善，兩項研究［40-41］發(fā)現(xiàn)抑郁有所改善，一項研究［42］通過擴大樣本人群，發(fā)現(xiàn)了工作記憶方面的改善，一項研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，MBCT組在抑郁抑制和中性詞方面表現(xiàn)出更強的技能。因此，目前尚不清楚認知功能的改善是由于MBCT或MBSR的治療效果，還是由于其他因素，例如時間的流逝，實踐效果或抑郁障礙狀的減輕。因此，后續(xù)還需要進一步的探討和研究。

4 MBSR應用效果的影響因素

共同因素視角理論［43］認為心理治療結(jié)果中的大部分差異不是特定技術的結(jié)果，而是存在于任何"善意"治療方法中的情境因素，如積極的關系紐帶、任務和目標的一致、希望/改善的期望、群體動力和有利于治愈的安全環(huán)境。Canby 等［44］將104 名患有輕度重度抑郁癥的患者隨機分配到聚焦注意（FA）、開放監(jiān)測（OM）及標準MBCT 組。MBCT 模塊遵循已出版的逐屆會議手冊的規(guī)范，有標準講義。MBCT 包括FA 和OM 兩個方面。FA 和OM 課程是MBCT 的單一成分變體，強調(diào)特定類型的冥想。將特定的治療因素（正式的課外冥想時間和非正式的正念練習頻率）以及社會共同因素（教師和小組評分）輸入多水平增長曲線模型，以預測從基線到3 個月隨訪的六個時間點抑郁，焦慮，壓力和正念的變化。研究結(jié)果表明，教師評分預測了抑郁和壓力的變化，小組評分預測了壓力和自我報告的正念的變化，正式冥想預測了焦慮和壓力的變化，而非正式的正念練習沒有預測患者癥狀的改善。說明社會共同因素——其他冥想者群體和指導者對結(jié)果的影響大于冥想特定因素。另Parsons 等［11］發(fā)現(xiàn)，75%的MBSR 和MBCT 研究顯示練習量與結(jié)果之間沒有顯著關系。所以對正念冥想的進一步研究應考慮社會背景和其他常見治療因素的影響。

5 小結(jié)

MBSR 作為一種科學嚴謹?shù)膱F體心理治療方法，可以有效降低抑郁障礙患者的負性情緒，改善睡眠質(zhì)量，調(diào)整心理彈性，提高生命意義感，促進抑郁障礙患者的心理健康。在國外，MBSR 應用于抑郁障礙患者的研究已經(jīng)非常成熟，而國內(nèi)起步相對較晚，相關領域的高質(zhì)量文獻并不多。

目前，MBSR 較多和其他療法結(jié)合共同應用于某一類抑郁人群，并不局限于單一的抑郁障礙人群，而是不斷的擴展受眾群體，包括產(chǎn)后抑郁，術后抑郁，更年期抑郁，青少年和大學生群體抑郁等。現(xiàn)存的問題主要有：①我國進行正念減壓訓練的人員資質(zhì)參差不齊，尚未存在統(tǒng)一的人員培訓體系以及正念訓練操作標準。②參與正念干預的患者依從性不高，無法保證正念干預的時長，后續(xù)的定期隨訪以及延續(xù)護理并沒有實質(zhì)性的進展。③很多存在心理疾患的患者不愿正視自己的問題，沒有尋求專業(yè)人員的幫助，因此尚未有條件開展大樣本量的調(diào)查。④目前尚未有過關于正念訓練的縱向研究，無法確定正念訓練的即時有益效果是否長期存在。⑤對于新興的互聯(lián)網(wǎng)＋結(jié)合正念訓練國內(nèi)相關研究較少，未來可以在這一方面進行探索，從而減輕傳統(tǒng)心理咨詢的負擔。

針對上述存在的問題，后續(xù)研究一方面可以著手構建規(guī)范的正念減壓操作培訓體系，培養(yǎng)專業(yè)的正念減壓治療師；另一方面，可以深入探討研究具體的正念減壓練習相關因素之外的社會共同因素對正念干預結(jié)果的預測和影響，探索互聯(lián)網(wǎng)＋正念訓練的新模式，使得MBSR 能夠與臨床現(xiàn)有治療方案規(guī)范系統(tǒng)地結(jié)合，促進我國臨床護理事業(yè)的發(fā)展。