移動醫療在孕產婦體質量管理中的應用現狀

張佳宇， 陶月仙， 周 琪， 張 娜

（杭州師范大學， 浙江 杭州， 311121）

在廣泛的全球肥胖危機中，育齡女性是肥胖發展的最高風險人群，妊娠期體質量過度增加會對孕婦的健康構成威脅［1］，肥胖女性可能患上代謝綜合征，包括糖尿病、高血壓和血脂異常，并增加心臟病和腦血管意外等疾病的高風險［2］。因此，孕婦的體質量管理是妊娠期重要的環節。移動醫療（mHealth）指一種由移動設備支持的健康實踐，可以從簡單使用網站到更復雜的功能，如應用程序［3］。mHealth 技術作為治療許多慢性病的輔助手段正變得越來越普遍［4］。世界衛生組織（WHO）倡導通過在衛生保健干預措施中使用這些新興技術來改善婦幼健康。本研究就移動醫療在孕產婦體質量管理中的應用研究進展進行綜述，以期為國內開發移動醫療工具并為促進孕產婦體質量管理提供參考。

1 背景

根據2009年的美國醫學研究會（IOM）發布的最新孕婦體質量增量指南［5］，將超過指南建議的妊娠期體質量增加（GWG）定義為妊娠期體質量過度增加（EGWG），這與多種短期和長期不良結果相關［6］。母親肥胖率經常與懷孕后的體質量保持有關，也被稱為產后體質量滯留（PPWR）［7］。研究［8］表明，妊娠期體質量過度增加是產后體質量滯留的最強風險因素［6］。哺乳期體質量滯留率高達41.5%，產后高體質量滯留主要受孕期增重和孕前體質指數（BMI）影響。隨著我國經濟水平的提高和物質生活的迅速發展，人們生活條件得到了較大改善，孕婦孕期增重過多的現象頻發，這對降低妊娠期并發癥、預防不良妊娠結局和產后體質量恢復十分不利［9］。

物聯網作為新一代信息技術，通過信息傳感設備，將現實物體與網絡相連接，可實現智能化定位、監管等功能，應用物聯網技術將可移動醫療設備以個體為單位連接入網，實現移動醫療設備的精細化管理［10］。mHealth 將基于移動的設備，如移動電話、患者監測設備、個人數字助理（PDA）和其他無線設備應用于醫療和公共衛生的實踐［11］。

目前已有研究［12-13］證明，懷孕期間的生活方式干預可以有效防止EGWG和PPWR，結合孕產期女性自身也具有使用移動健康工具降低體質量的主觀意愿，因此移動醫療作為兼具便捷性和低成本的新手段，對促進孕產婦的飲食、運動、行為改變將至關重要。盡管現有的健康應用程序多樣，但缺乏經過驗證的應用程序來支持懷孕期間和懷孕期間的健康生活方式［14］，并且有關移動健康工具在處理孕婦體質量滯留方面的優缺點尚有待考證。

2 移動醫療在孕產婦體質量管理中的應用現狀

2.1 飲食

孕產期的飲食是孕產婦面臨的一種考驗，需要滿足營養需求并管理體質量。孕產婦需要儲備科學的營養知識和設立可行的目標，mHealth 工具對孕產婦的飲食管理的功能主要體現在記錄、監督和自動生成個性化建議［15］。

2.1.1 飲食管理能預防體質量過度增長：傳統飲食教育形式以面對面溝通為主的，mHealth 則通過智能手機APP 或網頁等途徑對妊娠期婦女進行飲食方面的健康教育，可以幫助孕產婦制定體質量目標和飲食種類，該干預方式收到了孕產婦的好評［16］。國內學者張琪等［17］、景聯紅等［18］的研究是利用微信平臺給予孕婦個性化、系統化的干預，包括營養調查、健康宣教，結果發現基于微信平臺進行健康宣教有助于合理控制孕婦體質量增長，改善妊娠結局，促進產后體質量恢復。此外，比起寬泛的飲食教育，針對性的飲食教育對孕產期體質量管理更有效。Kennelly 等［4］、Huang等［13］、Willcox 等［19］等研究者應用手機app 提醒孕婦制定膳食計劃和食譜，鼓勵孕婦設定目標、自我監督，研究結果表明從妊娠早期開始，利用mHealth 進行飲食干預來控制體質量是可行的。基于mHealth 工具為孕產婦體質量管理提供支持，無需耗費大量人力資源，并且更匹配目前護理信息化的特點，護理人員的主要任務是在孕婦體質量管理中應用專業知識發揮應有的作用。Sim?mons等［15］研究者根據算法，針對孕產婦的飲食控制設計了一種mHealth 工具，他們采用基于網絡的自動24 h 自我管理飲食評估工具來捕捉飲食，該工具可將用戶24 h 內的飲食自動編碼，幫助用戶自我管理飲食。Chen等［1］研究者設計了一款護士主導的mHealth 工具，針對的人群是超重或肥胖的孕婦，發現mHealth 干預可能會提升高BMI的孕婦在孕期控制飲食的自我效能，如對食物的渴望，并且將這種自我效能轉化為行動。研究結果表明她們在孕期管理體質量的自我效能感越好，就越有可能實現長期體質量管理目標。孕期的飲食管理越早，不僅能控制孕期增重，也利于在孕期形成良好的飲食習慣并惠及產后甚至終身。

2.1.2 飲食管理能減少PPWR：受生產的影響，產后是產婦減肥意愿最強烈的階段。在飲食卡路里跟蹤方面，Waring 等［20］、Nicklas 等［21］研究者采用MyFitness Pal app 來跟蹤記錄，Kawasaki等［2］使用物聯網設備測量產婦體質量、人體成分、活動及睡眠，結合app 記錄用餐情況并自動生成建議，有利于為用戶提供個性化建議，促進產婦行為改變，進而幫助其產后的可持續體質量管理，進而減少產后體質量滯留。Ramos 等［22］團隊使用mHealth 工具進行干預時采取的是非結構化程序，即用戶沒有被分配特定的飲食、鍛煉計劃，，用戶收到教育信息后自行決定實施哪些健康行為，與結構化程序的干預措施相比更靈活，更注重用戶行為改變的主動性，但其有效性和用戶參與度值得在未來的研究中進一步探討。Uytsel 等［23］的研究采用的是面對面輔導聯合app 的方法，研究發現減少能量攝入、加強飲食克制的參與者的體質量、脂肪百分比和腰圍顯著下降，因此，生活方式的改善可能是體質量變化的基礎。研究中的四次輔導課程與現有的產后護理路徑和嬰兒隨訪相吻合，且國內產婦居家期間，社區護理人員會上門訪視，因此，可以在訪視的時候加入產后體質量管理的健康宣教等內容。

2.2 運動

懷孕期間的鍛煉可以改善妊娠結果。美國婦產科學院建議在懷孕和產后每周進行150 min 的適度體育活動以控制孕期體質量增長［24］。研究［25］表明，妊娠期適度的體力活動使孕婦體質量過度增加的發生概率降低32%。步行是適宜孕產婦開展的一種功能性強、成本低的活動。適度的孕期體力活動可作為控制孕期體質量的一種可行且經濟有效的方法供孕婦加以選擇并推廣［26］。Lim等［27］研究者設計app 時根據用戶的個性化體質量目標，設置不同活動水平，允許跟蹤用戶的步數或者手動輸入活動項目再轉換成步數。與主觀錄入活動項目不同，通過物聯網設備監測身體活動數據將更加客觀，如Souza 等［3］使用Fitbit 追蹤器自動記錄用戶的活動，使用物聯網設備進行運動數據測量更客觀，但使用物聯網進行體質量控制效果不一。Chen等［1］采用的方案為可穿戴活動跟蹤器結合app，app 每周發送體質量相關信息和體育活動步驟，結果顯示雖然并不能防止超重和肥胖孕婦的總GWG 過高，但是與對照組相比，它可以顯著降低妊娠中期的每周GWG，使總GWG 降低5.44 kg。干預方式通常由運動教練提供，運動教練應該接受培訓并獲得資質，孕產婦應該設定小的、可實現的運動目標，并進行自我監控，如寫體育活動日志。mHealth 工具能幫助孕產婦建立良好的體育鍛煉目標，雖然這些工具可能不能直接達到減少孕期GWG 的作用，但是它能幫助孕婦養成良好的生活習慣，提高堅持鍛煉信心。

3 mHealth在孕產婦體質量管理中的優勢

3.1 用戶接受度高

美國、加拿大、英國和中國等國家，年齡18～32 歲的孕婦中，超過90%的人群經常使用手機，這表明使用手機等工具來傳遞健康信息是可行的。此外，北美96%的孕婦表示有興趣通過手機接受產前護理指導［28］，加強產前護理已被確定為預防肥胖和未來慢性病的最重要策略之一。當前的產前和產后護理環境中，由于醫療保健資源緊缺，醫療人員提供的體質量管理干預措施并不能滿足孕產婦的需求。因此，迫切需要有效的、現實的解決方案來滿足孕產婦體質量管理的個性化信息和指導的需求，而在孕產婦有意愿使用mHealth 工具的情況和移動醫療發展迅速的條件下，推廣mHealth是有實現可能的。

3.2 成本低、獲取簡單

研究［22］顯示，醫療人員與產后女性保持聯系存在一定困難，對產婦進行體質量管理存在干預措施成本高、時間成本大和交通限制等問題。產婦在產后恢復、育兒和體質量管理之間難以取得平衡。線上干預的優點在于可以克服產后婦女面對育兒、繁忙日常的障礙，它提供了一個將干預嵌入孕產婦日常生活的機會。線上干預一定程度上克服了地區的限制，便于孕產婦獲得更專業醫療人員的指導，享受更好的醫療資源。

mHealth工具進行主動、被動地收集數據時，不對用戶產生任何負面影響［11］。mHealth工具可以讓孕產婦方便地自我監測食物攝入和運動，可以通過低成本、易于訪問的方法為用戶提供可靠的信息來源［19］。mHealth可以半自動化或全自動化，促進資源有效利用，通過視頻或語音通信方法來減少識字率較低的人的訪問障礙，適應更廣泛的人群［28］。

3.3 干預方法多元化

單一飲食控制或者運動帶來的收益有限，mHealth 工具管理孕產婦體質量的干預方法呈現多元化，內容上包括飲食、運動、行為改變等，形式上包括電話、郵件、網頁、app、可穿戴設備等。研究［29］顯示，mHealth 工具聯合使用對于控制孕婦體質量更有效。基于電子郵件、電話或互聯網提供的干預措施對新媽媽來說負擔較小，比傳統的面對面方法更實用，并且相對于單一的干預方式，組合干預更有效。另外一項研究［30］也顯示一對一的電話是干預中最有價值的部分，能增強母親的責任感并優先考慮自己的健康。

4 mHealth在孕產婦體質量管理中的局限性

4.1 通用性較差

目前，mHealth 工具研究多是小型的試點研究，對孕產期體質量管理的結果存在爭議，并且干預多為組合型的，尚缺乏更全面的數據［31］。mHealth 中的飲食目標設定工具的使用與體質量結果之間的關聯受BMI影響，對正常BMI的孕婦來說是一種潛在的有效體質量管理工具，但它可能不適用于BMI 較高的女性［32］，因此mHealth 體質量管理工具并不適用于所有類型的孕產婦。mHealth 僅是作為一種用于孕產期體質量管理輔助工具，為了有效改變女性飲食運動習慣，需要配合進行更個性化的面對面交流。

妊娠期的體質量管理是十分必要的，臨床關注的不僅是BMI異常的孕產婦，即使是BMI表現正常的女性，其在妊娠期間也可能出現變化［33］。未來，mHealth 的相關研究也應側重干預措施對健康行為的長期影響，并針對更大、更多樣化的孕產婦群體，以提高可推廣性［3］。

孕產期體質量管理的最佳時間尚未明確，但有研究［13］顯示，孕早期運用mHealth 進行干預，有利于改變下一代的肥胖軌跡。mhealth 工具的使用時間應該是靈活的，干預措施也應該是可實施性強的、可堅持的、豐富多樣的，能讓孕產婦有選擇空間，并且干預措施要盡可能的量化、細節化，以提高孕產婦的依從性，干預的結構應該靈活以幫助用戶實現持久的生活方式改變。

4.2 mHealth工具質量參差不一

當前市場上的應用程序與孕產婦的期望之間存在差距，主要反映在應用程序解決常見問題的能力以及對懷孕期間飲食和體育活動的指導上［34］。體質量管理中，孕產婦的參與度至關重要［19］，大多數基于app 的干預效果的研究都缺乏對參與者mHhealth 工具使用情況的全面評估或考慮［3，35］。以往的研究著重于mHealth 工具功能的評估，對mHealth 工具的質量和行為變化潛力評估［35］的深度不足。目前的網頁、app 等工具主要功能是孕期、產后體質量跟蹤，主要是基于體質量和身高給予建議，缺少其他生理性標準如血糖、腰圍等數據參考。

在提供指導信息方面，一方面mHealth 工具所提供的信息質量參差不齊，不能密切地與循證信息相結合或與醫療保健機構合作。另一方面，應用程序在體育鍛煉和飲食的功能中數據收集部分依賴于用戶自我報告，用戶自我報告和實際數據可能存在偏差，而采用物聯網聯合mHealth 工具去收集用戶數據會更加客觀。多種mhealth 工具都倡導個性化定制飲食或運動方案，但具體定制的方法并沒有清楚地展現，這也是未來的研究需要改進的問題。

mHealth 的最終目標是讓孕產婦為體質量管理做出行為改變，其提供定制及個性化功能的能力、基線信息收集的能力、使用戶加強自我監控的能力、給出科學指導的能力［35］均極為重要。目前，mHealth 干預工具迫切需要根據懷孕期間的醫療保健、政策和消費者需求進行改進。因為孕產婦獲得有關GWG、飲食和體育活動的循證信息是她們實現健康GWG 的關鍵［12］，所以要提高mHealth工具所提供的內容的質量并進行監管。

研究人員在設計mhealth工具時，可采用參與式設計方法［36］，根據產后父母的需求設計，未來的mHealth 干預應長期跟蹤產后婦女，要考慮到母乳喂養情況和睡眠質量、身體成分的監測，制定更有針對性的干預措施。人工智能（AI）和大數據分析已被應用于移動健康，以提供有效的醫療保健系統［11］，未來可以植入人工智能算法來為孕產婦建立人性化的體質量管理建議，同時建立保證隱私和安全的移動健康系統。

4.3 缺乏理論結構

部分研究［1，3-4，7］中使用如社會認知理論、自我調節理論、行為改變理論等結合循證知識來指導孕產婦管理體質量，但相關理論指導干預的操作過程缺乏細節。理論結構的缺乏可導致移動醫療工具如app、網頁上為孕產婦提供的信息和建議缺乏科學性。后續，mhealth 工具可以利用社會認知理論［37］去設計管理孕產婦體質量的應用，為干預設計提供理論基礎，細化指導過程，包括自我監測、反饋和目標設定等。

5 小結

干預措施的成本效益將是未來公共衛生事業的一個重要考慮指標［7］。mHealth干預作為一種低成本、易于獲得的方式，有可能在孕產婦中促進健康的體質量管理［38-39］。目前用于孕產婦體質量管理的mHealth工具尚未統一，其所提供的信息缺乏循證指導，未來小程序或者APP需要基于理論等去設計框架，并基于循證去填充軟中的知識內容，以此來提高移動醫療工具管理孕產婦體質量的科學性。