我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店改革政策的量化分析 Δ

許洪皓，劉若穎，那 昕，謝榮柏，褚淑貞 （中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198）

零售藥店作為最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)單元，具有分布廣泛、便利性強(qiáng)等特點(diǎn)，在很大程度上補(bǔ)充了醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容?；踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)零售藥店”）更是在促進(jìn)國家醫(yī)保談判藥品落地、實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶門診共濟(jì)等醫(yī)療保障體系改革實(shí)踐中發(fā)揮著重要作用。2023年2月，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，這標(biāo)志著門診共濟(jì)背景下定點(diǎn)零售藥店的門診統(tǒng)籌管理進(jìn)入改革實(shí)踐階段，定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策亟待梳理以明晰政策未來發(fā)展的方向。

目前學(xué)術(shù)界對定點(diǎn)零售藥店的研究主要集中在零售藥店的選址與配置公平性規(guī)劃[1―3]、藥事服務(wù)能力與管理體系分析[4―7]，以及定點(diǎn)零售藥店相關(guān)管理模式的對比分析[8―9]，缺乏對定點(diǎn)零售藥店政策變革的整體性分析，無法深入剖析政策演化邏輯，清晰把握政策發(fā)展脈絡(luò)。為此，本文擬從政策主體、政策工具與政策過程3個(gè)維度，構(gòu)建我國定點(diǎn)零售藥店的政策文本量化分析框架，從整體上分析我國定點(diǎn)零售藥店政策演化邏輯，總結(jié)零售藥店相關(guān)政策的發(fā)展特點(diǎn)，以期為門診共濟(jì)背景下定點(diǎn)零售藥店政策的完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“零售藥店”“定點(diǎn)零售藥店”“醫(yī)保定點(diǎn)藥店”“定點(diǎn)藥店”為關(guān)鍵詞，通過檢索國務(wù)院、國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委員會、國家藥品監(jiān)督管理局等政府機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站，并結(jié)合北大法寶數(shù)據(jù)庫，收集我國定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)政策文本。1998 年12 月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立。由于“醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店”的概念是伴隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度誕生而出現(xiàn)的，故本研究將政策文本的納入時(shí)間定為1998年12月－2023年6月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）國家層面出臺的政策文件，即國務(wù)院、各部委及直屬機(jī)構(gòu)發(fā)布的政策文件；（2）政策內(nèi)容與定點(diǎn)零售藥店關(guān)系緊密；（3）政策類型包括法律法規(guī)、通知、規(guī)劃、意見、規(guī)范、辦法等，能夠直接體現(xiàn)政府目的及政策內(nèi)涵。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）文件僅出現(xiàn)關(guān)鍵詞卻無實(shí)質(zhì)性相關(guān)內(nèi)容；（2）征求意見稿、關(guān)于政協(xié)委員會答復(fù)的函等文件；（3）政策工具過于單一的指南類文件、目錄類文件。

1.3 研究方法

本研究采用內(nèi)容分析法，從政策主體、政策工具與政策過程三維視角構(gòu)建政策內(nèi)容分析框架，運(yùn)用NVivo 11.0 軟件對納入統(tǒng)計(jì)的105 份政策文本進(jìn)行編碼分類，并對分類結(jié)果進(jìn)行理論分析。

一般情況下，政策在制定與執(zhí)行的過程中需要多維度共同發(fā)力以達(dá)到協(xié)同治理的目的[10]。通過分析不同政策主體之間的發(fā)文情況，能夠較好地掌握政府部門之間的協(xié)同合作關(guān)系以及政策主體對政策的影響情況。政策工具是政策主體實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的方法，可用于分析政策的屬性分類。同時(shí)，為了更好地考察政策主體與政策工具在不同政策階段的使用情況與特點(diǎn)，本研究還設(shè)置了政策過程視角，通過構(gòu)建政策過程階段論分析框架，分析定點(diǎn)零售藥店政策改革的演化情況。我國定點(diǎn)零售藥店政策改革量化分析三維框架圖見圖1。

圖1 定點(diǎn)零售藥店政策量化分析三維框架圖

1.3.1 政策主體合作網(wǎng)絡(luò)分析

政策主體是指直接或間接參與政策過程的組織、團(tuán)體或個(gè)人，是政策系統(tǒng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的核心要素[11]。本研究運(yùn)用社會網(wǎng)絡(luò)分析法，通過構(gòu)建政策主體之間的合作矩陣，使用Ucinet 6.0 軟件對“定點(diǎn)零售藥店”相關(guān)政策主體所構(gòu)成的合作網(wǎng)絡(luò)從網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征與節(jié)點(diǎn)特征兩方面進(jìn)行分析。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征指標(biāo)包括網(wǎng)絡(luò)密度、平均路徑長度、平均聚類系數(shù)。其中，網(wǎng)絡(luò)密度可反映政策合作網(wǎng)絡(luò)中各政策主體的合作與信息溝通程度，平均路徑長度可反映各政策主體信息交流的有效性，平均聚類系數(shù)則可反映各政策主體合作關(guān)系的緊密性。

1.3.2 政策工具分類

政策工具是政策主體實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的手段，有學(xué)者將政策工具分為供給型、需求型以及環(huán)境型3 類[12]。該分類方法廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的政策研究，能夠較為客觀地分析醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的政策供給與需求情況。本研究按照該方法對我國定點(diǎn)零售藥店政策進(jìn)行梳理分析。

供給型工具表現(xiàn)為對定點(diǎn)零售藥店具有直接推動(dòng)作用的政策，例如政府通過加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)、信息化建設(shè)、“雙通道”管理、“門診統(tǒng)籌”管理，以及加強(qiáng)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品供應(yīng)等方式從供給層面促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)展。

需求型工具表現(xiàn)為作用于定點(diǎn)零售藥店需求端的政策工具，對其發(fā)展起到拉動(dòng)作用，包括：政府通過試點(diǎn)示范項(xiàng)目等促進(jìn)定點(diǎn)零售藥店發(fā)展，減少外部因素對其的影響；政府通過加快處方流轉(zhuǎn)速度、簡化處方流轉(zhuǎn)難度等措施，增加院外藥品使用量，拉動(dòng)定點(diǎn)零售藥店的發(fā)展；政府從醫(yī)保支付的角度解決定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保報(bào)銷問題，拉動(dòng)患者在定點(diǎn)零售藥店消費(fèi)的需求。

環(huán)境型工具表現(xiàn)為有利于政策執(zhí)行的社會環(huán)境，對定點(diǎn)零售藥店發(fā)展產(chǎn)生間接的影響，具體包括：通過監(jiān)督、監(jiān)管等措施創(chuàng)造良好的經(jīng)營環(huán)境，規(guī)范和保護(hù)定點(diǎn)零售藥店發(fā)展；通過建立具體的體制機(jī)制、制定發(fā)展規(guī)劃等，激發(fā)定點(diǎn)零售藥店發(fā)展活力；通過加強(qiáng)政策宣傳推廣、社會輿論引導(dǎo)，營造定點(diǎn)零售藥店發(fā)展環(huán)境等。

1.3.3 政策過程分析

梳理我國定點(diǎn)零售藥店改革政策的實(shí)施和演變過程，能夠?qū)⒄咧黧w與政策工具在時(shí)間維度上進(jìn)行整合，體現(xiàn)政策發(fā)展的演變特征。1998 年12 月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》發(fā)布，正式確立了我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，定點(diǎn)零售藥店管理制度也隨之落地；2009年3月，《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2011 年）的通知》發(fā)布，強(qiáng)調(diào)要初步建立基本藥物供應(yīng)保障體系，并對定點(diǎn)零售藥店的發(fā)展提出了新要求；在取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店資格審查后，2016 年12月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》明確鼓勵(lì)滿足條件的零售藥店通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議等辦法納入醫(yī)保定點(diǎn)管理，標(biāo)志著我國定點(diǎn)零售藥店布局全面鋪開，政策特點(diǎn)也產(chǎn)生了明顯變化。

對于政策發(fā)展階段的劃分問題，本課題組結(jié)合政策發(fā)布的歷史階段以及政策文本內(nèi)容，擬定了訪談提綱，對醫(yī)藥政策領(lǐng)域?qū)＜?、醫(yī)藥流通企業(yè)負(fù)責(zé)人等進(jìn)行訪談，對定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策的發(fā)展階段進(jìn)行了探討。

2 結(jié)果與分析

2.1 文本收集結(jié)果

按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入105 份定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策文件，部分政策文本的信息詳見表1。

表1 定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策文本舉例

2.2 政策主體分析結(jié)果

政策主體作為政策的制定者，其地位層級在很大程度上代表著政策的效力，政策主體間的合作關(guān)系也能夠說明政策內(nèi)容與期望的執(zhí)行方向。從數(shù)量層面上看，105份政策文件中僅有1份政策來自全國人民代表大會及其常務(wù)委員會，12 份來自國務(wù)院或最高人民檢察院，19份來自中共中央辦公廳或國務(wù)院辦公廳，共占政策文件總數(shù)的30.48%。政策主體單獨(dú)發(fā)文的數(shù)量為71 份（占67.62%），聯(lián)合發(fā)文的數(shù)量為34 份（占32.38%），其中，3 個(gè)及以上部委聯(lián)合發(fā)文的數(shù)量為25 份（占23.81%），2 個(gè)部委聯(lián)合發(fā)文的數(shù)量為9 份（占8.57%）?？梢?，105份政策文件中，有超過30%的政策文件來自全國人大、國務(wù)院、中共中央辦公廳等單位，能夠較為直接地體現(xiàn)國家意志，但各政策主體單獨(dú)發(fā)文的情況較多，反映出政策主體間的合作程度仍有待提升。

為了能夠?qū)Χc(diǎn)零售藥店政策主體的合作網(wǎng)絡(luò)有更加直觀的了解，本研究對其合作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了可視化分析，并對主體間的合作網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行主成分分析，使用k-均值聚類分析對結(jié)果進(jìn)行分類。主成分分析能夠在最大程度保留原始變量信息的同時(shí)，對變量進(jìn)行降維處理，提煉有效信息[13]。k-均值聚類分析能夠根據(jù)數(shù)據(jù)個(gè)體的某個(gè)特征劃分形成不同子集，再將特征相似的子集進(jìn)行聚類[14]。分析結(jié)果見圖2。

圖2 定點(diǎn)零售藥店政策主體合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

由圖2可見，在政策主體的合作網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)特征上，納入統(tǒng)計(jì)的105 份政策文件中共有26 個(gè)政策主體存在合作關(guān)系，在政策主體合作網(wǎng)絡(luò)中構(gòu)成了119 條合作邊。通過計(jì)算得到該合作網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)密度為0.366，表明在該合作網(wǎng)絡(luò)中有36.6%的政策主體形成了網(wǎng)絡(luò)連接，構(gòu)成了總體結(jié)構(gòu)關(guān)系[15]。網(wǎng)絡(luò)的平均路徑長度為1.655，平均聚類系數(shù)為0.803，說明該網(wǎng)絡(luò)中的信息傳遞較為順暢[16]。該網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)絡(luò)密度較低但平均聚類系數(shù)較高，說明存在局部的政策主體聚集，局域內(nèi)的政策主體交流較為順暢，但整體合作程度有限[17]。

定點(diǎn)零售藥店政策主體間以財(cái)政部、國家藥品監(jiān)督管理局和國家醫(yī)療保障局為“頭部”，并向外延伸，構(gòu)成“頭-身-尾”三段式鏈狀結(jié)構(gòu)的合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系?？梢姡诙c(diǎn)零售藥店改革的過程中，“頭部”的3個(gè)機(jī)構(gòu)作為牽頭單位發(fā)揮了重要的“頭雁作用”，從費(fèi)用與監(jiān)管兩個(gè)維度推動(dòng)了相關(guān)政策的制定。國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會等單位作為合作網(wǎng)絡(luò)的“身軀”，在政策推進(jìn)過程中起到了參謀、執(zhí)行的作用，推動(dòng)了政策合作的開展。而身處合作網(wǎng)絡(luò)“尾部”的各部委，則在政策主體合作網(wǎng)絡(luò)中扮演著政策完善的角色，構(gòu)成了政策主體合作網(wǎng)絡(luò)的閉環(huán)。雖然在定點(diǎn)零售藥店政策主體合作網(wǎng)絡(luò)中，“頭-身-尾”的鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)能夠在一定程度上促進(jìn)主體間的合作交流，提高合作網(wǎng)絡(luò)密度，但是，該合作網(wǎng)絡(luò)依舊存在局部聚集的現(xiàn)象，如工信部、公安部等5 個(gè)部門，勞動(dòng)和社會保障部、衛(wèi)生部等4個(gè)部門在合作網(wǎng)絡(luò)中呈現(xiàn)較為聚集的“星形”和“梯形”結(jié)構(gòu)。其原因可能是：在不同的歷史階段，政策制定所涉及的主題與重點(diǎn)存在差異，由于機(jī)構(gòu)的專業(yè)職能不同，導(dǎo)致不同的政策主體形成了聚集。

2.3 政策工具分析結(jié)果

納入統(tǒng)計(jì)的105 份政策文件中，共涉及政策工具248次。其中，供給型工具47次，需求型工具56次，環(huán)境型工具145次，各類型工具的使用情況見表2。

表2 定點(diǎn)零售藥店政策工具使用情況

表2 結(jié)果顯示，供給型各種工具的使用存在不均衡的現(xiàn)象。例如，信息化建設(shè)與人才、隊(duì)伍建設(shè)分別出現(xiàn)了16 次與10 次，二者合計(jì)占供給型工具的55.32%。政策主體在設(shè)計(jì)政策時(shí)，強(qiáng)化藥品儲備與藥事服務(wù)能力的目的也體現(xiàn)在其使用的供給型工具中，如目錄內(nèi)藥品供應(yīng)、電子處方平臺建設(shè)等，但該類供給型工具的使用較少?！半p通道”管理與“門診統(tǒng)籌”管理的應(yīng)用較晚，故其使用頻率較低。總體來看，供給型工具的使用僅占所有政策工具的18.95%，使用頻率有待提升。隨著門診共濟(jì)改革的深入，建議相關(guān)決策者未來在應(yīng)用供給型政策工具時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注資金投入以及“雙通道”“門診統(tǒng)籌”管理。

從需求型工具的使用情況來看，定點(diǎn)零售藥店政策需求型工具的類型較少，僅有試點(diǎn)示范、處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保支付3種類型。其中，處方流轉(zhuǎn)的使用頻次最高，占需求型工具的46.43%，其次是醫(yī)保支付（37.50%）和試點(diǎn)示范（16.07%）。需求型工具的總體使用頻率略高于供給型工具，占所有政策工具使用的22.58%。

環(huán)境型工具在定點(diǎn)零售藥店政策工具中的使用最多，使用頻率達(dá)到58.47%。其中，監(jiān)督監(jiān)管（39.31%）、體制機(jī)制建設(shè)（28.28%）和目標(biāo)規(guī)劃（23.45%）使用較為頻繁，共占環(huán)境型工具的91.03%。同時(shí)，新的政策落地需要良好的解讀引導(dǎo)，但納入統(tǒng)計(jì)的環(huán)境型工具中，宣傳推廣的使用較少，僅占到環(huán)境型工具的8.97%。這提示，在未來的政策設(shè)計(jì)中應(yīng)注重加強(qiáng)社會輿論的引導(dǎo)，增加宣傳推廣工具的使用。

2.4 政策過程分析結(jié)果

結(jié)合文本分析及專家訪談結(jié)果，本研究將我國定點(diǎn)零售藥店改革過程歸納為3 個(gè)階段：萌芽起步階段（1998－2008 年）、探索發(fā)展階段（2009－2015 年）、深化推進(jìn)階段（2016－2023年），納入統(tǒng)計(jì)的105份定點(diǎn)零售藥店政策文件分別有30、33、42 份文件頒布在上述3 個(gè)階段。

為了能夠更好地分析定點(diǎn)零售藥店的政策過程，本研究分別對政策主體和政策工具與政策過程進(jìn)行交叉分析，以探索定點(diǎn)零售藥店的政策過程特點(diǎn)。

2.4.1 政策主體與政策過程交叉分析

不同政策過程中所涉及的政策主體存在差異，政策主體的層級與數(shù)量在一定程度上能夠影響政策協(xié)同效果。為了刻畫醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中政策主體在不同政策過程中的作用，本研究參考彭紀(jì)生等[18]和石敏等[19]的做法，按發(fā)文機(jī)構(gòu)的層級和數(shù)量構(gòu)建政策力度指標(biāo)，以政策力度指標(biāo)體現(xiàn)政策主體的特征。政策力度的分?jǐn)?shù)越高代表政策主體的層級和數(shù)量越高，政策力度越強(qiáng)。具體標(biāo)準(zhǔn)為：政策主體為全國人民代表大會及其常務(wù)委員會、國務(wù)院、中共中央辦公廳或國務(wù)院辦公廳的，政策力度分別賦值6、5、4分；政策主體為各部委的，3個(gè)及以上部委聯(lián)合發(fā)文、2個(gè)部委聯(lián)合發(fā)文、各部委單獨(dú)發(fā)文的分別賦值3、2、1分。本研究納入的政策文件在3個(gè)階段的政策力度分布見圖3。

圖3 定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策在3個(gè)階段的政策力度分布圖

從整體上看，定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策的政策力度為1～5分，整體平均值為2.58分；3個(gè)階段的政策力度均值分別為2.11、3.03、2.87 分，且政策力度的峰值所在年份與政策過程各階段的起始年份高度重合，各階段內(nèi)的政策力度都呈現(xiàn)“U”型曲線，即在各階段的開始與結(jié)尾兩頭，政策力度較強(qiáng)，而在政策執(zhí)行的中間階段政策力度較弱，但整體（均值）呈現(xiàn)螺旋上升的趨勢。

2.4.2 政策工具與政策過程交叉分析

3類政策工具在不同政策階段的使用情況見表3。

表3 3類政策工具在不同政策階段的使用情況（分）

表3 結(jié)果顯示，3 類政策工具的使用頻次在不同政策過程（階段）中存在“高-低-高”的分布情況。在萌芽起步階段，3種政策工具在使用頻次上存在較大差異，環(huán)境型工具的使用頻次遠(yuǎn)高于另兩種工具。但隨著政策的推進(jìn)，政策工具使用上的不均衡得到一定程度的改善，環(huán)境型、需求型與供給型工具的使用頻次差異在不斷縮小。

2.4.3 政策過程特點(diǎn)總結(jié)

定點(diǎn)零售藥店改革政策的變化沿革及其特點(diǎn)見表4。

表4 定點(diǎn)零售藥店相關(guān)政策的特點(diǎn)總結(jié)

由表4可見，隨著政策的推進(jìn)，參與定點(diǎn)零售藥店政策制定的主體單位數(shù)量呈現(xiàn)先下降后增長的趨勢，以及政策發(fā)文數(shù)量呈上升趨勢，定點(diǎn)零售藥店所受到的政策關(guān)注度在不斷提高，定點(diǎn)零售藥店政策在不同階段所呈現(xiàn)的特征也在發(fā)生變化：在萌芽起步階段，定點(diǎn)零售藥店制度正式確立，新的制度確立需要良好的政策和社會環(huán)境幫助其成長，因此在政策工具的使用上側(cè)重于環(huán)境型工具，強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督監(jiān)管工作；探索發(fā)展階段的政策主要強(qiáng)調(diào)完善執(zhí)業(yè)藥師體系建設(shè)，加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息互通互聯(lián)，該階段延續(xù)了萌芽起步階段注重藥師人才培養(yǎng)的政策精神，并將人才隊(duì)伍建設(shè)上升到藥師體系建設(shè)的高度；而在深化推進(jìn)階段，政策總數(shù)與政策主體數(shù)量達(dá)到新高，醫(yī)保支付與處方流轉(zhuǎn)等需求側(cè)問題成為該階段政策改革的重心，相應(yīng)的需求型工具使用頻率增加，“雙通道”“門診統(tǒng)籌”管理等供給型工具相繼進(jìn)入政策執(zhí)行期，保證了國談結(jié)果的落地，提高了統(tǒng)籌賬戶共濟(jì)能力，從供給端強(qiáng)化了定點(diǎn)零售藥店作為基礎(chǔ)藥學(xué)服務(wù)單元承接患者用藥需求的屬性。

3 討論與建議

定點(diǎn)零售藥店制度是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要成果。本研究通過搭建政策主體、政策工具以及政策過程三維框架，分析定點(diǎn)零售藥店改革政策，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容涉及信息化建設(shè)、醫(yī)?；鹬Ц丁⑺幤纺夸浗ㄔO(shè)、藥品質(zhì)量、藥師體系建設(shè)以及患者用藥教育等內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)化、全面化的工程，相關(guān)政策科學(xué)指導(dǎo)了我國定點(diǎn)零售藥店的發(fā)展。

但本研究也發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店改革政策尚存在一些問題有待完善，如：（1）政策主體之間的合作呈現(xiàn)部分政策主體聚集的特征，在其形成的政策主體合作網(wǎng)絡(luò)中，政策協(xié)同無法以多中心主體的形式開展，反映出政策制定的效率有待提升；（2）政策工具的使用不均衡，當(dāng)前定點(diǎn)零售藥店的政策工具主要以環(huán)境型政策工具為主，需求型與供給型政策工具的使用偏少，容易造成政策結(jié)構(gòu)的失衡?；谀壳岸c(diǎn)零售藥店政策發(fā)展的特征，本研究建議可以從以下3個(gè)方面進(jìn)行探索。

第一，加強(qiáng)政策主體間的合作交流，發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)的科學(xué)與引領(lǐng)作用。定點(diǎn)零售藥店作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的組成部分，其重要地位不言而喻。在制定相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化政策主體的多元參與，提高政策制定的效率，推進(jìn)我國定點(diǎn)零售藥店的政策改革。同時(shí)，要充分發(fā)揮各職能部門的專業(yè)性，堅(jiān)持自上而下的改革過程，提升政策頂層設(shè)計(jì)強(qiáng)度。

第二，完善政策工具的類型，優(yōu)化政策工具的使用結(jié)構(gòu)。政策主體在未來的政策設(shè)計(jì)上應(yīng)兼顧各類政策工具，加大供給型與需求型工具的使用力度；“雙通道”“門診統(tǒng)籌”管理等供給型工具的使用頻次要逐步提高，例如，應(yīng)加強(qiáng)處方流轉(zhuǎn)平臺建設(shè)，提高處方流轉(zhuǎn)能力；同時(shí)，結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展特點(diǎn)，針對零售藥店的醫(yī)保支付方式、醫(yī)保基金監(jiān)管等問題探索試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，形成有效的推廣路徑。

第三，深入了解政策發(fā)展的階段特點(diǎn)，重視政策過程特征。政策實(shí)施具有階段性特征，在不同發(fā)展階段具有不同的政策特點(diǎn)。政策主體需要把握國家政策發(fā)展的中心思想，必要時(shí)可借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，明確定點(diǎn)零售藥店改革的底層邏輯，在實(shí)踐中不斷調(diào)整以明晰改革路徑，補(bǔ)充完善政策制定細(xì)節(jié)；并注意把握不同階段的政策發(fā)展特點(diǎn)，根據(jù)政策實(shí)踐的情況進(jìn)行綜合調(diào)整，避免操之過急。

4 結(jié)語

定點(diǎn)零售藥店作為最基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)單元，承擔(dān)著守護(hù)人民用藥安全、實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)的重要職責(zé)。在政策制定上，各政策主體應(yīng)堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)，重視不同發(fā)展階段的特點(diǎn)，因地、因時(shí)調(diào)整政策工具的使用；同時(shí)，通過加強(qiáng)部門間的合作交流，提高政策制定的效率，實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同，不斷完善定點(diǎn)零售藥店政策。由于本研究所涉及的政策時(shí)間跨度較大，政策主體在政策過程中存在名稱變化、主體遷移等問題，對政策過程以及政策工具的識別帶來挑戰(zhàn)。未來學(xué)者可將研究內(nèi)容聚焦在某一時(shí)段內(nèi)，通過使用不同的政策工具分類方法以及應(yīng)用人工智能等技術(shù)，進(jìn)一步豐富研究內(nèi)容。