醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制方法及對DRGs分組的作用分析

文/南平市第一醫(yī)院 謝夢鈴

醫(yī)院住院病案也稱住院病歷，是患者住院時的病案記錄。依照法律規(guī)定，醫(yī)院針對住院病人應當制作住院病歷，包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息等，是組織患者治療、醫(yī)院管理的主要依據(jù)之一。為保證醫(yī)療服務規(guī)范有序，我國各地管理部門、醫(yī)療機構(gòu)均比較關注醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制。目前，各地醫(yī)療機構(gòu)一般遵循《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（2016年版）》文件要求，進行相關的信息管理，取得較好的效果[1]。從進一步規(guī)范管理工作、提升管理質(zhì)量的角度出發(fā)，文件要求結(jié)合當前醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制工作的不足，探究新的管理思路、方法，這為DRGs分組法的運用提供了空間。

一、醫(yī)院住院病案首頁信息管理以及DRGs分組概述

（一）醫(yī)院住院病案首頁信息管理。醫(yī)院住院病案首頁信息內(nèi)容較多，但基本條目比較明確，原則上應呈現(xiàn)患者基本信息，包括姓名、年齡、性別等，同時能夠簡練反映患者的病情，包括主訴疾病、并發(fā)癥等，一些與診療、入院治療、療護費用有關的內(nèi)容也應同步予以呈現(xiàn)。為保證信息整理、呈現(xiàn)效果，需要醫(yī)院工作人員加強住院病案首頁信息管理，確保所有信息準確、簡練，能夠完整提供患者的基本信息[2]。目前，大部分醫(yī)院采用的是病區(qū)負責制，即各病區(qū)獨立根據(jù)醫(yī)院要求，進行病案管理，將患者的住院病歷交由所在病區(qū)，病區(qū)選區(qū)人員負責集中、統(tǒng)一保管。DRGs（Diagnosis Related Groups,DRG）是疾病診斷相關分組的英文簡稱。DRGs分組是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。該模式起源于美國，早期主要用于短期住院醫(yī)療服務績效評價，之后傳入歐洲以及亞洲各國，因其在管理方面具有一定優(yōu)勢，在我國也能用于醫(yī)保付費管理，因此得到了較多關注。據(jù)國家醫(yī)保局消息，2021年3月，北京、天津等開展DRG付費國家試點工作的城市已全部通過模擬運行前的評估考核，進入模擬運行階段。按我國現(xiàn)行標準，DRGs分組方案較為詳細，包括26個主要診斷大類、376個核心DRG，細分為167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內(nèi)科診斷ADRG組，這為該模式的運用提供了制度保障。僅從醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量的角度出發(fā)，各醫(yī)院可強調(diào)DRGs分組法運用的靈活性，以符合醫(yī)院實際情況的方式組織運用[3]。

二、醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制的不足

（一）信息較混亂。當前，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制工作并不完善，存在信息混亂的情況。信息混亂主要是指多位患者的病案檔案不便于集中管理，相同病區(qū)內(nèi)不同科室患者的病案檔案集中存放，但患者的病情、病況、醫(yī)療需求各有差別，集中管理的病案檔案依然需要逐一分類，才能妥善用于后續(xù)工作。如高血壓患者、腦梗死患者均屬于心血管疾病病區(qū)，前者合并有其他癥狀需要住院，后者也需要接受住院治療，但前者主要強調(diào)血壓控制、并發(fā)癥管理，后者則關注溶栓治療，維持體征穩(wěn)定。不同患者的醫(yī)療護理要求、收費標準等并不相同，管理要求也存在顯著差別，集中在相同病區(qū)、不做首頁信息的差別化處理，不利于快速甄別、提供管理和療護方面的服務[4]。

（二）管理問題不能及時解決。住院病案能夠較為準確、全面地反映患者信息，既可以用于住院醫(yī)療服務績效評價，也可以用于遠程指導患者居住治療和自我護理。目前，其應用范圍進一步擴大，這要求醫(yī)院進一步提升醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制效果。常規(guī)管理模式下，部分醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量不高，信息不能得到及時反饋和處理，這也將持續(xù)干擾醫(yī)院管理活動的正常開展。如部分醫(yī)院的住院病案首頁信息不明確，沒有要求工作人員按何種標準進行信息撰寫，導致病案首頁信息不夠完善。因醫(yī)院工作人員習慣了此工作模式，即便對實際工作造成干擾，也沒有及時得到關注、處理，導致醫(yī)院管理效率低下，住院病案首頁信息的后續(xù)應用受到影響[5]。

（三）人工管理存在不足。醫(yī)院住院病案首頁信息管理帶有一定的復雜性，但由于不同患者的情況各有差別，要求確保住院病案能夠精準、完善的呈現(xiàn)關鍵信息，工作人員在進行病案信息收集、病案撰寫時可能會出現(xiàn)一些疏漏、錯誤，而在人工管理模式下，這些錯誤往往不能在第一時間得到察覺。例如，腦卒中作為常見疾病可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩類，前者也稱腦梗死、腦血栓或腦梗死，原則上應規(guī)范書寫為腦梗死，其致死風險較低，后者也稱腦出血，致死風險高。實際工作中，工作人員可能在病案首頁錯將腦梗死寫作“腦梗死”，不利于保證住院病案首頁信息的規(guī)范性，增加了識別管理難度，也有部分工作人員在病案首頁混淆出血性腦卒中、缺血性腦卒中，導致患者治療方案、療護收費方面的困擾。

三、醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制的必要性

（一）信息集中歸檔需要。醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制，是信息集中歸檔的需要。所有醫(yī)院均需嚴格對待各類檔案，尤其是患者病案檔案，這要求其加強與之相關的各類管理工作，做好住院病案首頁信息質(zhì)量控制，以服務歸檔管理。在各科室的管理工作中，應將相同病情（主要是主訴疾病）的患者檔案進行適當集中，生成大數(shù)據(jù)服務院內(nèi)管理以及可能的疾病流調(diào)需要。要達到上述目的，醫(yī)院要提升住院病案首頁信息質(zhì)量，保證使各類信息清晰有效，便于用戶查看和分類歸檔。

（二）問題處理需要。為保證住院病案首頁信息質(zhì)量控制效果，原則上應關注各類問題的處理，如首頁信息不完善、不規(guī)范、不完整等。以我國的醫(yī)保管理工作為例，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險以及農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷額度并不相同，戶籍所在地的報銷額度以及異地報銷額度也存在差別，在進行住院病案首頁信息收集、撰寫時，如果未能做好患者戶籍所在地、戶籍類別的記錄，可能影響報銷工作，導致工作效率下降。對此，應積極加強管理，以規(guī)范制度保證住院病案首頁信息質(zhì)量，使已有問題和可能出現(xiàn)的問題得到及時處理。

（三）消除人工管理疏漏的需要。醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制，有助于消除人工管理疏漏。如上文所述，病程記錄錯誤問題，以及人工歸檔記錄錯誤、人工統(tǒng)計上的錯誤等，可以借助信息化管理手段，醫(yī)院管理部門在DRGs分組法的支持下，確定可靠的、規(guī)范的分類模式，再將對應的工作機制輸入計算機中，形成人工工作、計算機工作并行的模式，使人工管理疏漏問題進一步從宏觀管理角度得到應對。

四、DRGs分組法下醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制方法

（一）明確分組方法。DRGs分組法下，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制應以明確的分組方法為依據(jù)，建議采用病情和主訴疾病分類模式，結(jié)合患者病情特點，將患者分為三個小組，如表1所示。

表1 患者分組模式

在此基礎上，為進一步提升患者病案首頁信息質(zhì)量，應對A、B、C三類小組的患者進行分類，二次分類主要考慮患者主訴的疾病特點。如心血管疾病、外傷、惡性腫瘤等。如有必要，還可繼續(xù)進行三次分類，將心血管疾病分為腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化等類別，做到分類精準、病案首頁信息清晰明確。

（二）加強質(zhì)量考評。在分組管理模式下，還應針對住院病案首頁信息質(zhì)量進行考評，以了解新模式的應用效果。DRGs分組法下，考評工作可從三個方面著眼，即患者（或家屬）的滿意度、工作疏失和錯誤發(fā)生情況和信息復用情況。考評工作均以得分制加以表達，其中患者滿意度可通過患者離院前通過訪談獲取，分為滿意、不滿意、一般三個等級，每出現(xiàn)一次工作上的疏失和錯誤（如疾病記錄錯誤、分組錯誤等），應扣除一定分數(shù)，信息復用情況由本院住院病案管理人員給予評價，分為滿意、不滿意、一般三個等級。具體評分標準可參考表2。

表2 醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量評分標準

此模式下，住院病案首頁信息質(zhì)量最高得30分，最低得0分，得分越高表明住院病案首頁信息質(zhì)量越高，也可以根據(jù)低分環(huán)節(jié)加強管理，保證信息質(zhì)量能夠持續(xù)得到提升。

（三）及時反饋和處理問題。借助DRGs分組法進行住院病案首頁信息質(zhì)量控制，便于提升信息質(zhì)量，以分組形式提升管理便捷性和最終管理效果，這要求在具體工作中實現(xiàn)問題的及時反饋和處理。原則上，應強調(diào)發(fā)揮DRGs分組法的特點，以該分組法為依據(jù)組織住院病案首頁信息質(zhì)量分析，根據(jù)分析結(jié)果探討應對方法。如在上文所述的三組分組模式下，患者病情危重程度作為初步劃分小組的主要標準，可以跟蹤此標準下的工作情況，并評估此方式是否具有廣泛的適用性。如果發(fā)現(xiàn)問題，則由對應小組內(nèi)的醫(yī)護人員進行記錄和反饋，并根據(jù)問題表現(xiàn)探討具有針對性的處理方法，直到分組標準完善，可以妥善、有效提升住院病案首頁信息質(zhì)量。

五、結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量控制具有一定的必要性，借助DRGs分組法可提升相關管理質(zhì)量。目前，醫(yī)院住院病案首頁存在信息混亂情況，管理上的問題不能及時得到處理，且面臨人工管理滯后、疏漏較多的困擾。基于此，可在DRGs分組法的支持下做好分組管理，通過質(zhì)量考評和信息技術提供輔助，提升相關問題的應對效果，使醫(yī)院住院病案首頁信息質(zhì)量得到保證。