失獨家庭“醫養結合”供給主體重塑

□文/王禹棋 于首濤

（內蒙古工業大學 內蒙古·呼和浩特）

［提要］隨著失獨家庭的數量不斷增加，失獨家庭“醫養結合”供給主體“碎片化”問題成為公眾議題。在多中心治理理論框架分析下，本文認為失獨家庭供給主體的邊界和權責的模糊是造成供給“碎片化”問題的主要原因。因此，通過多中心治理理論構建多方供給主體共同參與的協同性的供給體系是破解失獨家庭醫養結合服務供給“碎片化”問題的有效方式，是實現失獨家庭“醫養結合”高質量發展的有效路徑。

一、問題的提出

近年來，隨著失獨家庭的數量不斷增加，失獨家庭的問題也逐漸進入公眾視野，成為社會公共議題。通過中國知網對“失獨家庭”這一關鍵詞檢索發現，失獨家庭在經濟、醫療、社交、養老等方面存在困境，在某種程度上屬于弱勢群體的失獨家庭需要引起全社會的關注。

黨的二十大報告指出，當前我國養老服務事業存在供給體系不平衡、結構不合理、服務質量不高的問題，推動養老服務高質量發展是積極應對人口老齡化的重要內容。隨著人口老齡化日益加劇，如何提高失獨家庭“醫養結合”供給平衡問題成為當前重要議題。面對失獨家庭“醫養結合”供給主體的碎片化問題，各類供給主體應協同參與滿足失獨家庭的多元化需求。基于此，本文將運用多中心治理理論，從失獨家庭“醫養結合”供給主體的角度分析供給與需求之間的不平衡問題，構建起多中心協同化的供給路徑，破解供給主體碎片化問題，實現失獨家庭“醫養結合”高質量發展。

二、文獻梳理

（一）關于失獨家庭“醫養結合”的研究。我國學界目前關于失獨家庭“醫養結合”碎片化供給的相關研究分為四個方面：第一，關于失獨家庭“醫養結合”供給主體多元化所導致的各主體參與“碎片化”困境的研究。我國學界已經構建起一套有助于多元主體介入且能夠發揮各自優勢的多層次醫養結合服務體系，即由政府、社會組織、社區、志愿者、失獨老人互助群體成為主要供給主體。但仍缺乏一種協調治理機制產生協同發力，導致各供給主體之間溝通不暢、分工不明，主體多元化但協同未能同步的“碎片化”困境。第二，關于失獨家庭“醫養結合”各供給主體邊界模糊，且權責形式未統一所形成的“碎片化”供給的研究。目前我國“醫養結合”處于政府多部門管理的局面，民政、衛生、老齡辦和社保等部門雖各有職能分工，但仍存在職責交叉情況。這種“多頭管理”更傾向于向“多頭不管”的局面發展，導致各部門的主體邊界模糊，且權責形式無法統一的“碎片化”供給狀態。第三，關于醫養機構的弱勢地位所導致的“碎片化”供給狀態。當前我國的醫養機構主體基本上為中小企業或機構，它們在市場中一直處于相對弱勢地位，而且這些中小醫養機構之間一直處于離散狀態，在行業協會中也處于邊緣地位，政治上更是缺少話語權，當這些醫養機構遇到風險時更多的是自保。第四，關于各主管部門之間存在壁壘所形成的“碎片化”。我國醫養機構由民政部、老齡委、衛計委和社保部呈分立狀態決定醫養機構的制度、管理、行業、財務及資源等方面，不同部門機制的影響增加了政策落地的難度，資源融合不夠，服務體系之間缺乏有效銜接。

（二）關于多中心治理理論脈絡梳理。“多中心性”一詞最初由英國自由主義思想家邁克爾·博蘭尼在經濟領域提出，文森特·奧斯特羅姆等研究者將“多中心”從經濟領域引入到公共領域，并在社會治理模式問題上討論“多中心性”，成為一種社會治理理論。

對于多中心治理理論的發展脈絡研究，王志剛認為多中心治理理論源于“多中心理論”和“現代治理理論”的結合。兩者的共同特征是分權和自治，前者凸顯自治的競爭性，但是后者強調自治的協同合作性，兩者的結合便形成了具有多個中心主體的競爭與協同合作的新公共管理范式。這表明公共服務效用最大化離不開多個中心主體的協同化發展。李明強認為當前社會治理類型正處于從“管理”到“服務”的轉向過程中，多中心治理理論是實現服務型社會治理模式的理想結構，通過實現各主體間各自獨立又協調互動的信任與合作，從而應對公共服務的多元化需求。進一步說明，協調互動的信任與合作構成了這一過程的基礎，同時也是基本手段。

（三）文獻評述。當前，學術界主要從失獨家庭“醫養結合”供給主體多元化而未發生協同作用所導致的“碎片化”、各供給主體邊界模糊、權責不統一所產生的“碎片化”、醫養機構的弱勢地位所導致的“碎片化”供給以及各主管部門之間存在壁壘所形成的“碎片化”等視角進行研究。從中可以看出，現階段我國學界對于失獨家庭“醫養結合”供給主體碎片化的研究停留在一般認知層面，很少運用理論視角對這一問題深度剖析，然而對于失獨家庭這個特殊群體，其自身無法應對養老方面的困境，需要多個層面和多個渠道的支持和幫扶，因此多中心并存的、相互協同的供給主體是實現失獨家庭“醫養結合”供給主體的有效路徑。基于此，運用多中心治理理論針對當前失獨家庭“醫養結合”供給主體碎片化現實困境予以理論詮釋并進行學理分析，其目的旨在破解失獨家庭“醫養結合”供給主體的碎片化問題，探討構建多中心協同化的供給路徑，以期實現失獨家庭“醫養結合”的高質量發展。

三、失獨家庭“醫養結合”供給體系所面臨的現實問題

在多中心治理理論框架下，通過對政府層面的條條部門、市場層面的醫養機構、社會化組織層面的社會組織以及社區和失獨家庭展開分析，發現阻礙失獨家庭“醫養結合”有效供給的原因。

（一）政府層面：各職能部門權責邊界模糊且各自為政。我國醫養結合模式經過近年來的試點實踐，已經讓很多老人及其家庭受益，但是基于失獨家庭老人的特殊性，政府各職能部門依然存在責任邊界模糊且各自為政的局面。一是政府各相關職能部門在推進醫養結合的過程中存在部門利益沖突和博弈的問題，導致各職能部門缺乏統籌協同的治理。就失獨家庭老人就醫來看，除接受相關政策下的定期醫療問診服務外，老人須到定點醫院就醫才能享受報銷待遇，而且“養老”“醫療”和“報銷”分別屬于不同部門，致使醫養結合模式運行遇到多方博弈。二是醫養結合涉及多方部門，導致責任邊界模糊。醫養結合涉及多部門的合作會產生部門功能的重疊和真空，最終使各職能部門在醫養結合模式的運行中出現各自為政的問題。三是醫養結合模式沒有強有力的統籌部門，無法形成合力的問題。醫養結合這一模式既涉及到多方職能部門的共同參與又受到制約，因此各職能部門或多或少參與到醫養結合模式的管理中，造成“多方掣肘”的局面，甚至在推進過程中出現“搭便車”現象。

（二）醫養機構層面：缺乏資金支持，且服務質量良莠不齊。一方面我國醫養機構缺乏持續的資金支持。從全國層面來看，我國醫養結合籌資機制尚未建立并且缺乏持續的資金支持。傳統的養老服務和醫療服務在籌資方面都有其固定的模式和穩定的籌資來源，但是養老和醫療服務的結合卻使得籌資來源出現空隙。而且我國雖然已經推行長期護理險并在試點中取得初步成效，但是在大規模推廣上還存在與現行社會保障體系在制度銜接上不暢、實際操作不易以及籌資風險性較大的問題。另一方面我國醫養機構的服務質量存在良莠不齊的現象。一是提供醫護服務的能力不足，主要體現在當前醫養機構服務人員素質和專業知識水平不高，缺少相應知識的培訓，而且我國老年人口數量龐大，專業人才的匱乏無法滿足其個性化需求；二是醫護服務的動力不足，由于醫養機構的服務人員工資水平、福利待遇與工作強度不成正比，服務人員社會認可度較低，導致人員的積極性普遍不高，嚴重影響醫養機構服務的質量，造成醫養機構服務質量的良莠不齊現象。

（三）社會組織層面：依賴性較強，且成員參與度低。基于社會組織會過多依賴于政府的政策和資金支持的特性，無法形成自主性服務主體等問題。社會組織的依賴性較強主要表現在對資金和政策的依賴。一方面養老類社會組織的發展基本上依賴于政府的財政支持，但是由于政府的財政投入存在多方面的考量，因此養老服務資金的投入明顯不足，社會組織找不到項目資金以至于難以維持其正常運轉。另一方面李娟認為社會組織的激增是由于政府的相關政策的鼓勵，但是這也會出現政府一家買方的極端現象，社會組織不得不主動迎合政府的要求而主動放棄議價權力，使得項目運行成本居高不下且無效益可言，而且成員們還不得不付出更多精力應對“第三方”的檢查，影響社會組織成員參與積極性，這對于失獨家庭醫養結合服務在供給上產生效率低下的現象。

（四）社區層面：供需不匹配，且服務內容單一。社區在醫養結合供給方面一直存在著供給和需求的不匹配以及服務內容較單一等問題。據鄧保國關于社區響應老年人養老服務需求的研究結果顯示，社區提供服務比例最高的是保健知識，高達41%，而提供起居照料服務的比例只有12%，由此可以判斷出我國社區養老服務供給的現狀不容樂觀。基于上述研究可以了解到：首先，我國社區養老尚處于初級發展階段，在供給總量上存在不足的困境；其次，社區所提供的養老服務并非老年人所切實需要的，存在供需不匹配的困境；再次，老年人的養老服務需求存在個性化差異，社區供給難以做到具有針對性；最后，社區對于養老服務僅能提供起居照料、定期保健等一般性服務，而缺乏精神慰藉、醫療服務等專業化服務，存在服務內容單一的問題。社區在養老方面所提供的服務存在供需不匹配且服務內容單一的問題，嚴重制約失獨家庭老人的生活質量。

（五）失獨家庭層面：面臨多重困境，且抵御風險能力弱。失獨家庭的老人在失獨后缺少了子女在其生活照料、物質提供、陪同就醫以及精神寄托等方面的照料，使其在一定程度上產生養老、醫療、經濟、精神等多重困境，使其抵御風險的能力較弱。一是失獨家庭老人面臨著公辦養老機構床位緊張，而民辦養老機構會使老人經濟緊張的問題，而且目前缺乏針對失獨家庭的保障制度和機制，因此失獨家庭老人面臨著養老的困境。二是失獨老人在醫療方面患有慢性疾病的概率較大。具研究發現，失獨老人由于缺乏子女照護，在有效治療身體疾病后卻得不到細心的照護，約有50%的失獨老人患有高血壓、心臟病、抑郁等慢性病。三是來自經濟方面的困境，從成為失獨家庭的根源來看，失獨家庭承擔了其子女生前患病的巨額醫療費用，導致經濟拮據。四是精神困境。中國自古以來就有“養兒防老”的傳統觀念，失獨家庭失去了血脈延續和精神寄托，使其陷入孤獨和恐懼的情緒中。因此，失獨家庭在醫養結合方面面臨著養老、醫療、經濟和精神等方面的多重困境，而且由于失獨老人在生理功能上和經濟功能上基礎較弱，其抵御風險的能力也較弱。

四、供給主體多中心協同化模型

我國學者將多中心治理理論應用在研究“三農”問題、“農村公共物品供給”、“城市發展規劃”等方面，均取得一定的成果。在對“公共物品供給”的研究中，多中心治理理論認為政府、市場和社會化組織三個供給主體間的形式應是多中心協同化的網絡狀，才能形成長效供給機制。基于此，通過梳理我國學者在實踐中總結出的多中心治理理論的觀點，概括后的分析框架分為以下三點：其一，參與的供給主體應是多中心的且不受層級限制。各級政府及其派出機構、市場、社會化組織和個人等都應是平等的參與到失獨家庭“醫養結合”的供給主體中，不存在各職能部門、派出機構或市場等供給主體在層級方面的限制而影響到供給主體本身。其二，公共物品供給應是多元化的。多中心治理理論認為公共產品由政府這個單一主體來提供，將無法滿足人們的多元化需求，而且還會導致政府出現效率低下的消極效果，而且多元化的公共物品供應將有利于失獨家庭獲得個性化、差異化的滿足。其三，失獨家庭“醫養結合”供給主體結構應是協同化的網絡狀。政府、企業、非營利性組織、個人都處在由各種關系織就的網絡關系中，網絡沒有單一的中心，每一個供給主體就是網絡上的一個結點，各個網絡上的結點通過協同化合作，共同滿足被供給者的需要。

基于上述分析框架，失獨家庭“醫養結合”供給主體多中心協同化模型如圖1 所示：其供給主體結構由箭頭組成的網狀結構支撐并向外無限擴展的直線構成，即政府組織層面、社會化組織層面和市場組織等層面。政府組織層面①、②、③、④分別為民政部門、社保部門、老齡委和衛健委等；社會化組織層面⑤、⑥分別為社區社會組織和志愿者服務團隊等；市場組織層面⑦為民辦醫養機構，這些組織層面是可以無限向外擴展延伸的，也包含了其他可以參與到失獨家庭醫養結合供給的主體。從模型圖可以了解到：其一，各個供給主體分別坐落在不同的結點上，當需要供給時，各個供給主體的供給形式應是多中心的而且不會受到層級的限制達到共同供給的效果，假設當不同組織層面的供給受到限制，則會影響到供給網絡的阻塞。其二，失獨家庭“醫養結合”供給主體的各個組織層面是具有開放性的，例如在政府組織層面還可以有財政部、各地方塊塊部門等，每個供給主體都是網狀結構上的一個結點，共同作為失獨家庭“醫養結合”的供給主體。其三，每個網絡狀結點之間的關系是具有協同化合作的關系，共同為失獨家庭“醫養結合”提供服務。（圖1）

圖1 失獨家庭“醫養結合”供給主體多中心協同化模型圖

通過多中心治理理論的特點和圖1 多中心協同化模型了解到：首先，供給主體的多中心是實現失獨家庭“醫養結合”供給物品多元化的基礎；其次，公共物品供給的多元化是實現失獨家庭“醫養結合”供給多中心協同化的有效保障；最后，供給結構的協同化和網絡狀是實現失獨家庭“醫養結合”供給多中心協同化的關鍵。因此，政府組織、社會化組織和市場組織三個供給主體間的多中心協同化供給的實現是解決失獨家庭“醫養結合”碎片化供給困境的有效路徑。

五、多中心協同化供給主體路徑重塑

失獨家庭“醫養結合”供給體系涉及多個供給主體之間的利益訴求和博弈行為，產生失獨家庭醫養結合供給主體“碎片化”問題，也說明現行醫養結合供給體系無法滿足失獨家庭老人多元化需求。多中心治理理論中的“多中心”的內涵是既要有多個公共服務的提供者，也要有多個公共事務的處理者，并且這些主體之間沒有等級上的排列，從而實現失獨家庭醫養結合模式的高質量發展。

（一）政府層面：理清權責邊界，形成供給合力。一是明確各級政府和相關職能部門的權力清單和責任清單，是理清權責邊界，促進我國失獨家庭醫養結合供給主體的制度保障，才能使各自為政的部門科學地制定政策、投放資源，充分發揮主觀能動性，從而形成政府層面的供給合力。二是構建政府層面的多層次聯動機制才能在制度層面發揮有效的供給合力。在協調好各部門之間權責關系的基礎上，對于存在邊界模糊有爭議的責任歸屬予以明確劃分，并且加大對各部門履行職責的監督力度，從而形成政府層面的多層次聯動機制，進而增強政府層面的失獨家庭醫養結合的供給合力。

（二）醫養機構層面：拓寬醫養結合多元籌資渠道，提升整體服務質量。面對失獨家庭醫養結合供給側缺乏資金且服務質量良莠不齊的問題，一是拓寬醫養結合多元籌資渠道。一方面繼續推動長期護理保險制度，長期護理保險制度不僅可以提高失獨老人入住醫養機構的意愿和動力，而且還有助于提升失獨老人對于醫養結合服務的購買力，增加醫養機構的收入，激發更多的社會資本進入到醫養結合領域，形成政府、社會和市場力量的多元化籌資渠道，增強醫養機構的活力和韌性。另一方面借鑒國際經驗，以預防養老需要為前提，鼓勵商業健康保險企業增設醫養結合相關險種。二是建立專業服務標準，提升整體服務質量。一方面完善醫養機構服務標準，各醫養機構應在國家關于醫養結合機構服務指南并結合當地實際情況下制定具體的服務內容、服務規范、服務流程和服務價格等規定，鼓勵醫養機構組成行業協會，參與到行業標準的制定中，形成行業共識和行業規范。另一方面加強醫養機構的監督機制，監督的目的是防止醫養機構對失獨老人護理不規范現象發生，推動建立醫養機構內部和外部聯合監督，由機構內部日常監督和第三方機構定期監督，通過規范化的服務標準，促進整體服務質量的提升。三是加大醫養機構服務人員的專業培訓，提升醫養機構的整體服務水平。

（三）社會組織層面：提升社會組織凝聚力，增強成員參與積極性。社會組織有利于彌補政府在“醫養結合”服務領域的空缺，使醫養資源分配更充分合理。要想增強社會組織的凝聚力，一是強化成員共同的價值觀和信念。社會組織的成員擁有共同的價值觀和信念有利于摒棄組織內的不和諧聲音，使成員在組織內部建立起友愛、團結、互助關系，形成共同的責任意識和集體意識，促進成員們產生歸屬感和責任感。共同價值觀和信念一旦獲得強化，它將有利于提升社會組織的凝聚力和成員的參與度。二是鼓勵成員參與到組織管理中。成員參與到組織管理中，有利于調動他們的積極性和創造性，使他們在組織內獲得個人價值和歸屬感，進一步促進社會組織凝聚力的提高和成員參與的積極性。三是要從全局視角出發，理清社會組織的主體責任，明確社會組織與其他主體之間的邊界，做到權責明確、邊界清晰，使社會組織有更大的發展空間。

（四）社區層面：促進醫養結合供需平衡，優化服務內容。社區層面是醫養結合服務實施的主要載體，促進社區層面醫養結合供給平衡是使供給主體“碎片化”走向多元協同的重要路徑，也是提升服務內容和質量的有效方式。通過社區供給的內容和失獨老人的需求之間的比較來判定失獨家庭醫養結合的需求滿足程度，以此來確定供給的內容。一方面社區層面作為滿足失獨老人需求最近的有效供給主體，打造圍繞失獨家庭醫養結合服務多元化協同供給機制來應對供給主體碎片化問題，實現供給與需求之間的平衡。另一方面推動失獨家庭醫養結合服務的信息化程度，實現失獨老人的個人身體狀況和需求信息的不斷更新，并且確保這些信息在各層面的供給主體中共享且不被外泄。在實現多元化協同供給機制的過程中利用這些信息，達到醫養結合供需平衡。

（五）失獨家庭層面：提升失獨家庭醫養能力，拓寬醫養需求供給主體。雖然失獨家庭的老人面臨著多方面的困境，但是這不等于失獨老人完全喪失個人的養老能力，甚至失獨家庭的老人在面臨這些困境后會產生一種“抗逆力”，來應對這些困境或是風險，豐富失獨老人的應對能力。防范和化解失獨家庭面臨的養老方面的風險，一方面在于整合失獨老人自我應對養老供給服務的能力，從而使失獨老人有能力應對來自養老方面的風險；另一方面在于拓寬失獨老人的養老需求供給主體，通過失獨老人自身與不同層面的主體合作，將個人所提供的單一的生活照料供給，拓寬為具有精神慰藉、醫療、康復等多元化的供給，實現多元化協同的供給機制，以應對失獨家庭老人供給主體碎片化問題。

六、結論與討論

失獨家庭醫養結合供給主體“碎片化”問題的治理是實現失獨家庭供給體系走向多元化協同的有效路徑。多中心治理理論具有治理主體呈多中心并存性、治理結構呈網絡狀交叉性、治理手段呈多元性等特點，失獨家庭由于其自身特殊性，決定了需要通過政府、醫養機構、社會組織、社區等不同供給主體的多中心并存形式，并且呈網絡交叉的關系共同滿足失獨老人的多元化需要，使失獨家庭的老人形成老有所養、老有所醫、老有所樂、老有所終的局面。

失獨家庭“醫養結合”供給主體的多元化協同供給就體現為不同供給主體間的合作參與，共同應對失獨家庭“醫養結合”供給主體碎片化問題，其關鍵環節是構建起不同供給主體多元化協同的高質量供給模式。總之，在失獨家庭“醫養結合”供給主體治理中，只有構建起“多元化協同的高質量供給模式”使失獨家庭“醫養結合”各方供給主體在治理中達成多中心網絡狀并存的局面，才能實現失獨家庭“醫養結合”供給主體的有效路徑，才能徹底改變現在的失獨家庭“醫養結合”供給主體碎片化困境，推進醫養結合高質量發展。（通訊作者：于首濤）