重慶市永川區(qū)“1+1+N”丙型肝炎治療管理模式的探索研究#

唐鑫萬(wàn)克強(qiáng) 田文廣

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院?重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院，重慶 402160）

丙肝是危害全人類(lèi)的重大衛(wèi)生問(wèn)題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計(jì)，2019 年全球丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染者約有5800 萬(wàn)人。新的估計(jì)顯示，每年全球仍約有150 萬(wàn)人新感染HCV，大約共有30 萬(wàn)例患者死于HCV 感染引起的相關(guān)疾病[1]。針對(duì)丙肝對(duì)全人類(lèi)造成的重大威脅，WHO 設(shè)定了“到2030年消除病毒性肝炎作為重大公共衛(wèi)生威脅”的目標(biāo)，該目標(biāo)被定義為從2015 年到2030 年，丙肝的發(fā)病率降低90%，病死率降低65%，診斷率和治療率分別達(dá)到90%和80%[2]。

為實(shí)現(xiàn)WHO2030 年這一目標(biāo)，“微消除”的概念被提出，這種將消除丙肝的目標(biāo)進(jìn)行細(xì)分的模式容易制訂和執(zhí)行，且一開(kāi)始所需的財(cái)政資源也比較少[3]。各個(gè)國(guó)家及地區(qū)隨之探索了多樣化的丙肝微消除模式，其中比較具有代表性的例如比利時(shí)在2019 年取消了直接抗病毒藥（Direct-acting antiviral agents，DAAs）治療報(bào)銷(xiāo)限制[4]，拉脫維亞針對(duì)高危人群實(shí)行全國(guó)性的HCV 篩查計(jì)劃[5]，西班牙實(shí)施HCV 感染的“一步診斷策略”[6]以及法國(guó)5 小時(shí)內(nèi)從“篩查到診斷”的一站式服務(wù)模式[7]。由于各國(guó)的規(guī)模、發(fā)展水平、投入的人力、財(cái)力以及丙肝患者知識(shí)水平的差異等原因，消除丙肝的進(jìn)展不可能在所有地點(diǎn)和所有人群中同時(shí)以相同的速度發(fā)生，因此，戰(zhàn)略性地實(shí)施不同的微消除措施，公開(kāi)其進(jìn)展情況，并分享從中獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并不斷優(yōu)化與進(jìn)步，最終才能實(shí)現(xiàn)WHO 消除丙肝的目標(biāo)。

近年來(lái)我國(guó)也有多個(gè)城市開(kāi)展了有關(guān)丙肝微消除的研究，例如貴州省進(jìn)行了丙肝健康教育模式的探索工作[8]，寧波市建立了“四位一體”丙肝隨訪治療管理工作模式[9]，臺(tái)灣試點(diǎn)實(shí)行丙肝院內(nèi)消除計(jì)劃研究[10]，以及成都市、天津市和長(zhǎng)春市探索了“肝炎患者全程管理模式”的公共衛(wèi)生路徑[11]。但我國(guó)人口眾多，區(qū)域發(fā)展不平衡，各地治療模式不盡相同。本研究結(jié)合重慶市永川區(qū)的區(qū)域優(yōu)勢(shì)以及永川區(qū)丙肝防治的現(xiàn)狀，借鑒目前國(guó)內(nèi)外丙肝微消除模式，在永川區(qū)開(kāi)展丙肝微消除模式的探索，力求做到可行且有效，以及通過(guò)本模式的研究為其他地區(qū)提供丙肝防治和管理的經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 背景

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)我院）位于重慶市永川區(qū)，是一所國(guó)家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)大附屬醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)輻射永川及周邊地區(qū)約1000 萬(wàn)人口，亦是永川唯一的丙肝定點(diǎn)治療醫(yī)院。而永川自古以來(lái)便是渝西地區(qū)和川東南重要的交通、通訊樞紐和人流、物流、信息集散中心。作為一座樞紐城市，永川開(kāi)放程度較高，人流量偏大，外地學(xué)生人群及外來(lái)務(wù)工人員眾多，生活方式的差異以及一些遺留的歷史因素，導(dǎo)致了永川的丙肝傳播途徑復(fù)雜。目前永川區(qū)已統(tǒng)計(jì)的既往丙肝患者的治療率及隨訪率較低，而對(duì)于永川區(qū)丙肝患者的新診斷，我們一直也缺少完備的管理模式，總之，丙肝疫情不容樂(lè)觀，治療與管理刻不容緩，因此開(kāi)展永川區(qū)丙肝治療管理模式的探索是非常有意義的。

1.2 設(shè)計(jì)和策略

我們針對(duì)永川區(qū)丙肝管理的現(xiàn)狀，參考已有的丙肝微消除模式，以永川區(qū)丙肝定點(diǎn)醫(yī)院及永川區(qū)疾控中心為雙中心，聯(lián)合多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其他非定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)永川區(qū)丙肝的“1+1+N”治療管理模式展開(kāi)了探索，主要內(nèi)容包括完成永川區(qū)既往報(bào)告丙肝病例的工作對(duì)接與治療隨訪，以及新診斷丙肝病例的監(jiān)測(cè)篩查與治療隨訪。

1.2.1 既往報(bào)告丙肝病例的治療管理

我們以2004 年1 月1 日—2022 年5 月30 日中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中報(bào)告的現(xiàn)住址為重慶市永川區(qū)的所有在庫(kù)管理的丙肝病例為主要研究對(duì)象，包括丙肝臨床診斷病例和確診病例。針對(duì)既往報(bào)告病例，我們?cè)O(shè)計(jì)了相應(yīng)的治療管理模式，具體如下：

（一）組織檢測(cè)

永川區(qū)疾控中心聯(lián)合各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織確定的隨訪對(duì)象抽血送第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)行丙肝病毒核酸（HCV-RNA）檢測(cè)，陽(yáng)性患者進(jìn)一步完善基因分型檢測(cè)。同時(shí)我院在疾控中心開(kāi)展工作一月后開(kāi)始對(duì)比統(tǒng)計(jì)我院既往報(bào)告丙肝患者名單與疾控中心轉(zhuǎn)介已前往我院就診患者名單，對(duì)于疾控中心聯(lián)系后未就診人員，由我院感染科及預(yù)防保健科再次進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。

（二）轉(zhuǎn)介、完善檢查及制定治療方案

開(kāi)具丙肝治療轉(zhuǎn)介卡，與我院感染科聯(lián)絡(luò)員對(duì)接并動(dòng)員患者至我院感染科門(mén)診就診，完善血常規(guī)、肝腎功、腹部彩超、肝臟硬度等檢查，結(jié)果回示后提交相關(guān)資料至特病辦公室審核，通過(guò)后根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的抗病毒方案。

（三）治療隨訪

開(kāi)具丙肝治療隨訪單，建議開(kāi)始治療后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科門(mén)診評(píng)估療效及觀察藥物毒副作用等。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整相應(yīng)治療方案。

（四）觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)重慶市永川區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)介既往報(bào)告丙肝病例的到位率、治療率、治愈率及隨訪率等。

1.2.2 新診斷丙肝病例的治療管理

我們以2022 年6 月1 日以來(lái)重慶市永川區(qū)新診斷的丙肝病例為主要研究對(duì)象，包括我院院內(nèi)的篩查、轉(zhuǎn)診的丙肝病例及外院報(bào)告、轉(zhuǎn)診的丙肝病例。針對(duì)新診斷病例，我們亦設(shè)計(jì)了相應(yīng)的治療管理模式，具體如下：

（一）哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)與院內(nèi)篩查

根據(jù)《中國(guó)丙型病毒性肝炎院內(nèi)篩查管理流程（試行）》要求，建議HCV 感染篩查人群：1）住院患者，尤其40 歲以上住院患者均應(yīng)進(jìn)行丙肝抗體（抗-HCV）檢測(cè)；2）門(mén)診患者有：HCV 感染高危人群。例如：準(zhǔn)備接受特殊或侵入性醫(yī)療操作的人群、血液透析者等。對(duì)持續(xù)存在HCV 感染高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，如靜脈注射毒品者需要定期篩查抗-HCV。以下人群建議性HCV-RNA 檢測(cè)：感染HCV 后痊愈但有再感染風(fēng)險(xiǎn)的人群；疑似急性HCV 感染窗口期或免疫抑制狀態(tài)的人群[12]。

（二）會(huì)診、轉(zhuǎn)診流程與制度

醫(yī)院建立多部門(mén)協(xié)作的丙肝會(huì)診、轉(zhuǎn)診路徑，形成閉合管理。首診或主診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗-HCV 陽(yáng)性者，應(yīng)該按照乙類(lèi)傳染病實(shí)行24 h 內(nèi)直報(bào)及感染科會(huì)診，完善HCV-RNA 檢測(cè)、進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。對(duì)于HCV-RNA陽(yáng)性患者，進(jìn)行規(guī)范化抗病毒治療。若不便于轉(zhuǎn)科的患者，可聯(lián)系感染科會(huì)診指導(dǎo)抗病毒治療與隨訪。對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能發(fā)現(xiàn)的新診斷病例，則由永川區(qū)疾控中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)介至我院，建立治療檔案、統(tǒng)一管理及隨訪。

（三）治療隨訪

由感染科、預(yù)防保健科進(jìn)行丙肝的后續(xù)治療隨訪管理。HCV-RNA 陰性的臨床診斷病例，建議4 周后復(fù)查，如果仍為陰性，除外HCV 現(xiàn)癥感染；所有HCVRNA 陽(yáng)性的患者，均應(yīng)接受抗病毒治療，根據(jù)患者情況制定相應(yīng)的抗病毒方案。開(kāi)具丙肝治療隨訪單，建議開(kāi)始治療后1 w、1 m、2 m、3 m、6 m 定期至感染科門(mén)診評(píng)估療效及觀察藥物毒副作用等。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整相應(yīng)治療方案。

（四）觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2022 年6 月1 日以來(lái)重慶市永川區(qū)新診斷丙肝病例的診斷率、轉(zhuǎn)診率、治療率及治愈率等。

圖1 丙肝既往報(bào)告病例的治療管理模式

2 結(jié)果

2.1 疾控中心轉(zhuǎn)介情況統(tǒng)計(jì)

鑒于轉(zhuǎn)介患者就診于我院的時(shí)間較為分散，我們集中統(tǒng)計(jì)了2022 年6 月15 日—8 月15 日期間的數(shù)據(jù)，在該時(shí)間段內(nèi)，我們共接收永川區(qū)疾控中心轉(zhuǎn)介患者87人，實(shí)際到位就診71人，到位率達(dá)到了81.6%。

2.2 既往報(bào)告病例管理情況統(tǒng)計(jì)

對(duì)于統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)的既往報(bào)告病例就診患者，均予以完善相關(guān)檢查并制定相應(yīng)抗病毒方案，治療率達(dá)到了100%。隨訪率統(tǒng)計(jì)為74.6%，部分患者由于依從性不佳，未規(guī)律于我院隨訪，但規(guī)律于我院隨訪核酸及肝功的患者，其治愈率成功達(dá)到了95%以上。

2.3 新診斷病例管理情況統(tǒng)計(jì)

由于新診斷病例數(shù)有限，因此我們只能對(duì)截止到目前的情況作大致統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明新診斷病例的診斷率、轉(zhuǎn)診率、治療率及治愈率較前均有一定的提高。

3 討論

近年來(lái)，丙肝的治療迎來(lái)了新突破，安全且耐受性良好的DAAs 的面世使HCV 在不久的將來(lái)有很高的期望被完全根除。但我國(guó)地廣人眾，各地發(fā)展程度不一，雖然目前我國(guó)已有多個(gè)城市提出了關(guān)于丙肝的治療模式，其中不乏通過(guò)監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)線上統(tǒng)一管理[9]等措施，但對(duì)于經(jīng)濟(jì)不甚發(fā)達(dá)及偏遠(yuǎn)地區(qū)來(lái)說(shuō)，其操作技術(shù)及資金需求均較大，可行度不高。而為了達(dá)到消除丙肝的目標(biāo)，丙肝管理應(yīng)該落實(shí)到每一個(gè)地方，因此，為了在永川區(qū)更好的管理丙肝，由我們制定的以丙肝定點(diǎn)醫(yī)院及疾控中心為雙中心，聯(lián)合多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)涵蓋既往報(bào)告病例與新診斷病例的丙肝微消除策略急需提出。

由我們制定的“1+1+N”丙肝治療管理模式，永川區(qū)疾控中心主要為丙肝管理督查單位，我院作為丙肝定點(diǎn)醫(yī)院則是發(fā)揮治療主體作用，同時(shí)聯(lián)合多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助做好督促治療、隨訪管理等，共同完成永川區(qū)的丙肝治療管理工作。本研究通過(guò)對(duì)系統(tǒng)中現(xiàn)有既往報(bào)告丙肝病例的隨訪管理和動(dòng)員檢測(cè)，旨在發(fā)現(xiàn)既往報(bào)告丙肝病例中現(xiàn)存活的確診病例，以及通過(guò)對(duì)確診病例的基因型檢測(cè)和轉(zhuǎn)介治療，擴(kuò)大治療覆蓋面，宣教丙肝最新有關(guān)知識(shí)，有效控制新發(fā)感染，降低肝硬化和肝癌的發(fā)生，促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)有效降低新發(fā)感染率和病死率的工作目標(biāo)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)既往報(bào)告丙肝病例的調(diào)查梳理，進(jìn)一步掌握永川區(qū)既往報(bào)告丙肝病例的診療和管理現(xiàn)況，然后根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整新診斷丙肝病例的治療管理模式，最終為制訂、調(diào)整和完善重慶市乃至全國(guó)消除丙肝公共衛(wèi)生危害政策和策略提供依據(jù)。經(jīng)過(guò)僅僅2 m 的模式探索，丙肝治療的到位率達(dá)到了81.6%，治療成功率達(dá)到了95%以上，成功達(dá)到了WHO 設(shè)定的目標(biāo)。但取得工作成效的同時(shí)仍舊存在著一些不足：1.因既往報(bào)告病例的信息漏缺而無(wú)法取得聯(lián)系。我們將在新診斷病例的管理工作中改進(jìn)，如診斷后立即治療、聯(lián)系人的信息補(bǔ)充完整等；2.患者擔(dān)憂費(fèi)用昂貴而不愿就診。我們將為所有就診患者申辦“慢丙肝”特病，盡量使每一個(gè)病人都能夠醫(yī)保報(bào)賬，病人抗病毒治療期間也將免費(fèi)提供一次基因分型、HCV-RNA 檢測(cè)等，盡可能多的為病人減少治療費(fèi)用。

總之，這項(xiàng)研究證明了結(jié)構(gòu)化的“1+1+N”丙肝治療管理模式的可行性和有效性，而隨著目前丙肝治療手段的不斷進(jìn)步，合并各種有效模式的高效運(yùn)作，再加上醫(yī)護(hù)人員的共同努力以及社會(huì)各界的大力協(xié)作，最終一定能夠早日實(shí)現(xiàn)徹底消除丙肝的目標(biāo)。

表1 2022.06.15-08.15 既往報(bào)告病例轉(zhuǎn)介患者治療情況

圖2 丙肝新診斷病例的治療管理模式