子宮內膜異位癥術后卵巢儲備功能減退的中醫藥治療策略#

子宮內膜異位癥是指子宮內膜組織種植在子宮以外（包括卵巢、輸卵管、盆腔腹膜等）部位，從而引起痛經等癥狀[1]，其治療方法主要分為藥物治療和手術治療。常用的手術方式有腹腔鏡下切除、剝離、凝固或汽化等，通過手術去除所有可見的異位組織，恢復盆腔正常解剖結構，減輕癥狀，提高生育能力，防止復發[2-4]。但子宮內膜異位癥手術治療可能會損傷正常卵巢結構，影響卵巢儲備功能，導致卵巢功能下降或早衰[5,6]。卵巢儲備功能是指女性卵巢內存留卵子的質量和數量，是衡量女性生育潛能的重要標志。女性出生時卵巢里有1～2 百萬個儲備的始基卵泡，一生逐漸消耗，到50 歲以后耗竭。卵巢儲備功能下降受多種因素影響，主要有年齡、卵巢手術、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵巢血供下降、基因、免疫系統異常等，會導致卵巢低反應、卵子質量下降、妊娠率降低、流產率增加等不良后果[7]。西醫治療卵巢儲備的方法主要有藥物治療、促排卵及輔助生殖技術治療、性激素治療等。但西醫治療卵巢儲備存在局限性：1.藥物治療可能會引起不良反應，如頭痛、惡心、腹脹、乳房脹痛等，或者增加癌癥的風險。2.促排卵及輔助生殖技術治療可能會導致卵巢過度刺激綜合征（Ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），表現為腹水、胸水、血栓形成等，嚴重者可危及生命。3.性激素治療可能會引起月經紊亂、子宮出血、子宮肌瘤增大、乳腺增生等，或者增加心血管疾病和子宮內膜癌的風險。4.西醫治療卵巢儲備只能改善卵子的數量，不能改善卵子的質量，而且不能阻止卵巢功能的衰退[8]。中醫學認為卵巢儲備功能下降的發病是以腎虛為本，累及心、肝、脾多臟，可歸屬于“閉經”、“血枯”、“血隔”、“經斷前后諸癥”、“不孕癥”等范疇[9]。中醫通過補腎健脾，行氣養血填精，可有效改善卵巢功能且不良反應少，因此研究中醫對卵巢儲備功能下降的治療成為研究熱點話題。

1 子宮內膜異位癥術后影響卵巢儲備功能的因素

卵巢子宮內膜異位囊腫是指異位內膜在卵巢皮質內生長，形成單個或多個囊腫。典型情況下，陳舊性血液聚集在囊內形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣，稱為巧克力囊腫。

其影響卵巢儲備功能的因素可能為：1、子宮內膜異位囊腫本身對卵巢功能的損傷，所有類型的子宮內膜內膜異位癥均存在纖維化病變， 纖維化病變發生在卵巢皮質可導致卵泡密度降低、卵泡總數減少，且囊腫可能會壓迫或侵蝕正常的卵泡，影響卵泡發育和排卵，導致不孕或流產[10]。2、子宮內膜異位囊腫切除手術對卵巢功能的損傷，在切除過程中可能會造成正常卵巢組織的丟失，導致卵泡數量減少和血供受損。此外，手術中使用的電凝或術后發生的炎癥反應也可能影響正常卵巢功能[11]。3、卵巢儲備功能本身與年齡相關，女性出生時卵巢中有一定數量的始基卵泡，隨著年齡增長逐漸消耗，到達更年期時耗盡，35歲以上女性的卵巢儲備功能下降更明顯[12-14]。

2 中醫治療卵巢儲備功能下降的機制

中醫認為卵巢儲備功能下降的病因病機主要是脾腎虛弱、天癸不充、沖任不盛，表現為腎虛或氣血不足等證型。中醫療法分為補虛與泄實兩種方法，卵巢儲備功能下降多屬虛證，主要以補腎為主[15]。中醫治療卵巢儲備功能下降的機制可能與以下幾方面有關：1.中藥具有補腎健脾、行氣養血填精的作用，可有效改善卵巢儲備功能且不良反應少[16]。中藥可以調節內分泌系統，增加抗苗勒管激素（Antimullerian hormone，AMH）、基礎促卵泡激素（Follicle stimulating hormone，FSH）和雌二醇（Estradiol, E2）水平，提高基礎竇卵泡數（Antral follicle counting，AFC），改善卵巢反應性和卵子質量[17]。中藥可以抑制卵巢細胞凋亡，保護原始卵泡和初級卵泡，延緩卵巢老化過程。中藥可以增強子宮內膜的厚度和容受性，促進胚胎著床和發育。中藥可以改善血液循環，增加卵巢的血流量和灌注壓，改善卵巢的缺氧狀態。中藥可以調節免疫系統，抑制自身免疫反應，減少自身免疫因素對卵巢的損傷[18]。2.針灸療法是中醫治療卵巢儲備功能下降的重要方法之一。針灸療法的具體操作是根據患者的具體情況和中醫辨證分型，選擇不同的穴位進行針刺刺激，可與中藥或西藥同時進行。針灸可以培本固原、滋腎填精、益氣養血、補益天癸、調理沖任，從而改善卵巢供血，調節激素水平，達到治療卵巢儲備功能減退的目的[19]。針灸可以調整月經周期，促進排卵，提高卵子質量和受精能力。針灸可以增強子宮內膜的厚度和容受性，促進胚胎著床和發育。針灸可以安神醒腦，緩解患者的緊張焦慮情緒，改善心理狀態[20]。針灸療法可以通過調節自身免疫性疾病、細胞免疫失衡及自身抗體異常引起的卵巢組織損傷，從而改善卵巢儲備功能[21,22]。3.灸法是中醫的一種重要治療方法，它可以通過燃燒艾草或其他藥物，利用其溫熱和藥性，刺激人體的特定穴位或部位，達到調節氣血、陰陽、臟腑的目的。灸法的具體操作是根據患者的具體情況和中醫辨證分型，選擇不同的穴位進行艾灸刺激，可與中藥或西藥同時進行。灸法可以溫經散寒、行氣活血，改善卵巢與子宮的微循環，促進卵泡的成熟和排出[23]。灸法可以調節內分泌激素水平，平衡雌激素和孕激素的比例，恢復正常的月經周期[24]。灸法可以抗炎、抗氧化、抑制自由基代謝，減少卵巢細胞的損傷和凋亡，延緩卵巢衰老[25]。灸法可以調節神經-內分泌-免疫系統，增強機體的抵抗力和適應力，緩解精神壓力和情緒波動。4.穴位埋線療法是一種將藥物或其他物質埋入人體特定穴位或部位，以達到治療目的的方法，穴位埋線療法的具體操作是根據患者的具體情況和中醫辨證分型，選擇不同的穴位進行埋線刺激，并可與中藥或西藥同時進行。穴位埋線療法可以滋養肝腎陰血，增強卵巢對促性腺激素的反應性，提高卵泡的質量和數量。穴位埋線療法可以溫補腎陽，促進卵泡的成熟和排出，調節月經周期[26]。穴位埋線療法可以調節內分泌激素水平，降低促卵泡生成素（FSH）和促黃體生成素（Luteinizing hormone，LH）的水平，提高雌激素（E2）和抗繆勒氏管激素（AMH）的水平[27]。穴位埋線療法可以調節神經-內分泌-免疫系統，增強機體的抵抗力和適應力，緩解精神壓力和情緒波動[28-30]。

3 卵巢儲備功能減退的中醫治療

3.1 內服中藥治療

中藥可以補腎健脾、行氣養血填精，從而有效改善卵巢儲備功能，且中藥不良反應少。使用具有補腎健脾、行氣養血填精的中藥，如歸脾丸、柴胡疏肝散、左歸丸、右歸丸、金匱腎氣丸、鹿胎膏等 。明代張靖月寫的《景月全集》的古文獻中說，左歸丸和右歸丸是養腎陰、暖腎陽的代表配方。劉飛翔、譚峰等人研究表示左歸丸可改善卵巢儲備功能下降所致的圍絕經期綜合征及雌激素下降導致的骨質疏松，其機制可能β2 腎上腺素能受體（β2-Adrenergic receptor，β2AR）介導的骨保護蛋白(osteoprotegerin，OPG)/核因子-Kβ 受體活化因子(receptor-activator of nuclear factor kappa beta，RANK)信號通路的調控有關[31]。王天琪，李子寧等人的動物實驗研究證實左歸丸和右歸丸通過恢復改變的性類固醇激素水平，改善卵巢毒性物質誘導的經前期綜合征（Premenstrual syndrome，PMS，一種由腎陰陽丟失引起的疾病）的性激素水平和子宮損傷，改善卵巢功能，這些有益的治療效果可能與細胞凋亡的調節有關[32]。金匱腎氣丸不僅對能補腎健脾，且能改善腎上腺功能，從而調節激素水平，趙林靜、趙愛華等人研究證實金匱腎氣丸對大鼠急性糖皮質激素戒斷后腎上腺皮質功能減退癥保護作用[33]。使用坤泰膠囊、滋腎育胎丸等中藥進行預處理，可有效改善卵巢功能且不良反應少。高輝等人臨床試驗表明口服坤泰膠囊可治療原發性卵巢功能減退，改善生育功能，包括提高血清抗苗勒管激素水平、雌激素水平，增加竇卵泡計數，增加自然妊娠率，并改善輔助生殖技術[34]。坤泰膠囊和激素替代療法聯合治療比單獨使用激素替代療法治療原發性卵巢功能減退更有效[35]。使用育陰湯，調經養血，疏肝經，滋水養火，可有效改善卵巢儲備功能下降患者臨床癥狀及調節FSH 水平[36]。

3.2 針灸療法治療

針灸療法通過刺激特定的穴位和經絡，調節人體的氣血運行，促進卵巢的血液循環和代謝功能，從而改善卵巢儲備功能。常見的穴位包括百會、神庭、天樞、關元、大赫、太溪、腎俞、太沖、血海、足三里、三陰交、膈俞、肝俞、脾俞等等，這些穴位與女性生殖系統密切相關，能夠調節月經周期、促進卵泡發育和排卵等。康學志、賈麗娜等人研究顯示長時間暴露在光線下會導致卵巢和胰腺功能下降，通過足三里和三陰交穴位的針灸療法可以使血清胰島素和睪酮水平的降低，改善卵巢和胰腺激素水平，同時改善卵巢功能及對多囊卵巢綜合征有一定療效[37]。王洋、李艷紅等人的一項前瞻性研究表示針灸療法可能會降低卵巢儲備減少（Diminished ovarian reserve，DOR）患者的FSH 和LH 水平以及FSH / LH 比值，增加E2 水平并改善情緒癥狀，而沒有明顯的副作用[38]。金智賢、李浩英等人隨機對照研究發現試管嬰兒治療前針灸有益，它增加了年齡＞37 歲或經歷一個以上體外受精（In vitro fertilization, IVF）周期的卵巢低反應患者成熟卵母細胞或受精卵母細胞的數量。其機制可能為針刺可通過抑制卵巢交感神經活動來增加卵巢血流量，緩解不孕女性的高子宮動脈血流阻抗，增強卵巢血管生成可能提供各種生長因子，并導致不孕癥患者的卵泡發育和排卵改善[39]。此外盧戈、朱耀耀等人研究表示針灸通過調節微小核糖核酸（Micronucleic Ribonucleic acid，miRNA)譜可保護DOR 大鼠的卵巢儲備功能，這可能與氧化應激的緩解有關[40]。

3.3 灸法治療

灸法即通過在特定的穴位上點燃艾炷或艾條，通過艾煙的溫熱作用來調節人體的氣血運行，從而改善卵巢的血液循環及代謝功能。

在治療卵巢儲備功能下降時，灸法可以通過刺激特定的穴位來調節卵巢血運和代謝。常見的穴位包括神闕、關元、命門、氣海、大赫、太溪、腎俞、太沖、血海、足三里、三陰交、脾俞、肝俞等。通過在這些穴位上點燃艾炷或艾條，艾煙的溫熱作用可以刺激穴位，促進血液循環，增加卵巢的血液供應，從而改善卵巢儲備功能。研究顯示艾灸通過減少了卵巢顆粒細胞的凋亡，增加B 細胞淋巴瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）的表達，降低B 細胞淋巴瘤-2 相關X 蛋白（B-cell lymphoma-2 associated X, apoptosis regulator，Bax）的表達，同時觸發磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B (Phosphatidylinositol 3 kinase/Proteinkinase B，PKB又稱Akt, PI3K /AKT)信號通路，改善大鼠無序的發情周期，促進卵泡生長，減少閉鎖卵泡的數量，提高了血清雌二醇及抗苗勒管激素，以及降低血清雄激素、卵泡刺激素及黃體生成素濃度，從而改善卵巢儲備功能下降[41,42]。也有研究發現灸法改善卵巢功能的潛在機制可歸因于艾灸的抗炎作用，艾灸治療后外周血抗炎細胞因子白細胞介素-10(Interleukin-10，IL-10)上調，促炎因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factorα，TNF-α)降低，核因子紅系2 相關因子（Nrf2，Nuclear factor erythroid 2-related factor 2）和血紅素加氧酶-1（HO-1，Heme oxygenase-1）等抗炎因子信使核糖核酸（Messenger Ribonucleic acid，mRNA）和蛋白的表達增加，同時核苷酸結合寡聚結構域樣受體蛋白3（Nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）等炎性小體受到抑制，從而改善過度炎癥可能導致卵母細胞質量差或排卵異常，從而改善卵巢儲備功能下降[43,44]。

3.4 穴位埋線療法

穴位埋線療法是在特定的穴位上插入細針或細線，將藥物或針灸刺激物埋入穴位內，通過經絡傳輸作用來調節人體的氣血運行，從而改善血液循環和代謝功能。在治療卵巢儲備功能下降時，穴位埋線療法可以通過在特定的穴位上插入細針或細線，將藥物或針灸刺激物埋入穴位內，通過經絡傳輸作用來調節卵巢的血液循環和代謝功能。常見的穴位包括關元、氣海、命門、腎俞、太溪、三陰交、血海、足三里、太沖、肝俞等等。通過在穴位上插入細針或細線，刺激穴位，可以促進血液循環，增加卵巢的血液供應，從而改善卵巢儲備功能。研究顯示穴位埋線治療能減輕卵巢儲備功能減退患者臨床癥狀，提高患者的血清性激素水平及增加卵巢血供，有效改善卵巢功能減退性不孕癥患者的中醫證候，穴位埋線療法治療后，血清AMH、E2 水平升高， FSH、LH 及FSH/LH 比值水平降低[45]，經陰道超聲觀察患者雙側卵巢動脈收縮期峰值流(Peak systolic velocity，PSV)、卵巢動脈舒張期峰值流速(Peak systolic velocity，EDV)、竇卵泡數目(AFC)均顯著升高，雙側卵巢體積增大[46]，臨床療效顯著。羅小光等人試驗研究顯示，穴位埋線療法不僅能改善血液激素水平，另一方面可以長期防治，調節內分泌、免疫等多個系統的功能狀態，且副作用小，從而長期持續改善卵巢儲備功能[47]。

4 總結與展望

子宮內膜異位癥術后可能引起卵巢儲備功能減退，中醫治療卵巢儲備功能的方法主要包括內服中藥、針灸、灸法、穴位埋線療法等，通過補腎健脾，行氣養血填精，可有效改善卵巢功能且不良反應少于西藥治療。但目前對于中醫治療卵巢儲備功能機制研究較少，缺乏系統性、長期性的研究。繼續探索中醫治療卵巢儲備功能減退作用機制，為臨床上更有效、更全面地治療卵巢儲備功能減退提供新方向變得尤為重要。