消腫生肌湯輔助LIFT 對高位單純性肛瘺術(shù)后疼痛與康復(fù)進(jìn)程的影響

孔二波郭宗戰(zhàn) 賈寶新

（濟(jì)源市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000）

肛瘺為一種表現(xiàn)于直腸肛門處的感染性病變，依不同病變部位可分為高、低位肛瘺，其中僅有單條瘺管并達(dá)到外括約肌深層處的肛瘺稱為高位單純性肛瘺，癥狀多表現(xiàn)為肛門處紅腫、硬結(jié)、瘙癢、局部流膿等，如未及時進(jìn)行針對性處理，易引起肛門括約肌受損進(jìn)而造成大便失禁現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者正常生活[1]。目前臨床多以手術(shù)方式切除瘺管，促進(jìn)引流通暢,進(jìn)而起到保護(hù)肛門正常功能的效果，但如何減小手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)括約肌、促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)已成為當(dāng)前手術(shù)治療的重要問題[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（Ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不損傷括約肌、操作簡單等優(yōu)勢，近年來已逐漸成為治療肛瘺的主要術(shù)式，而在LIFT術(shù)基礎(chǔ)上采用合理藥物治療，對加快術(shù)后創(chuàng)口愈合速度、縮短臨床康復(fù)進(jìn)程具有重要意義[3]。中醫(yī)對于促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)頗豐，可作為術(shù)后調(diào)理的重要手段，內(nèi)服方劑消腫生肌湯具有止痛活血、解毒行氣、消腫生肌等功效，可有效緩解腫痛癥狀、利于創(chuàng)口皮膚的生長及修復(fù)[4]。本研究選取高位單純性肛瘺患者94 例，旨在研究消腫生肌湯輔助LIFT 治療方案對術(shù)后疼痛（Visual analogue scale，VAS）評分、康復(fù)進(jìn)程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2022 年8 月于我院確診的94 例肛瘺患者作為研究對象，依隨機(jī)對照法分為研究組和對照組，各47 例。對照組男26 例，女21 例；病程3~24m，平均病程13.56±3.91m；年齡31~72 歲，平均年齡51.75±8.93 歲；瘺管長度3.52~7.13cm，平均長度5.34±0.71cm。研究組男25 例，女22 例；病程4~25m，平均病程14.77±4.06m；年齡30~71 歲，平均年齡51.24±8.77 歲；瘺管長度3.16~6.82 cm，平均長度5.23±0.65 cm。

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。院倫理委員會已審核并通過本研究，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛瘺診治中國專家共識》中高位單純性肛瘺的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]；經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)確診；患者治療依從性良好；首次進(jìn)行肛瘺手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其它腸道及肛管疾病者；合并重要臟器功能病變者；合并糖尿病、結(jié)核及其他感染性疾病者；合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；處于經(jīng)期、妊娠期婦女；短期內(nèi)接受相關(guān)藥物治療者；對本研究方案藥物存在禁忌或過敏者。

1.2 方法

所有患者于術(shù)前通過彩超、磁共振成像檢查判斷瘺管位置和走行，做好手術(shù)部位清潔、消毒工作，晨起禁食、禁水，于術(shù)前2 h 以甘油灌腸，均采用骶麻，依瘺管位置取俯臥位或截石位。

對照組患者采用LIFT 術(shù)治療。經(jīng)探針探查內(nèi)口所處位置，于該點(diǎn)位括約肌間溝行弧形切口（約10 mm），分離周圍組織并完全暴露瘺管，切斷靠近內(nèi)口處瘺管，縫扎處理，閉合內(nèi)口。再于外口處，建立上述切口，并分離、暴露外口瘺管，切除感染瘺管，止血并清洗創(chuàng)口，以3-0 可吸收線縫合外口側(cè)括約肌間溝切口，用油紗于創(chuàng)口處行填塞引流，并以無菌敷料固定。術(shù)后，將頭孢曲松鈉（規(guī)格：2.0 g，上海欣峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20173111）2.0 g 加入生理鹽水100 mL 中，對患者靜滴3 d，Qd。

研究組在對照組手術(shù)方式的基礎(chǔ)上輔以消腫生肌湯加減治療。處方組成：白術(shù)15 g，茯苓15 g，黃柏15 g，川芎15 g，黃芪15 g，蒼術(shù)10 g，連翹10 g，黨參10 g，乳香10 g，陳皮10 g，沒藥10 g，甘草5 g。煎煮取汁300 mL?劑-1，分早晚2 次溫服，150 mL?次-1，連續(xù)服用2w。

比較兩組治療后的臨床療效、治療前后的疼痛程度及肛門功能、肛腸動力學(xué)指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

（1）無效：術(shù)后創(chuàng)口愈合率＜20%，創(chuàng)口大量分泌物溢出，創(chuàng)口壓痛、紅腫等癥狀無改善或加重；（2）有效：20%≤創(chuàng)口愈合率<50%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀有所好轉(zhuǎn)；（3）顯效：50%≤創(chuàng)口愈合率＜75%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀基本消失；（4）治愈：創(chuàng)口愈合率≥75%，創(chuàng)口相關(guān)癥狀完全消失[7]。臨床總有效率=1-無效率。

1.3.2 疼痛程度及肛門功能評分

以VAS 評估疼痛程度、以大便失禁嚴(yán)重性指數(shù)（Fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）、Wexner 肛門失禁評分評估肛門功能[8,9]。（1）VAS 評分：對患者術(shù)后疼痛度進(jìn)行評分，分為0~10 分，疼痛度依數(shù)值遞增趨勢逐漸加劇，其中0~3 分疼痛度較輕微；4~6分疼痛度較重，尚可耐受；7 分以上為疼痛程度極重，無法耐受。（2）FISI 評分：評估肛門功能，分為排便次數(shù)、失禁類型兩方面，總分61 分，其分值與肛門功能呈負(fù)相關(guān)。（3）Wexner 評分：評分范圍為0~20分，其中0 分表示肛門功能正常，20 分表示肛門完全失禁，故分值越高表明其括約肌功能越差。

1.3.3 肛腸動力學(xué)

以直腸靜息壓（Rectal resting pressure，RRP）、肛管最大收縮壓（Analmaximal contraction pressure，AMCP）、肛管靜息壓（Anal tube resting pressure，ARP）、肛管最長收縮時間（Anal longest contraction，ALCT）評估患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)。以消化道動力檢測儀（型號：XDJ-S8 型，廠家：四川科儀誠科技有限公司）測定并記錄兩組治療前后RRP、ALCT、ARP、AMCP 參數(shù)。

1.3.4 血清學(xué)指標(biāo)

以纖維連接蛋白（Fibronectin，F(xiàn)N）、血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（Transforming growth factor-β1，TGF-β1）、趨化因子5（Chemokine ligand 5，CCL5）、淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）水平評估患者血清學(xué)指標(biāo)。于兩組治療前后抽取晨起空腹肘靜脈血3 mL，3500rpm 離心10min，取清液樣本，貯存-50℃環(huán)境下待測，以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測SAA、CCL5、TGFβ1、FN 水平。

1.3.5 術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間

記錄患者治療后創(chuàng)口滲液、疼痛持續(xù)、創(chuàng)口愈合時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例（%），n=47）

2.2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較

與治療前相比，各組VAS、FISI、Wexner 評分明顯降低（P＜0.05），其中研究組明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較（±SD，n=47，分）

表2 治療前后兩組疼痛程度及肛門功能評分比較（±SD，n=47，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，研究組RRP、AMCP、ARP、ALCT水平無明顯差異（P＞0.05）；對照組上述指標(biāo)水平均明顯降低（P＜0.05），且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

表3 治療前后兩組肛腸動力學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

與治療前相比，各組SAA、CCL5 水平明顯降低，且研究組明顯低于對照組（P＜0.05）；TGF-β1、FN 水平明顯升高，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

表4 治療前后兩組血清學(xué)指標(biāo)比較（±SD，n=47）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

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2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況及住院時間比較

研究組術(shù)后創(chuàng)口滲液時間恢復(fù)時間7.33±1.08 d短于對照組11.15±1.44 d（P＜0.05）；研究組術(shù)后疼痛持續(xù)時間4.82±1.09 d 短于對照組7.25±1.26 d（P＜0.05）；研究組術(shù)后創(chuàng)口愈合時間14.43±1.66 d 短于對照組 21.58±2.71 d（P＜0.05）；研究組住院時間6.82±2.44 短于對照組8.37±2.03 d（P＜0.05）。

3 討論

近年來我國肛瘺發(fā)病率逐年增高，其致病因素多與長期久站久坐、飲食不節(jié)、腹瀉便秘等密切相關(guān)[10]。臨床治療多以手術(shù)為主，且高位單純性肛瘺傷口較深，若未得到及時治療，極易向復(fù)雜性肛瘺轉(zhuǎn)變，不僅影響肛門正常的生理功能，甚至危及周圍臟器，嚴(yán)重威脅患者生命健康。本研究采用消腫生肌湯輔助LIFT 治療高位單純性肛瘺。結(jié)果顯示，研究組臨床總有效率明顯高于對照組，治療后術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間均明顯短于對照組，VAS、FISI、Wexner 評分?jǐn)?shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，肛腸動力學(xué)指標(biāo)高于對照組，且與治療前水平接近。由此可見，中藥輔助方案效果顯著，可有效加快創(chuàng)口愈合速度，改善患者肛腸功能，緩解疼痛程度。原因可能在于：LIFT 術(shù)創(chuàng)傷小、操作時間短且在降低括約肌損傷、縮短術(shù)后疼痛及創(chuàng)口愈合時間等方面較以往手術(shù)效果更為顯著[11]。LIFT 術(shù)雖可及時切除感染病灶，但因術(shù)后創(chuàng)口位置特殊，易受血流循環(huán)不暢、排便及細(xì)菌侵襲等影響，進(jìn)而延緩創(chuàng)口愈合時間。而中藥方劑可提高創(chuàng)口細(xì)胞生長因子水平，減少有害因子釋放，利于創(chuàng)口表皮細(xì)胞的分化、增殖及修復(fù)，故聯(lián)合湯藥輔助治療可加快術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)速度，改善患者肛腸功能。消腫生肌湯中組分多為益氣類中藥，且經(jīng)藥理研究證實(shí)，此類中藥可加快創(chuàng)口微血管的循環(huán)，促進(jìn)患者創(chuàng)口新生肉芽組織快速生長，利于術(shù)后病情恢復(fù)[12]。方中黃芪可加強(qiáng)巨噬細(xì)胞免疫吞噬效果，還能誘發(fā)干擾素大量表達(dá)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤等作用；茯苓中的多糖能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)抗感染能力，進(jìn)而改善機(jī)體狀況；陳皮、黃柏可有效緩解創(chuàng)口疼痛、發(fā)揮抗炎、殺菌等功效；沒藥、川芎、當(dāng)歸、乳香等具有鎮(zhèn)痛、活血、促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝等作用。全方在消腫止痛、活血生肌等方面療效確切[13]。SAA 為與一種能與高密度脂蛋白結(jié)合的肝臟細(xì)胞急性時相蛋白，其水平與機(jī)體炎癥程度呈正相關(guān)，可作為臨床診斷炎性疾病的重要指標(biāo)；CCL5 為趨化性細(xì)胞因子，可以多聚形態(tài)與其受體結(jié)合，其對白細(xì)胞的趨化作用可作為炎癥反應(yīng)的初始階段[14]。FN 可提高吞噬細(xì)胞對病菌、異物顆粒的吞噬能力，加強(qiáng)細(xì)胞連接纖維基質(zhì)的生物活性作用，參與機(jī)體免疫反應(yīng)；TGF-β1 為轉(zhuǎn)化生長因子β 家族的多肽成員，可有效調(diào)控細(xì)胞的生長及凋亡過程，與自身免疫疾病密切相關(guān)，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[15]。在本研究結(jié)果中，治療后研究組SAA、CCL5 低于對照組，TGF-β1、FN 高于對照組，表明LIFT 術(shù)聯(lián)合中藥治療，可有效降低患者機(jī)體炎癥水平，提高其免疫功能，利于術(shù)后創(chuàng)口愈合。

綜上可知，應(yīng)用消腫生肌湯輔助LIFT 對高位單純性肛瘺患者術(shù)后效果顯著，可有效改善患者肛腸功能，減輕臨床疼痛程度，控制血清炎性水平，促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合，加快康復(fù)進(jìn)程。