卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療擴張型心肌病的療效

王曉陽張歐王璐

（1. 南陽醫(yī)學高等專科學校第三附屬醫(yī)院內一科，河南 南陽 473000；2. 南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院心血管內科，河南 南陽 473000）

擴張型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是臨床常見原發(fā)性心肌病，以左心室或雙心室收縮、擴張功能障礙為特征，表現(xiàn)為進行性心律失常、心力衰竭，嚴重者可致血栓栓塞性猝死[1]。DCM 年死亡率約50%，猝死率達30%[2]；目前無特異性治療，臨床以利尿劑、擴血管和強心藥物為傳統(tǒng)治療，但對于部分患者療效不佳。

目前臨床轉變治療思路，由短期的藥理學、血流動力學措施轉化為長期修復方案，以抑制神經激素、阻止心肌重塑為治療關鍵，達到治療效果[3,4]。既往研究發(fā)現(xiàn)DCM 伴有交感神經系統(tǒng)失調，心肌細胞膜β受體密度下降，出現(xiàn)充血性心力衰竭時交感神經異常興奮，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angiotensin system，RAS）[5]。而血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）能阻滯RAS 異常激活，減少心臟負荷，預防并逆轉心室重構，為治療心力衰竭首選基礎藥物。培哚普利作為為ACEI 的一種，臨床治療慢性充血性心力衰竭安全有效，口服給藥，吸收迅速，生物利用度高[6]。但單藥用于DCM 患者治療，對部分患者療效有限，需聯(lián)合其他藥物綜合治療，提高療效。卡維地洛作為選擇性β 受體阻滯劑，可以減慢心衰持續(xù)發(fā)展所致心室重構的過程，有研究證實，其能減少心血管不良事件發(fā)生，可改善預后[7]。鑒于此，我院選取64 例DCM患者，旨在討論卡維地洛聯(lián)合培哚普利藥物的療效及對心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2020 年11 月至2022 年9 月接收的64例DCM 患者。納入標準：診斷符合心肌病診斷標準[8]，經臨床診斷為DCM；入組患者血糖、血脂正常；入院前2 w 未使用過β 受體拮抗劑；紐約心臟協(xié)會心功能分級（New York Heart Association, NYHA）在Ⅱ~Ⅳ級且持續(xù)半年以上，無精神疾病且依從性高；伴有心衰者癥狀控制后再行入組項目檢查；知情本研究并簽署同意書。排除標準：對培哚普利及卡維地洛有禁忌癥者；有低血壓（＜90/60 mmHg）、高血壓（＞140/90 mmHg）、早發(fā)冠心病、瓣膜性心臟病史者；心動過緩（心率＜55 次?min-1）、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、急性左心衰者；慢性阻塞性肺病、肝腎功能障礙者；血液及內分泌系統(tǒng)疾病者；免疫缺陷者；其他類型心肌病。采用隨機數字表法將DCM 患者分為常規(guī)組和實驗組（n=32）。常規(guī)組女12 例，男20 例，年齡31~68 歲，平均52.69±4.56 歲；心衰病程1~5 y，平均3.02±0.59 y；平均EF 0.29%±0.03%。實驗組女13 例，男19 例，年齡30~69 歲，平均53.75±4.7 歲；心衰病程 1~4 y，平均 2.99±0.52 y；平均 EF 0.30%±0.04%。且兩組基線資料（平均EF、年齡、性別、心衰病程）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組依病情給予硝酸甘油、洋地黃類、利尿劑等常規(guī)治療。

常規(guī)組予以培哚普利叔丁胺片（國藥準字：H20103382，生產廠家：施維雅制藥）治療，起始劑量口服2 mg?d-1，依據血壓變化逐步加量，靶劑量8 mg?d-1。

實驗組予以培哚普利聯(lián)合卡維地洛治療。培哚普利方法劑量同常規(guī)組，患者心衰病情穩(wěn)定后給予卡維地洛片（國藥準字：H20113021，生產廠家：辰欣藥業(yè)），起始量2.5 mg?次-1，口服，2 次?d-1，首次服用1 d 內每隔2 h 檢查身體狀態(tài)，耐受后，每2 周倍增劑量至最大耐受量（30 mg?d-1），以癥狀穩(wěn)定、心率≥55 次?min-1、收縮壓≥90 mmHg 為最大耐受量基準。

兩組患者均治療6 m，住院治療約3 w 調整用藥，出院后前3 m 內每15 d 復查一次，后每月隨診1 次。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療6 m 后，評估患者臨床療效。顯著改善：心功能改善≥Ⅱ級，臨床癥狀消失或顯著改善；改善：心功能改善≥Ⅰ級，臨床癥狀有所減輕；無效：未達上述標準。總有效率=1－無效率。

1.3.2 心功能及心臟結構

于治療前后用彩色多普勒超聲儀（生產廠家：德國西門子公司，型號：EPIQ7）測量兩組左房內徑（Left atrial diameter，LAD）、左室后壁厚度（Left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、左室舒張末期內徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVDD）、舒張末室間隔厚度（End-diastolic ventricular septal thickness，IVS）；并計算兩組左室軸縮短率（Left ventricular short axis reduced rate，F(xiàn)S）、射血分數（Ejection fraction，EF）、心臟指數（Cardiac index，CI）。

1.3.3 血清因子

于治療前后抽取兩組晨起空腹靜脈血6 mL，2 mL 加入抗凝劑，取血漿備用；4 mL 以3500 r?min-1（離心半徑為8 cm）速度離心10 min，得上層血清，均置于-80 ℃冰箱。以放射免疫法檢測內皮素-1（Endothelin-1，ET-1），以氧化還原法檢測一氧化氮（Nitric oxide，NO），以乳膠增加免疫法檢測高敏C反應蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，采用電化學發(fā)免疫分析法檢測血清B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）水平。

1.3.4 不良反應

觀察治療期兩組不良反應發(fā)生情況，包括血壓變化、頭暈、咳嗽、乏力等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；計數資料以例或率（n（%））表示，進行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

實驗組總有效率為96.88%，明顯高于常規(guī)組的75.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n（%），n=32）

2.2 兩組NYHA 分級比較

治療后，兩組NYHA 等級均降低，且實驗組降低更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組NYHA 分級比較（n（%），n=32）

2.3 兩組心臟結構比較

治療后，實驗組LAD、LVPW、LVDD 均明顯低于常規(guī)組，IVS 明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組心臟結構比較（±SD，n=32）

表3 治療前后兩組心臟結構比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05，與治療前比較，#P＜0.05；。

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2.4 兩組心功能比較

治療后，實驗組EF、FS、CI 升高幅度明顯大于常規(guī)組（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后兩組心功能比較（±SD，n=32）

表4 治療前后兩組心功能比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

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2.5 兩組血清因子比較

治療后，實驗組ET-1、hs-CRP、BNP 均明顯低于常規(guī)組，NO 明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），見表5。

表5 治療前后兩組血清因子比較（±SD，n=32）

表5 治療前后兩組血清因子比較（±SD，n=32）

注：與常規(guī)組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05。

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2.6 兩組不良反應比較

實驗組不良反應總發(fā)生率 9.38%與常規(guī)組12.50%相比，無明顯差異（P＞0.05），見表6。

表6 兩組不良反應比較（n（%），n=32）

3 討論

本研究采取卡維地洛與培哚普利聯(lián)合治療DCM患者，結果顯示，治療后實驗組總有效率高于常規(guī)組，NYHA 分級低于常規(guī)組，LAD、LVPW、LVDD 均低于常規(guī)組，IVS、EF、FS、CI 高于常規(guī)組，說明卡維地洛聯(lián)合培哚普利對于DCM 療效顯著，能逆轉心室重構，提高左室收縮能力，改善心功能。可能是因為，培哚普利能擴張外走動靜脈系統(tǒng)，降低心前后負荷，防止心室重塑，提高左心室容積，同時能提高心肌收縮力，上升心衰時下降的β 受體，且不增加心率，減少心肌耗氧量，增強耐氧力，防止病情發(fā)展[9]。但其作為ACEI 代表藥物，不良反應較多，易引發(fā)劇烈咳嗽，嚴重者可致血管性水腫[10]。近年來經臨床研究循證，β 受體阻滯劑能改善心衰患者的心臟功能、心功能分級[11]。卡維地洛作為其代表藥，通過阻斷α1受體，擴張外周血管，進而降低血壓，減輕心臟負荷；通過阻斷β 受體可抑制RAS，阻滯血管緊張素Ⅱ，從而減少鈉水潴留；通過阻止α1、β1、β2受體抑制神經交感系統(tǒng)，糾正室壁運動異常，減緩心率，降低心肌耗氧量[12]。因此，在培哚普利基礎上聯(lián)合卡維地洛治療于DCM，可進一步提升療效，逆轉心室重構，提高左室收縮能力，改善心功能。

血管內皮功能障礙可導致慢性心衰患者病情惡化，內皮功能失調可引發(fā)微血管痙攣，導致心肌營養(yǎng)失衡，促使心肌細胞凋亡[13]。本研究還證實中，治療后，實驗組ET-1、hs-CRP、BNP 均低于常規(guī)組，NO高于常規(guī)組，表示卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療DCM能降低炎性反應，改善血管內皮功能，利于心功能改善。ET-1、NO 為反映血管內皮功能的主要指標，當出現(xiàn)心衰時，釋放NO 減少，分解增加，使NO 表達降低[14]。BNP 為心肌細胞分泌的活性物質，可調節(jié)血壓及血管重塑，可作為診斷心衰、評估預后的指標[15]。有報道稱，炎性因子可誘發(fā)心肌細胞死亡，減小心肌收縮力，引發(fā)炎癥細胞趨化至受損心肌，觸發(fā)心肌重塑，hs-CRP 水平異常可反映心血管疾病進展，與心衰程度呈正相關[16]。此外，兩組治療后出現(xiàn)的不良反應總發(fā)生率無明顯差異，進一步說明兩藥聯(lián)用對心功能改善的臨床意義，且安全有效。可能是因為，在治療過程中可根據患者的實際情況，調整用藥劑量，以緩解患者的不良反應。

綜上所述，DCM 采用卡維地洛聯(lián)合培哚普利治療能提高臨床療效，抑制心室重塑，減輕炎性反應，減少血管內皮損傷，改善心功能，且對患者耐受性、安全性較好。