增強CT 檢測淋巴結形態預測肝癌區域淋巴結轉移的作用分析

李杰

（濮陽市油田總醫院放射科，河南 濮陽 457001）

肝癌是全球公認消化系統惡性腫瘤，新發病率排第6 位、死亡率排第2 位[1]，而在我國分別居第4 位和第2 位，嚴重損害國民生命健康。現階段臨床針對肝癌轉移途徑主要集中于血行轉移、基因表達等領域[2]。關于區域淋巴結轉移形態特征并未見確切報道，缺乏對肝癌區域淋巴結轉移臨床相關病例研究[3]。

增強CT 檢查在評判肝癌局部侵犯、及其他部位轉移上具有較高準確率，是目前臨床實踐中常用術前檢查和術后隨訪觀察主要方式。但針對CT 檢查不足之處是無法有效預測是否存在淋巴結轉移，并且淋巴結轉移CT 診斷標準在不同研究中存在差異，最常見的還是短徑超過10 mm 和（或）淋巴回流區域有≥3個簇狀分布淋巴結[4,5]。有研究從磁共振成像中對肝癌分期標準中獲得的經驗是淋巴結形態學標準，即淋巴結信號不均勻、邊界不規則可提升對淋巴結轉移預測價值[6]。國內外對磁共振成像中淋巴結形態學標準用于CT 預測淋巴結轉移的研究并不多見。

因此，本研究將重點探討增強CT 淋巴結形態學標準預測肝癌區域淋巴結轉移的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年6 月我院診治的86例肝癌患者作為研究對象。納入標準：肝癌經手術病理確診，且無遠處轉移；術前未接受過輔助治療，如介入、免疫治療；在我院接受CT 檢查。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；接受姑息切除腫瘤者；碘過敏未接受增強CT 掃描者；圖像可見金屬偽影、運動偽影者?；颊咧心行?7 例，女性39 例；年齡27~80 歲，平均年齡61.33±7.25 歲；T 分期：T1 期3 例、T2 期12 例、T3 期57 例、T4 期14 例；分化程度：中分化腺癌67 例、低分化腺癌15 例、黏液腺癌2 例、高分化腺癌2 例。本研究通過醫學倫理委員會審批通過；且患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者在術前分別接受常規CT 和增強CT 的檢查，分別判斷淋巴結的轉移，再以手術病理結果作為診斷淋巴結轉移的金標準，將患者分為轉移組和未轉移組。觀察淋巴結轉移組與未轉移組臨床特征、增強CT淋巴結形態與傳統標準診斷效能、以及形態學標準與金標準診斷淋巴結轉移效能。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝癌手術病理檢查指標

根據術前影像學結果及術中探查，切除肝癌組織并清掃明顯腫大或可疑淋巴結，清掃淋巴結標本以腹腔淋巴結分組分站命名。通過超聲刀或電凝銳性解剖法進行清除，術中常規探查第8a 組肝總動脈前淋巴結，如發現可疑陽性（明顯腫大或質硬、活動度差等），繼續探查肝十二指腸韌帶淋巴結組，逐一將肝門區、膽總管、（或）膽囊管、門靜脈肝動脈周圍淋巴結清除，順著肝總動脈、腹腔干繼續清除第8p、第9 組淋巴結。如探查淋巴結呈病理或可疑陽性，需要打開Kocher 切口將胰頭后淋巴結組清除，需要擴大胃小彎、胃賁門周圍淋巴結群、腹主動脈旁淋巴結清除范圍。將切除的肝癌組織和清掃的淋巴結組織通過鏡下組織學檢查。肝癌標準：癌細胞含部分肝細胞特征，不形成肝小葉；呈多角形，胞漿豐富，核大且核仁明顯，分化較好者胞漿中可見膽汁粒；癌細胞排列巢狀或索狀，癌巢間可見豐富血竇；可產生形態上變異和脂肪變性等退行性變。肝癌區域淋巴結轉移標準：在清掃的淋巴結組織中發現癌細胞轉移證據

1.3.2 增強CT 判定淋巴結轉移

GE 64 排螺旋CT 進行掃描，參數：管電壓120 kV、管電流270~300 ms、層厚7 mm、螺距3；掃描前20 min 口服600 mL 溫水，指導患者掌握屏氣呼吸，吸氣完畢開始掃描。取臥位，掃描膈頂到肝下緣，調節窗寬、窗位。平掃后，肘靜脈高壓注射碘海醇，劑量1.5 mL?kg-1，速度3 mL?s-1，在50~60 s 后行動態增強全肝掃描，獲得門脈期，按照要求重建多層面重組，重建層厚、間距1.5 mm。掃描數據傳輸至GE AW4.5 工作站，在薄層重建后由4 位高資歷（工作經驗10 年以上）放射科醫師統一在掌握肝癌診斷、腫瘤部位基礎知識下采取雙盲原則統一閱片，若有不同意見則邀請相關領域專家共同閱片，統一最終診斷結果。增強CT 檢測淋巴結形態判斷淋巴結轉移的標準為：強化不均勻；邊界不規則。兩種標準只需符合其中一項即可診斷為淋巴結轉移。

1.3.3 常規CT 判斷淋巴結轉移

通過常規CT 圖像，采用傳統標準判斷淋巴結轉移：短徑超過10 mm、淋巴回流區域有≥3 個簇狀分布淋巴結。兩種標準只需符合其中一項即診斷為淋巴結轉移。

1.3.4 一致性[7]

采用Kappa 檢驗判斷兩種方法與金標準的一致性。Kappa＜0 表示無一致性、0.01~0.2 表示一致性很弱、0.21~0.4 表示一致性一般、0.41~0.6 表示一致性中等、0.6~0.8 表示一致性良好、0.81~0.99 表示一致性相似。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS24.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴結轉移組與未轉移組的臨床特征比較

肝癌患者86 例，淋巴結轉移組有38 例；未轉移有48 例。淋巴結轉移組在女性、T3/T4 期、低/黏液腺癌等方面占比高于淋巴結未轉移組（P＜0.05），見表1。

表1 淋巴結轉移組與未轉移組的臨床特征比較

2.2 增強CT 檢測淋巴結形態與傳統標準診斷效能比 較

金標準檢出陽性38 例，陰性48 例；增強CT 淋巴結形態檢出陽性18 例與金標準一致，陰性46 例與其一致；傳統標準檢出陽性23 例與金標準一致，陰性33 例與其一致。增強CT 淋巴結形態敏感度、特異度、準確率及陽性預測值、陰性預測值均高于傳統標準（P＜0.05），且增強CT 形態學標準與金標準診斷淋巴結轉移一致性良好（Kappa 值=0.764），見表2。

表2 增強CT 淋巴結形態與傳統標準診斷效能比較

3 討論

淋巴結轉移是肝癌不良預后獨立影響因素之一。美國國立綜合癌癥網與中國臨床腫瘤學會原發性肝癌診療指南指出，無淋巴結轉移為Ⅰ/Ⅱ期，淋巴結轉移為Ⅲ期，遠處轉移為Ⅳ期[7,8]。淋巴結轉移患者不僅需要手術治療，術后還需要全身化療。在肝癌術前評判為淋巴結轉移者無論臨床分期如何均要求術前行新輔助放化療，并且術前準確判斷淋巴結轉移對臨床明確手術淋巴結清掃范圍具有積極意義。

本研究顯示，增強CT 淋巴結形態學標準對預測肝癌區域淋巴結轉移具有較高特異性（＞85%），使用增強CT 淋巴結形態學標準與金標準一致性均良好（Kappa 值=0.764）。研究表明，相比未轉移淋巴結，轉移淋巴結直徑較大。但當前采用淋巴結直徑預測淋巴結轉移與否并未有確切統一標準[9]。另外，采用淋巴結直徑直接預測需要在敏感度與特異度之間選擇，當低閾值時敏感度高但特異度低，當高閾值時敏感度低但特異度高[10]。直徑＞10 mm 為淋巴結轉移標準能得到較高特異度，為杜絕敏感度不足這一缺陷本研究加入了淋巴回流區域有≥3 個簇狀分布淋巴結。然而，傳統標準對預測淋巴結轉移準確率仍較低，可能是由于成像分辨率、對比度、微小病灶顯示能力、功能性信息和局部浸潤情況等方面的局限性所致。國外研究采用磁共振成像形態學標準（淋巴結信號不均勻、邊界不規則）預測直腸癌淋巴結轉移，發現其敏感度、特異度分別為85%、97%[12]。另有研究指出CT 形態學標準（強化不均勻、邊界不規則）敏感度、特異度分別為67%~77%、95%~95%[10]。本研究敏感度較上述研究高為86.84%，原因可能為：增強CT 可以通過靜脈注射造影劑來增強血管和組織的對比度，使得淋巴結更清晰地顯示出來；現代CT 技術具有高分辨率成像能力，能夠顯示微小的淋巴結轉移病灶，從而提高了對肝癌區域淋巴結轉移的檢測靈敏度；增強CT可以進行多平面重建，包括冠狀面、矢狀面和橫斷面等，這有助于醫生全面地觀察淋巴結的形態和位置，同時增強CT 成像速度快，可以在短時間內完成全面的掃描，從而減少了運動造成的影像模糊，提高了對淋巴結轉移的檢測靈敏度。本研究橫向比較了增強CT 形態學標準與傳統標準，結果顯示增強CT 形態學標準預測效能高于傳統標準。

綜上所述，增強CT 檢測淋巴結形態對肝癌區域淋巴結轉移的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值較傳統標準均顯著提高，與金標準具有良好一致性。