低溫射頻等離子技術對咽部間隙腫瘤切除患者疼痛及腫瘤復發(fā)的影響

譚亞洲楊雪華 郭自奇

(濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科，河南 安陽 455000)

咽部由鼻咽、口咽及下咽（喉咽）三部分組成。咽部腫瘤屬于頭頸部腫瘤，發(fā)病率在耳鼻咽喉腫瘤中最高，約占54.8%[1]。咽部間隙腫瘤主要包括發(fā)生于鼻咽、口腔、下咽和喉部的腫瘤，一旦發(fā)生可能會嚴重危害發(fā)音、吞咽及呼吸功能等[2]。咽旁間隙是頰咽筋膜與椎前筋膜之間的間隙，咽粘膜間隙是由頸深筋膜中層沿鼻咽和口咽、氣道的側方和后方所圍成的間隙，其前方為氣道，無筋膜，后方為咽后間隙，側方為咽旁間隙。且咽部解剖位置復雜，周圍重要血管、神經較多，多數(shù)腫瘤位置較深，如何精準、微創(chuàng)地完成咽部手術為患者爭取最大的功能保護，最終提高療效和生活質量是目前臨床醫(yī)生追求的主題[3]。臨床上在面臨咽部間隙腫瘤時，醫(yī)生往往會有多種術式和入路來選擇。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，咽部間隙腫瘤的外科治療經歷了傳統(tǒng)開放手術（冷刀或熱刀切除腫瘤）、內鏡輔助下低溫等離子射頻消融術、經內鏡機器人輔助下手術等[3]。近年來，低溫等離子射頻消融術逐漸應用于臨床治療咽部間隙腫瘤。既往研究報道[4,5]，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者術后康復。因此，本研究旨在探討低溫射頻等離子技術對咽部間隙腫瘤切除患者的影響，為提高臨床療效提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，且患者和家屬簽署知情同意書。選取2016 年2 月-2021 年3 月期間因咽部間隙腫瘤在我院行手術治療的患者62 例作為研究對象。隨機將患者分為對照組和觀察組各31 例。觀察組25 例男性和6 例女性，年齡40~60 歲，平均年齡52.68±5.81 歲，腫瘤組成類別為10 例多形性腺瘤、5 例囊腫、4 例神經鞘瘤、7 例神經纖維瘤、5 例涎腺惡性腫瘤。對照組24 例男性和7 例女性，年齡40~60 歲，平均年齡53.17±6.05 歲，腫瘤組為8 例多形性腺瘤、4 例囊腫、3 例神經鞘瘤、9 例神經纖維瘤、7 例涎腺惡性腫瘤。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05）。納入標準：術前活檢確診為咽部良性腫瘤或早期（T1 和T2）的惡性腫瘤；同一主刀醫(yī)師；臨床資料和術后回訪完整；精神及意識正常；凝血功能正常；簽署知情同意書。排除標準：鼻咽癌患者或其他術前已行放、化療等抗腫瘤治療者；晚期惡性腫瘤；重要臟器功能嚴重不全；不適合經翼下頜皺襞內側入路者。

1.2 方法

兩組均給與術前準備，全身麻醉后予以氣管插管，取肩高頭低位、消毒鋪巾。稀碘伏、生理鹽水交替沖洗術腔。

對照組采用電刀切除。撐開口腔，充分暴露口咽部，予以導尿管前拉軟腭獲得更好術野，內鏡直視下以小圓刀于翼下頜皺襞內側做豎行切口，電刀逐層切割分離黏膜、黏膜下層、肌層達瘤體表面，沿包膜鈍性分離顯露腫瘤，吸除術野出血并電凝止血以確保術野清晰。最后電刀完整切除腫瘤，檢查術腔出血情況，逐層縫合肌肉及黏膜組織。觀察組采用低溫射頻等離子技術切除。撐開口腔，充分顯露咽腔。置內鏡于術腔適當位置固定顯露術野，以小圓刀于患側翼下頜皺襞內側做豎行切口，予以低溫等離子刀逐層切割分離黏膜、黏膜下層、肌層，沿腫瘤包膜外側分離顯露腫瘤；并用低溫等離子進行止血處理。仔細檢查術野，徹底止血后用碘伏紗布條填塞創(chuàng)口。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期相關指標

記錄兩組手術時長、住院時長、手術失血量和黏膜恢復評分（黏膜評分標準[6]為根據(jù)術后喉鏡復查黏膜在1-5 w 內恢復分別得1-5 分，評分越高提示恢復越差）。

1.3.2 疼痛程度

記錄對比兩組術前及術后第3 d 視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）疼痛評分。

1.3.3 應激反應術前及術后3 d 測定應激反應相關指標，血清皮質醇（Cortisol，Cor）、P 物質（Substance p，SP）水平采用化學發(fā)光法定量檢測試劑盒進行分析，試劑盒購自赫澎(上海)生物科技有限公司；血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測，試劑盒購于上海紀寧實業(yè)有限公司。均嚴格按照說明書操作。

1.3.4 并發(fā)癥

記錄術后1 m 口腔感染、咽瘺、繼發(fā)性出血、吞咽障礙等。

1.3.5 術后復發(fā)情況

術后第 1、3、6、12 m 門診隨訪，復查MRI 或喉鏡病檢。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用%表示行χ2檢驗；計量資料用±SD 表示，行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較

觀察組手術時長、住院時長、手術失血量和黏膜恢復評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 圍術期相關指標比較（±SD，n=31）

表1 圍術期相關指標比較（±SD，n=31）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

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2.2 術后VAS 疼痛評分及應激反應指標比較

兩組術前VAS 評分及Cor、PGE2、SP 血清學指標均無顯著差異（P＞0.05）。術后第3 d 兩組的VAS評分和Cor、PGE2、SP 血清學指標均增高，但觀察組的VAS 評分和各項血清學指標均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 疼痛評分及應激反應指標比較（±SD，n=31）

表2 兩組VAS 疼痛評分及應激反應指標比較（±SD，n=31）

注：與術前相比，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

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2.3 并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生口腔感染和吞咽障礙各1 例，對照組出現(xiàn)口腔感染3 例、咽瘺1 例、繼發(fā)性出血2 例和吞咽障礙3 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%（2/31）低于對照組29.03%（9/31）（P＜0.05）。

2.4 復發(fā)情況比較

兩組的復發(fā)率（12.90%vs9.68%）、無進展生存率（80.65%vs83.87%）和總生存率（90.32%vs93.55%）比較，差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

咽部間隙腫瘤一旦發(fā)生可能會嚴重危害發(fā)音、吞咽及呼吸功能等[4]。由于咽部解剖結構復雜，腫瘤類型多樣，治療難度也非常大[1-3]。臨床上在面臨咽部腫瘤時，醫(yī)生往往會有多種術式和入路來選擇。咽部間隙腫瘤的外科治療經歷了傳統(tǒng)開放手術（冷刀或熱刀切除腫瘤）、內鏡輔助下低溫等離子射頻消融術、經內鏡機器人輔助下手術等[1-3]。近年來，低溫等離子射頻消融術逐漸應用于臨床治療咽部間隙腫瘤，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者術后康復[4-5]。本研究結果顯示，觀察組的手術時長、住院時長、手術失血量和黏膜恢復評分均顯著優(yōu)于對照組；且觀察組術后疼痛應激反應明顯低于對照組、并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低。這證實了低溫等離子射頻消融術的確具備創(chuàng)傷小、便于操作、對患者疼痛刺激輕、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。究其原因，傳統(tǒng)熱刀雖止血較為方便有效，但其過高的能量會給周圍正常組組織帶來無法避免的熱損傷，導致術后疼痛的加重和感染風險的增加，影響患者術后恢復。反之，低溫射頻等離子技術能滿足整個手術在低溫下進行，刀頭集切割、止血、吸引功能于一體，不僅方便術中操作有效縮短手術時間，同時其良好的止血效果本身減少了出血量、供了清晰的手術視野，進一步縮短手術時間。綜合分析，低溫等離子射頻消融術可有效縮短手術間、減輕創(chuàng)傷和疼痛、減少術中出血，多維度提高整體療效及加速康復。同時，本研究對兩組術后進行完整隨訪，在腫瘤復發(fā)情況方面兩組患者的復發(fā)率、無進展生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計學意義。表明低溫射頻等離子技術治療咽部間隙腫瘤相比傳統(tǒng)冷、熱切除的療效并不會降低，且復發(fā)和死亡風險不會增加。這得益于術中獲得的良好術野便于完整分離顯露病灶以及結合術中冰凍結果達到安全切緣標準。

綜上所述，低溫射頻等離子技術能明顯較少咽部間隙腫瘤切除患者的手術創(chuàng)傷、術中出血，進而大大降低了疼痛刺激。同時，該技術有可靠的安全性，不會增加患者腫瘤的復發(fā)率，值得床推廣應用。