DRG支付方式下腦出血患者住院費用影響因素分析

鄭舒妮 黃晨璐 潘志剛

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，我國腦出血的比例更高，占腦卒中的18.8%～47.6%[1]。并且根據《中國腦卒中防治報告2020》[2]，2019年出血性腦卒中傷殘調整壽命年（disability adjusted life year，DALY）為142/10萬，遠高于英國、美國、日本等發達國家同期水平；調查顯示，發病3個月內腦出血的復發率為5.05%，發病1年內腦出血的復發率為11.65%，均高于腦梗死及蛛網膜下腔出血。在經濟負擔方面，2018年我國出血性腦卒中患者人均住費用為19 149元，相比2018年增長了125%[2]。可知，腦出血具有致死率、致殘率、復發率高及疾病經濟負擔重的特點[3]。當前，疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）已在全國各地開展試點工作，成為醫改中重要的研究方向。迄今，已有多位學者在腦出血住院費用方面開展研究，以及DRG視角下關于其他疾病住院費用的研究，但仍缺乏DRG支付方式下腦出血的住院費用的影響研究[4-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以福建醫科大學附屬第二醫院2021年9月—2023年6月的病例為研究對象。納入標準：（1）福建醫科大學附屬第二醫院的住院患者。（2）病案首頁診斷編碼（疾病分類代碼國臨版2.0）為I60～I62。排除標準：（1）病例資料、首頁信息、診斷不明的病例。（2）項目不全、數據出現明顯錯誤的病例。（3）住院天數極端值病例，指住院天數≤1 d或＞60 d的病例。（4）住院費用極端值病例，指住院費用不足該C-DRG組費用標準1/2或住院費用超過該C-DRG組費用標準2倍的病例。（5）轉院、死亡病例，指參保患者因轉院或死亡中途退出治療，住院時間少于48 h，住院費用低于該C-DRG組費用標準50%的病例。其中DRG支付方式正式實行前（2021年9月—2022年8月）腦出血住院患者544例，正式實行DRG支付方式后（2022年9月—2023年6月）腦出血住院患者243例。通過醫院病案首頁系統調取個人基本信息、住院天數、入院途徑、住院費用、（含一般醫療服務費、一般治療操作費、護理費、病理費等）以及除醫保承擔以外的自付金額等。

1.2 方法

參考《關于做好居民健康信息系統省級平臺住院病案首頁數據采集升級工作的通知》[7]和醫院相關的制度—會計制度研究實際將各類費用分為6大類：（1）藥品類（中成藥費、中草藥和西藥費）。（2）綜合醫療服務類（一般醫療服務護理費、一般治療操作費和其他費用）。（3）治療類（非手術治療項目費和手術治療費）。（4）診斷類（檢查費用、病理診斷費、實驗室診斷費、影像學診斷費和臨床診斷項目費用）。（5）耗材類。（6）其他類（包括中醫類、康復類、血液和血液制品類）。主要收集患者的基本信息、主要診斷、主要手術操作、住院次數、住院天數、手術前天數、參保類型、住院總費用及各分類費用，分析住院費用的結構、DRG分組的分組效果和影響住院費用的因素。

1.3 統計學處理

建立Excel數據庫，并對原始數據進行篩選和處理。采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Kendall相關性分析進行單因素分析，篩選出可能影響住院費用的因素，采用多元線性回歸方法建立回歸模型。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 患者基本情況

2021年9 月—2023年6月共納入病歷787例，男性469例（57.69%）；以中老年人為主，50～59歲病例占比最大（29.48%）；入院途徑以急診為主（93.65%）；平均住院天數（17.12±10.33）d，主要集中在10～14 d（27.31%）。見表1。

表1 787例腦出血患者基本情況

2.2 住院費用影響因素

本研究將自變量設為性別、年齡、入院途徑、是否危重、住院天數、是否開展手術、出院情況，住院費用則作為因變量列入單因素分析。結果顯示，除入院途徑以外的自變量，包括患者的性別、是否危重、住院天數、是否開展手術、出院情況對住院費用的影響差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究還采用多元線性回歸方法對住院費用進行多因素分析。結果顯示，對住院費用影響最大的前4位因素是住院天數、是否開展手術、出院時已治愈以及住院時病重狀態。見表2。

表2 影響住院費用的多元線性回歸分析結果

2.3 住院總費用及構成

在實行DRG支付方式前，診斷編碼為I60～I62的患者首頁總費用均值為50 888.32元，其中自付金額為28 785.24元，占56.57%；在開展DRG支付方式后，首頁總費用均值為37 573.23元，其中自付金額為15 673.70元，占41.72%。將首頁總費用分為一般醫療服務費、一般治療操作費、護理費、病理費、實驗室診斷費、影像學診斷費、臨床診斷費、非手術治療費、手術治療費、康復費、中醫治療費、西藥費（含抗菌藥物費用）、中成藥費、輸血費、凝血因子類制品費、檢查一次性材料費、治療一次性材料費、手術一次性材料費18個部分。DRG支付方式實行與否，組成部分平均費用最高的是手術一次性材料費，也是項目中占比最高的。見表3。

表3 腦出血患者住院費用構成

2.4 住院費用盈虧情況

診斷編碼為I60～I62分別入組了21個DRG分組，其中7個組處于虧損狀態，14個組處于盈利狀態。A112B組虧損較明顯，虧損的原因在于治療成本較高，平均介入費用為125 605.71元，占總費用的82.12%。見表4。

3 討論

3.1 DRG支付方式有效實現控費目標

本研究顯示，DRG支付方式改革下，腦出血住院患者總費用及自付金額分別下降26.17%和45.55%，實現次均費用、個人負擔“雙降低”。DRG付費按照患者的臨床診斷、治療方式、并發癥及轉歸等因素將患者納入相應DRG分組，明確支付標準，“打包付費”，有效避免了“大處方、大檢查”，減少一系列不必要的開支。相關研究也顯示，DRG付費改革降低了腦卒中康復病例的住院費用[8-9]。

本研究顯示，住院天數越長住院費用越高，這與之前的研究結果一致[10]。腦出血患者易出現偏癱昏迷等情況，護理難度大，需延長住院天數開展臨床護理觀察；若出現并發癥將進一步增加醫療檢查、檢驗的次數，導致住院時間長，醫療費用增加[11]。相關研究表明，控制縮短平均住院日是優化腦梗死患者費用結構較好的對策之一[12]。目前DRG分組尚未將住院天數納入DRG分組原則，可能造成患者住院天數過長，總費用超過該DRG分組2倍而無法入組相應DRG分組，導致經濟負擔增加，造成醫院在醫保補償方面虧損，從而影響醫院提高醫療服務質量。因此醫保部門應考慮將住院天數納入DRG分組標準。

3.2 DRG支付費用改革在調整結構上作用不明顯

本研究顯示，腦出血住院患者在一般醫療服務費、一般治療操作費、實驗室診斷費等勞務性費用的構成比上有小幅增長，但實際費用均有不同程度下降，不利于體現醫務人員技術操作的勞動價值，需提高能夠體現醫療價值的治療費用的占比，以體現醫務人員技術性勞務收入的實際價值，以提高醫護人員的工作積極性以及保證醫療服務質量[13-14]。如何充分體現醫護人員高技術含量的合理收費條目和減少急診搶救收費盲區也是DRG支付方式下臨床工作面臨的問題之一[15]。

3.3 腦出血患者住院金額高，費用差距大

本研究顯示，實行DRG支付方式改革前，腦出血患者住院費用平均費用為50 888.32元，最低為1 504.89元，最高為393 347.15元；實行DRG支付方式改革后，腦出血患者住院費用平均費用為37 573.23元，最低為3 505.91元，最高為222 017.59元，費用差距明顯。其中，一次性耗材在總費用中占比高，是腦出血手術患者的大部分支出。腦出血患者術中采用的一次性耗材多為高值耗材，且尚未納入集采目錄，單價高，報銷比例低。因此醫療機構進行控費時，應進一步調整費用結構，減少不必要的醫藥、耗材、檢查等支出，從而科學合理降低腦出血患者住院費用。

3.4 DRG支付費改革推動醫院結余盈利

DRG收付費改革還承擔著“提高醫院管理水平，提升醫療救治能力”的作用。本研究顯示，DRG支付方式下腦出血住院患者總體上為盈利狀態。因為一方面DRG支付方式通過打包付費的方式引導醫院開展精細化管理，控制非必要檢查，降低藥品耗材成本；另一方面，腦出血患者手術難度大，權重高，定價高[16]。當醫保支付定額超過醫療費用時，結余由醫方自理，有利于激勵三級醫院加強急危重癥救治能力，實現分級診療目標；但當出現醫療費用超過醫保定額的標準過多時，那么醫療機構不得不承擔虧損的部分，可能會造成醫療機構對患者有所篩選或降低醫療服務質量保證不虧損狀態，因此醫保部門應綜合考慮醫療服務質量、醫療服務價格、醫保支付能力、患者個人經濟負擔等因素，使DRG收付費標準向實際成本靠近，使患者、醫院、醫師及醫保多方能實現收益平衡[11]。

綜上所述，實行DRG支付費改革后，腦出血住院患者平均住院費用有明顯降低，有效實現控費目標，改革成效明顯；DRG支付方式下對住院費用影響最大的前4位因素是住院天數、是否手術、出院時已治愈以及住院時病重狀態，DRG支付方式醫療機構應注意縮短住院天數，合理提高體現醫療價值的治療費用占比，減少不必要的醫藥、耗材、檢查等支出；同時在DRG支付方式下，腦出血相關DRG分組呈盈利狀態。