老年股骨近端骨折圍手術期處理流程的研究

陳焱 郭景芳 秦春耀 王高明 胡志永 張文韜 張宇 顧凱明

股骨近端骨折特指因暴力損傷發生于股骨近端的骨折，包括股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨轉子下骨折[1-2]。高致死率、致殘率、高經濟負擔是老年股骨近端骨折的主要特點，已然成為當今各國面臨的一大嚴重的公共衛生問題[3-4]。雖然據統計老年股骨近端骨折發生率在所有骨折患者中僅占1%，其中股骨頸骨折以及股骨粗隆間骨折占大多數，但此類骨折對老年患者的身心打擊極其巨大，容易并發舊有疾病的加重[5]。老年患者因年齡因素、骨質疏松程度、合并疾病情況等原因易出現骨折不愈、生活不能自理，長期臥床導致并發癥出現等嚴重傷后并發癥，近年來因對傳統保守治療方式的反思以及對創傷后應激狀態的深度認識，老年股骨近端骨折手術治療越來越被臨床骨科醫師所重視，老年股骨近端骨折手術治療率逐年上升，目前已經成為老年股骨近端骨折患者的首選治療方式[6]。通常認為老年患者手術治療應該根據患者的自身情況有針對性地制定個體化治療方案，縮短手術等待時間，減少并發癥對手術治療的影響，降低相關手術并發癥的發生，促進術后康復[7]。完善的圍手術期處置流程是達到以上治療目的的保證，但目前尚沒有相關流程在臨床推廣，基于此包頭醫學院第三附屬醫院骨科針對既往工作經驗總結既往老年股骨近端骨折患者圍手術期處置流程，引入多學科協作理念，遵照創傷控制理論，制定新的圍手術期處置流程并于臨床治療中應用，比較新舊流程體系的合理性以及治療結果的有效性，為不斷改進，制定規范、合理的臨床圍手術期處置流程提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取包頭醫學院第三附屬醫院骨科2016年1月—2022年7月治療的220例老年股骨近端骨折患者。納入標準：2016年1月—2022年7月于包頭醫學院第三附屬醫院骨科治療的老年髖部骨折患者，年齡＞65歲，診斷股骨頭骨折、股骨粗隆間骨折、股骨脛骨骨折、股骨轉子下骨折。排除標準：入院后完善相關檢查充分評估后不能耐受手術治療者，不同意手術治療者，非手術原因死亡者，長時間牽引后要求手術治療者。將2016年1月—2019年7月使用舊有流程的老年髖部骨折患者102例，納入舊流程組；2019年8月—2022年7月使用新流程患者118例，納入新流程組。舊流程組。所有患者均已填寫知情同意書，同時本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 舊流程組

老年股骨近端骨折圍手術期處置舊有流程總結如圖1。舊有流程依賴于患者住院診療過程，僅體現患者入院后完成相關手續辦理后的時間線流程，其可變通余地極小，上下步驟銜接往往成為流程實施的瓶頸，不能在時間上進行有效的利用，對于基礎疾病相對較少的患者來說，流程相對友好，但基礎疾病較多且較嚴重的患者流程實施效率明顯低下，不能及時完成相關評估，手術準備時間拖沓、冗長，明顯與相關創傷救治理論相違背。

圖1 老年股骨近端骨折圍手術期處理舊流程圖

1.2.2 新流程組

老年股骨近端骨折患者有其特殊的身心特點，通常伴有一定的基礎疾病，甚或因病存在肢體活動障礙，在該類患者圍手術期處置中，充分評估患者身心功能情況是有效保障手術實施的關鍵要素，圍手術期處置中要充分考慮患者的身體狀況，及時了解患者臟器功能情況及心理狀況，圍繞改善患者身心機能，制定圍手術期處置流程[8-9]。在制定流程時需充分考慮以下情況：（1）在盡量短的時間內充分發揮多學科協作的有力優勢，充分評估患者臟器功能情況，針對出現問題及時會診給予解決方法，并充分監督患者用藥情況，及時調整藥物治療方案，早期評定患者深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）風險，盡早實施預防措施。（2）在患者入院時及時完善骨折診斷分類、分型，除外其他部位骨折可能。（3）對于基礎疾病明確的患者充分評估既往疾病對手術影響程度，及時處理并發癥情況，及時了解處理結果，及時再次評估。（4）依據創傷控制理論，爭取在老年手術患者入院后24～48 h完成相應評估，及時完成術前相應準備工作，在24～48 h完成相應手術治療。（5）在患者手術完成后要充分注意術后護理與康復治療的實施，及時跟進基礎疾病的治療，穩定患者身心機能，幫助患者平穩度過圍手術期。基于以上原則，老年股骨近端骨折患者圍手術期處置流程的制定需要多學科協作作為基礎，及時與院內相關科室聯系，分工協作，互相協同，才能保證相應流程的順利實施。基于以上原因特制定新的老年股骨近端骨折圍手術期處置流程如下，見圖2。

圖2 老年股骨近端骨折圍手術期處理新流程圖（新規定）

1.3 觀察指標

2019年8 月起科室開始老年股骨近端骨折圍手術期處置流程的實施，所有科室人員嚴格遵守流程實施要求，由科室高年資醫師督導流程實施細節，同時整理并收集新舊流程實施過程中的患者年齡、性別比例、入院診斷、平均手術等待時間、術中出血量、圍手術期輸血量，術后髖關節功能評定結果、手術并發癥發生例數、平均醫療費用、平均住院日、并發癥加重情況等。

手術后患者依據髖關節功能評分（Sanders評分）標準評定術后功能恢復情況：Sanders髖關節創傷后的功能評分系統中，總分＞54～60分為優秀，＞44～54分為良好，35～44分為差，＜35分為失敗[10]。收集患者入院時間與出院時間，計算患者平均住院日；收集患者手術日時間，計算手術等待時間；收集患者手術中出血量，計算平均手術中出血量；計算患者圍手術期輸血量，取平均值，計數24 h內完成手術治療患者數、48 h內手術完成患者數；依據患者術后并發癥發生情況（切口感染、DVT、肺部感染、泌尿系感染、術后脫位等）計算并發癥發生例數，依據患者基礎疾病于圍手術期發作處置情況（冠心病、糖尿病、腦梗死、顱內出血、呼吸功能障礙等疾病）計算發作處置例數；計算所有患者住院期間花費，取平均值。數據收集過程中主動剔除模糊不清、記錄不詳數據。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 新流程組與舊流程組患者一般情況比較

2.2 2組臨床觀察指標比較

2組圍手術期平均輸血量、24 h內完成手術例數、平均住院醫療費用比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組平均手術等待時間、平均術中出血量、術后功能評定結果優良數、平均住院日、術后并發癥發生例數、并發癥加重例數、48 h內完成手術例數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 新流程組與舊流程組臨床觀察指標比較

3 討論

股骨近端骨折臨床發生常見，老年人因年齡因素、伴發疾病因素等骨質疏松情況普遍存在，且因活動功能協調功能減退，往往骨折發生于輕微暴力損傷如如廁時滑倒、上下樓梯絆倒、甚或自床邊、椅邊滑跌等均可造成局部骨折的出現，肢體活動的受限可嚴重打擊老年患者的心理狀態[11]。恐懼、焦慮甚至抑郁等不良情緒造成患者軀體疾病的進一步加重，悲觀厭世加重了患者病情，也嚴重影響患者的康復，盡早使患者擺脫生活不能自理的局面更加有利于患者的康復以及心理狀態的恢復。以往的治療因手術方式的不完善、內植物的固定缺陷、老年患者圍手術期處理理論知識的缺乏等，患者不能在手術治療中獲益，隨著以上問題的逐一解決，臥床導致的墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發癥的臨床日益重視，手術治療后的早期活動、避免長期臥床、恢復患者部分生活自理能力等被患者及醫師日益認可，手術治療已經成為老年股骨近端骨折的首選治療方式[12-16]。

目前針對股骨近端骨折的手術治療方式有較多選擇，股骨頭骨折治療以切開復位內固定為首選，高發的股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折人工關節置換、髓內固定等已被臨床醫師廣泛應用，針對老年患者基礎疾病較多，身體機能影響等因素是臨床醫師需要著重考慮的問題，個體化治療方案的制定與實施能夠為老年患者提供更加良好的治療體驗以及康復結果，多學科共同參與，多學科綜合治療的實施可以更加有針對性地制定老年患者的治療方案，并能在方案實施過程中更加合理有效地實施監控，降低嚴重并發癥的出現，及時進行治療方案的調整，從而更加有利于老年患者的疾病恢復。圍手術期處置流程的制定更加有利于及時進行圍手術期評估，及時實施相關手術治療，并在患者創傷發生后的臟器功能損害發生前完成相關有創操作，降低創傷發生后的嚴重臟器功能損害發生，為患者恢復提供更加有力的條件。

本研究實施過程中嚴格執行相關圍手術期流程，不斷對流程進行相關修正，切實降低了患者的手術等待時間，并能夠很好地對臟器功能情況進行有效干預與控制，患者在圍手術期內能夠得到更好的護理與康復治療，在一定程度上能夠降低患者的基礎疾病的控制與恢復，為骨折治療提供有力的身體基礎。本研究結果顯示，新流程臨床應用后提高了患者24 h內手術完成率，并有效減少了圍手術期該類患者的臨床用血量，降低了患者住院期間的醫療支出，是行之有效的圍手術期處置流程。

中華醫學會骨科分會發布的《老年股骨轉子間骨折診療指南》[17]充分強調了老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期處置的重要性以及流程的合理性，雖然新流程在該指南發表前制定，但其也充分體現了指南中所強調該類患者圍手術期需注意以及強調的內容，新制定流程標準符合指南要求，指南的發表也為流程的臨床應用提供了強有力的執行依據。

綜上所述，老年股骨近端骨折圍手術期處置流程的合理性以及臨床執行情況的時效性對老年股骨近端骨折患者的治療具有重要的作用，其使老年患者在身體機能允許、診斷明確時能夠及時有效的獲得臨床治療，從而減少創傷造成的進一步生理、心理損害，為身心功能恢復爭取了時間，降低了醫療支出成本，流程的制定與實施是必要的、有效的。囿于觀察時間的限制，相關觀測指標的還需要進一步擴大樣本量，目前的圍手術期處理流程仍然需要進行更多更細致的修訂，如在手術時間的控制上應更加積極，在手術實施過程中的監護應該更加合理有序，在手術后的鎮痛以及康復治療的實施上更加精準，術后的定期復診時間需要更加方便、有序記錄等。在今后的研究過程中要多加注意。