質量持續改進在降低給藥差錯中的應用

林小霞 張秦豫 蘇妙清

藥物治療作為醫院的重要治療手段，是護理人員的主要工作內容，一旦發生錯誤，可能直接危及患者生命。盡管如此，護士在給藥環節的錯誤發生率仍然較高，嚴重影響了患者安全和醫療護理質量[1]。住院患者給藥錯誤率作為護理質量與安全目標管理的重要指標，通過開展持續質量改進項目，階段性調查給藥錯誤原因并提出改進策略，是提高患者安全的關鍵。本研究將利用持續改進質量管理方法，即戴明循環法（Plan-Do-Check-Act，PDCA）以提高給藥操作的準確性和完整性；基于此，藥品質控專項小組成立了降低給藥錯誤率的持續改進小組，并在醫院信息網絡系統護理不良事件免責直報系統的支持下，對2022年1—6月的給藥錯誤事件進行了調查并進行持續改進，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析調查2022年1—12月廈門大學附屬中山醫院的給藥錯誤情況，以專項持續改進小組成立時間（2022年7月）為截點，調查統計2022年住院患者給藥差錯病例，并分為質量持續改進前（2022年1—6月）和改進后（2022年7—12月）。2022年持續改進小組錯誤事件上報18例，改進前12例，改進后6例。18例患者，男性14例、女性4例；年齡20～78歲，平均（49.15±8.77）歲。

1.2 方法

1.2.1 組建專項改進小組

構建一個專門的持續改進團隊。團隊職位：（1）組長，負責設定團隊活動的預期目標。（2）督導員，由護理部專項負責人擔任，參與指導活動計劃。（3）秘書，負責協助團隊領導和督導員處理日常行政工作。（4）組員，參與團隊的各項活動，完成既定的目標。

1.2.2 小組工作

對每個不良事件案例進行詳細的審核；實時記錄和匯總不良事件信息，分析數據；總結問題、原因；從人員、設備、物料、方法和環境等角度明確整改措施，追蹤實施效果，將仍存在的問題納入下一周期。

1.2.3 工作目標

減少給藥差錯的發生。

1.2.4 PDCA循環活動

1.2.4.1 數據處理 利用信息系統平臺，收集數據，整理給藥差錯問題病案。

1.2.4.2 實施改進措施并追蹤效果 根據分析結果，指導各護理單元實施有效的改進措施，并追蹤整改效果。

1.2.4.3 匯報活動情況和結果 定期向護理部匯報項目活動的實施情況，定期或不定期發布活動成果或監控結果。

1.2.4.4 評價指標 將給藥差錯發生率控制在0.05‰以內。

1.2.4.5 給藥錯誤根本原因 持續改進活動前的12例差錯中給藥各環節錯誤頻次共30頻次。總結問題、原因，包括查對制度的執行不嚴格、護理人員對藥品相關知識的缺乏導致的給藥錯誤、溝通不順暢造成等。見表1、圖1、圖2。

圖2 持續改進活動前給藥各環節錯誤根本原因（魚骨圖）

表1 持續改進活動前給藥錯誤根本原因構成比

1.2.5 改進措施

1.2.5.1 給藥標準操作培訓與考核 （1）全科護士質量標準（制度、流程等）學習培訓，督促全員執行護理質量標準。（2）科室質控小組成員定期督查（周查、月查）。（3）科室護士長每月科內自查、數據整理。（4）護理部、科室對質量檢查結果反饋與分析。（5）重點關注偏離目標值的科室，重點針對輪轉護士、非固定人員、實習護士等特殊人群給予特別關注，督促嚴格要求執行二人核對制度。（6）定期開展科室/院內持續改進項目評比，以評促學，全面推動目標管理的落實和提升全科護士質量標準學習培訓，督促全員執行護理質量標準。

1.2.5.2 藥物相關知識培訓 重點關注高危藥品、罕見藥品、昂貴藥品、專科藥品等，尤其是科室常見藥物；熟悉不同疾病的用藥知識，如用藥目的、注意事項、作用、副作用、常用劑量和用藥效果。提高藥物劑量的計算能力，護士長應對科室常用藥物劑量的計算公式進行培訓。

1.2.5.3 加強有效溝通 加強交接班工作，尤其是涉及特殊藥品、高危藥品、過敏藥品等，要進行重點交班；做好護士-護士、護士-上級領導、護士-醫生、護士-患者之間的溝通；執行給藥中的任一環節存在疑問，需及時落實清楚后方可執行操作。

1.2.5.4 加強藥品管理 （1）整理科室常見隱患藥品清單供大家識別（①易混淆藥品。②特殊劑量、用量、用法的藥品。③易致敏藥品。④高危藥品。⑤劑量計算困難的藥品。⑥新入科室的藥品。⑦貴重藥品。⑧罕見藥品）。（2）強調以上隱患要求班內班外都需落實雙人查對，反復三查七對及詢問過敏史。將藥品按作用分類放置方便拿取，購買收納隔板將易混淆藥品進行精細分格分類利于區別。（3）藥品更新快，應定期進行持續管理。每周二定為藥品管理日，檢查藥品是否混亂。領藥班護士若發現藥品更新廠家或劑量時應第一時間在微信工作群或會議上告知大家，定期整理常見隱患藥品清單，并主動、及時進行相關學習。（4）科室每周開展例會，討論每周大家遇到的用藥隱患，并及時分析、討論，動態排查隱患及整改不良事件。

1.2.5.5 夜班人員 盡量保證情緒、睡眠，保持必要的社交活動，多與領導、同事溝通交流；遇到特殊困難，及時申請幫助，切勿帶著不良情緒工作；單獨值夜班時，需要提高警惕，根據輕重緩急原則有條不紊地處理中斷事件；若遇到需要嚴格二人查對的操作，可與值班醫生或鄰近科室人員共同完成查對后方可操作。

1.3 觀察指標

（1）給藥差錯發生率：獲取不良事件上報系統、醫院信息系統（hospital information system，HIS）數據，記錄比較改進前后的給藥差錯發生率。（2）給藥錯誤根本原因：記錄比較因未按標準查對、缺乏藥品知識、醫護患溝通宣教不到位、藥品更換廠家、夜班一人無法雙人查對、實習護士操作不當出現給藥差錯的次數。（3）個人數字助理（personal digital assistant，PDA）執行率：獲取醫惠系統數據，計算比較改進前后的PDA執行率。（4）給藥查對制度和操作流程考核合格率：結合給藥差錯發生率和PDA執行率，評估比較改進前后的給藥查對制度和操作流程考核的合格率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以n（%）表示，采用二項分布的假設檢驗（Z值）來計算持續改進前后的數據。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 持續改進活動后給藥各環節錯誤的根本原因分析

持續改進活動后發生的6例差錯中給藥各環節錯誤頻次共16頻次。在給藥錯誤的系統環節質量分析中，新出現了藥品更換廠家和實習護士操作不當2個問題項目。見表2、圖3、圖4。

圖3 持續改進活動后給藥各環節錯誤根本原因（柏拉圖）

圖4 持續改進活動后給藥各環節錯誤根本原因（魚骨圖）

表2 持續改進活動后給藥各環節錯誤根本原因構成比

2.2 持續改進活動前后給藥差錯發生率、PDA執行率、考核合格率比較

改進前（2022年1—6月）廈門大學附屬中山醫院給藥總例數為150 000例，差錯例數為12例；改進后（2022年7—12月）廈門大學附屬中山醫院給藥總例數為180 000例，差錯例數為6例。改進后的給藥差錯發生率低于改進前（P＜0.05）；改進后的PDA執行率、考核合格率高于改進前（P＜0.05）。見表3。

表3 持續改進活動前后給藥差錯發生率、PDA執行率、考核合格率比較

3 討論

3.1 質量持續改進降低了住院患者給藥差錯的發生率

本研究顯示，改進后的給藥差錯發生率為0.03‰，低于改進前0.08‰。說明質量持續改進措施能減少藥物給藥差錯。首先，加強給藥標準操作流程的培訓和考核能夠提高護理人員的知識和技能，利于提高給藥準確性[2]。其次，強化藥物相關知識的培訓，可以提高護理人員對藥物的理解，減少因對藥物知識不足造成的給藥錯誤[3]。此外，加強有效的溝通，也有助于提高藥物管理的質量，減少藥物給藥錯誤[4]。另外，藥品管理的加強，特別是對高危藥品的管理，可以提高藥品使用的安全性[5]。最后，夜班人員的管理也是關鍵，保持他們的情緒和睡眠可以減少因疲勞造成的藥物給藥錯誤[6]。

3.2 給藥錯誤的主要原因分析

本研究發現給藥錯誤主要的3個原因是查對制度執行不嚴格、護理人員對藥品相關知識的缺乏和溝通不順暢。在改進前占據了超過80%的比例。這與其他研究的結果一致[7]。

3.2.1 查對制度執行不嚴格

查對制度的目的是確保正確的藥品、劑量和給藥途徑，但如果執行不到位，容易導致給藥錯誤的發生。本研究通過加強培訓和考核的措施，確保護士嚴格執行查對制度，并加強團隊合作和溝通，提高信息的傳遞和共享，有效降低給藥錯誤發生率、提高PDA執行率。

3.2.2 護理人員對藥品相關知識的缺乏

本研究通過加強對護士的藥品相關知識培訓，特別是針對高危藥品和特殊藥品的培訓。此外，護士長對科室常用藥物劑量的計算公式進行了培訓和簡化，以提高護士對藥物劑量的計算能力，進一步提高給藥安全。

3.2.3 溝通不順暢

良好的溝通在醫療團隊中至關重要，特別是在給藥環節中。本研究通過加強班次交接班的溝通，特別是對特殊藥品和過敏藥品的警示，提高了溝通的效果。此外，定期召開例會動態排查隱患及整改不良事件，有助于及時發現和解決溝通問題，減少溝通引起的給藥錯誤。

3.3 PDCA循環的應用

本研究表明通過持續改進活動，護士給藥錯誤的發生率得到了降低，并提高了PDA的執行率和給藥查對制度的合格率。這表明PDCA循環在降低給藥錯誤中起到了積極的作用。PDCA循環是一種持續改進的管理方法，通過不斷地進行計劃、執行、檢查和行動，以達到質量改進的目標。PDCA循環是一個持續的迭代過程，能不斷地學習和改進，持續優化藥物管理方案，促進各方協作、降低給藥錯誤發生率。

3.4 質量持續改進提高了PDA的執行率和給藥查對制度和操作流程考核的合格率

本研究表明，PDCA可以提高醫療團隊的PDA執行率和考核合格率，從而也降低了藥物錯誤的發生率。（1）PDA的應用可以方便護理人員在給藥過程中核實患者信息，防止人員混淆和藥物誤用，使得藥品管理過程更加標準化，與王堯等[8]研究一致。（2）通過不斷強化藥物管理規范的培訓和考核，可以提升護理人員的職業能力和藥品管理水平，進而降低藥物給藥錯誤的發生率，與周莉等[9]研究相符。即通過持續的培訓和管理制度的改進可以有效減少給藥錯誤[10]。

3.5 對持續改進后的問題的分析和整改措施

本研究發現了藥品更換廠家和實習護士操作不當是改進后的給藥錯誤常見問題。通過加強藥品管理，定期更新藥品清單并進行相關學習；加強對實習護士的培訓和指導，確保其熟練掌握正確的給藥操作流程等措施，降低給藥錯誤率[11-12]。

綜上所述，本研究采用PDCA循環的持續改進方法，通過分析給藥錯誤的主要原因并制定個性化、及時有效的預防和管理策略，成功降低了給藥錯誤率。