地佐辛對全身麻醉后導尿管相關性膀胱刺激征的預防作用

馬達 鄧智光

留置導尿管一定程度上會刺激患者的尿道黏膜，受男性的尿道特點影響，其會出現更加明顯、強烈的刺激感；因此容易導致患者出現恐懼、緊張等負性情緒，升高心率（heart rate，HR）以及血壓的同時會增加心腦血管疾病的發生率[1]。因此大部分全身麻醉的男性患者其選擇的留置導尿管時間為麻醉誘導后，此時可以避免患者出現心血管反應的情況，降低其痛苦，但不可避免地會增加術后患者發生導尿管相關性膀胱刺激征（catheter-related bladder discomfort，CRBD）的概率[2]。所謂的CRBD主要是因為尿管相關毒蕈堿受體激活或炎癥刺激導致膀胱平滑肌不自主收縮導致，患者的主要癥狀為煩躁不安、尿急尿痛等，部分患者會出現想要拔除導尿管或雙腿屈膝內收情況；該情況的發現不僅會對患者的循環系統穩定性造成影響，同時會降低其舒適度，增加術后患者發生心腦血管并發癥的概率[3-4]。地佐辛在臨床中較為常見，在中重度疼痛預防中具有較高的應用價值，是阿片類鎮痛藥，具有成癮性小、鎮痛效果強的特點[5]。本研究主要分析了全身麻醉術后地佐辛預防CRBD的作用，發現地佐辛可以有效預防全身麻醉患者術后CRBD發生，同時可以減輕患者疼痛感，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫科大學附屬第一醫院海印院區2022年4月—2023年3月收治的60例經皮腎鏡取石術全麻手術患者。納入標準：（1）均在廣州醫科大學附屬第一醫院海印院區接受經皮腎鏡取石術全麻手術治療患者，且美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。（2）年齡30～50歲。（3）認知、語言功能均正常，且簽訂知情同意書。排除標準：（1）存在膀胱刺激征病史。（2）存在經尿道前列腺切除術史。（3）存在膀胱流出道梗阻病史。（4）存在中樞神經系統障礙病史。（5）存在腦血管病史、缺血性心肌病史、高血壓病史。（6）存在急慢性疼痛史、阿片類藥物過敏史。根據術前是否注射地佐辛分為觀察組與對照組，各30例。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（34.5±2.4）歲。觀察組男性17例，女性13例；平均年齡（34.6±2.5）歲。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

手術結束前20 min靜脈注射2 mL生理鹽水，到達手術室后，需要進行監護儀的連接，需要密切監測患者的生命體征，并進行靜脈通路的創建。面罩吸氧，依次為患者靜脈注射1 μg/kg（10 min泵注）右美托咪定（江蘇揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格：2 mL：0.2 mg×4支）、0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 mL：50 μg×10支/盒）、0.5～0.8 mg/kg環泊酚（遼寧海思科制藥有限公司，國藥準字H20200013，規格：20 mL：50 mg×5支）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL：10 mg/支）。可視喉鏡下進行氣管插管，將呼氣末CO2濃度維持在35.0～45.0 mmHg。置入導尿管后將10 mL蒸餾水注入水囊。術中以0.5～2 μg/kg[靶控輸注（target control infusion，TCI）]丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格：10 mL：100 mg）和1～2%七氟醚（日本丸石制藥株式會社，國藥準字H20090714，規格：120 mL）維持麻醉，術中需要密切對患者的情況進行觀察，并以此間斷地進行舒芬太尼以及順阿曲庫銨的靜脈推注，術中沖洗腹腔前應對沖洗液體進行保溫操作，最大程度維持患者體溫的合理性，手術結束前20 min需要進行生理鹽水的靜脈注射，劑量為2 mL。手術結束后將患者送到麻醉恢復室，患者蘇醒將氣管導管拔出，對患者各項生命體征數據進行記錄；對患者CRBD嚴重程度、疼痛程度進行評估并適當處理，如繼續給予患者鎮痛藥物等。

1.2.2 觀察組

手術結束前20 min進行地佐辛（江蘇揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：5 mg：1 mL，4支/盒）的靜脈注射，劑量為0.1 mg/kg，手術前與手術后相關措施均與對照組相同。

1.3 觀察指標

（1）通過視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對2組的疼痛情況進行比較，分值0～10分，無痛：0分；輕度，有輕微疼痛感，可以忍受：＜3分；中度，疼痛影響睡眠，但是也可以忍受：3～6分；重度，劇烈疼痛，疼痛影響睡眠與食欲，無法忍受：＞6～10分[6]。（2）比較2組CRBD嚴重程度，嚴重程度評分如下：0級代表沒有任何尿道、膀胱不適情況，患者舒適度較好；1級代表詢問患者的時候其會主訴尿道和膀胱存在不適情況，舒適度有所降低；2級代表未詢問患者就主動傾訴存在尿道異物感或燒灼感以及下腹憋脹感，屬于中度的不適；3級代表患者主動傾訴存在下腹憋脹感，且有尿急尿痛情況，不適感較為嚴重，自身無法忍受[7]。（3）比較2組術中舒芬太尼使用劑量、拔除氣管導管后鎮靜程度，根據Ramsay進行評估，分值1～6分，其中1分代表不安靜，患者存在煩躁情緒；2分代表患者相對安靜，能有效合作；3分代表患者欲睡，但對指令持聽從態度；4分代表患者已經入睡，但可以喚醒；5分代表已經入睡，對呼喚情況無法靈敏反應，存在遲緩情況；6分代表已經處于深度睡眠狀態，任何刺激均不會產生反應。其中2～4分代表獲得滿意的鎮靜效果，而＞5～6分代表存在鎮靜過度情況[8]。（4）比較2組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR，觀察患者手術結束時（T1）、拔管時（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）時相關指標情況[9]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組疼痛程度比較

觀察組拔管后、拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組疼痛程度比較（分， ±s）

表1 觀察組與對照組疼痛程度比較（分， ±s）

組別拔管后拔管后15 min拔管后30 min拔管后1 h拔管后2 h拔管后4 h對照組（n＝30）5.63±1.244.10±1.324.03±1.224.24±1.453.99±0.783.71±0.82觀察組（n＝30）3.06±1.071.91±0.421.84±0.551.73±0.421.96±0.491.84±0.56 t值15.63417.74717.21116.78917.04017.347 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2組CRBD嚴重程度比較

觀察組CRBD嚴重程度優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組CRBD嚴重程度比較[例（%）]

2.3 2組術中舒芬太尼使用劑量、鎮靜程度比較

觀察組術中舒芬太尼使用劑量低于對照組（P＜0.05），觀察組鎮靜程度優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組術中舒芬太尼使用劑量、鎮靜程度比較（±s）

表3 觀察組與對照組術中舒芬太尼使用劑量、鎮靜程度比較（±s）

組別術中舒芬太尼使用劑量（μg/kg）鎮靜程度（分）對照組（n＝30）0.62±0.225.27±0.36觀察組（n＝30）0.31±0.172.34±0.26 t值18.35018.834 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組不同時間點MAP、HR比較

觀察組在T1、T2、T3、T4時的MAP、HR低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組不同時間點MAP、HR比較（±s）

表4 觀察組與對照組不同時間點MAP、HR比較（±s）

組別MAP（mmHg）HR（次/min）T1T2T3T4T1T2T3T4對照組（n＝30）90.71±9.32110.64±9.75106.96±8.87100.28±9.3968.81±8.7294.43±6.9585.86±7.1783.28±5.59觀察組（n＝30）66.39±5.7194.52±6.8384.84±7.3582.96±7.4762.28±5.3977.21±4.7269.45±6.8968.66±6.17 t值14.65815.03613.22212.67916.73415.65415.77816.022 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

膀胱三角區、尿道、膀胱頸部神經比較豐富，因此針對各種刺激，黏膜具有高度的敏感性，無論是異物刺激還是炎癥反應，均會導致患者出現下腹部不適感以及尿道疼痛、尿急等情況，尤其是男性，其反應更加強烈[10]。留置導尿管后較為常見的并發癥之一就是CRBD，而尿道疼痛、尿急等是患者的主要癥狀，不僅會導致患者出現血壓、HR升高情況，同時會增加其術后發生躁動的焦慮，降低其圍手術期的舒適度，且一定程度上會對患者的康復效果產生不利影響[11]。雖然利多卡因膠漿的涂抹具有降低發生躁動情況的作用，但在手術時間相對較長的患者中無法獲得理想的效果[12]。芬太尼、曲馬多以及舒芬太尼等是臨床中較為常見的鎮痛藥物，雖然在降低發生術后躁動發生率方面有積極作用，但一定程度上會增加發生呼吸抑制、嘔吐惡心以及蘇醒延遲等情況的概率，因此影響了其整體效果[13]。相關研究指出，在降低術后疼痛方面，地佐辛具有較高的應用價值，且在預防蘇醒期躁動方面具有積極作用[14]。

結果顯示，觀察組拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h的VAS評分低于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術后CRBD具有明顯預防作用，可緩解患者疼痛感。地佐辛在中重度疼痛的治療方面具有較好的作用，其屬于阿片受體激動拮抗劑，可以和去甲腎上腺素以及5-羥色氨轉運體之間產生相互作用，抑制重吸收情況的同時會降低疼痛傳導中腎上腺素轉運體的作用，因此可以獲得較為理想的鎮痛效果[15]。因其成癮率相對較低，且基本不會導致呼吸抑制情況以及煩躁焦慮感的產生，因此在臨床中廣泛應用，靜脈注射用藥后15 min內就可以發揮藥效，且＞80%可以經過人體的尿液排泄，具有較高的安全性。

結果顯示，觀察組CRBD嚴重程度優于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術后CRBD具有明顯預防作用，有效降低了其發生率。地佐辛作用機制主要為：地佐辛的鎮痛效果非常明顯。有研究證實，地佐辛具有較強的鎮痛效果，且不良反應的發生率較低，其和嗎啡具有基本相似的鎮痛效果，因藥物特性獨特，所以在術后有害刺激抑制方面應用普及度較高，有利于患者疼痛閾值的提高；另外有相關學者通過研究證實，地佐辛在手術結束前20 min靜脈注射或麻醉誘導前10 min應用均可以推動鎮痛效果的提高，且安全性較好[16-17]。地佐辛可以有效抑制神經中樞敏化，降低疼痛感，同時可以減輕炎癥反應。

地佐辛的鎮靜效果非常好。結果顯示，觀察組術中舒芬太尼使用劑量低于對照組（P＜0.05），觀察組鎮靜程度優于對照組（P＜0.05），因此，地佐辛對全身麻醉術后CRBD發生不僅可以有效預防，而且可以提高鎮靜效果，減少舒芬太尼使用劑量。地佐辛在實際應用中可以獲得較為理想的鎮痛、鎮靜效果，而此種作用一定程度上可以降低患者的不適感，同時避免躁動產生的不良影響，保證患者的舒適度[18]。地佐辛在實際應用中具有較強的鎮靜和鎮痛效果，且基本不會導致呼吸抑制以及成癮性，有利于患者煩躁感或焦慮感情況的改善，肌內注射后30 min、靜脈滴注15 min內均可以獲得理想的藥物效果，且半衰期較長，如今在術后疼痛、癌性疼痛中應用比較多[19]。在全身麻醉術后CRBD預防中也發揮了較好的效果。

相關研究指出，為預防患者手術蘇醒期躁動情況以及心血管情況，可以在結束前進行地佐辛的靜脈注射，能獲得理想的效果[20]。本研究結果顯示，觀察組在T1、T2、T3、T4時的MAP、HR低于對照組（P＜0.05）。分析原因為：地佐辛具有較強的鎮靜鎮痛作用，可以通過超前鎮痛效果的發揮達到降低患者麻醉恢復期疼痛感的效果，同時可以有效減輕各種刺激信號傳導，進而有利于穩定患者的血流動力學，且在降低應激反應發生方面具有積極作用，可以為患者術后的盡快恢復奠定基礎。因此手術前20 min進行地佐辛的靜脈注射，不僅可以有效預防CRBD發生，同時可以減輕患者疼痛感，穩定血流動力學，而且可以提高患者鎮靜效果，減少各種不良反應，提高麻醉恢復期身體舒適度。

本研究結果顯示，手術結束前20 min為患者靜脈注射0.1 mg/kg的地佐辛可以有效預防患者發生CRBD，有利于提高患者鎮痛、鎮靜效果，而且不會對血流動力學情況產生明顯影響，最終可以確保患者治療效果，提高治療安全性。但是，本研究因為研究的時間較短、選擇的患者較少等因素影響，導致研究存在一定的不足之處，結果也有一定的不準確性，故今后需延長研究時間、選擇更多的患者樣本，減少各種因素影響，對研究結果進行進一步論證，確保結果準確、可信。同時，期望通過本研究可以為臨床更好地預防全身麻醉術后CRBD發生提供一定的科學依據，也為臨床其他相關研究學者一定的指導意義。相信在以后的臨床中，地佐辛預防術后患者發生CRBD效果能得到肯定，且可以在臨床廣泛使用。文章體現了《地佐辛臨床鎮痛專家共識》[21]中地佐辛的臨床參考標準，可以在CRBD預防中獲得理想的效果。

綜上所述，地佐辛對全身麻醉術后CRBD具有明顯預防作用，可緩解疼痛，保持生命體征平穩，可以提高鎮靜效果，減少舒芬太尼使用劑量，應用價值高。