醫(yī)院中藥配方顆粒自動化調(diào)配藥房調(diào)劑操作規(guī)程的應(yīng)用

張艷萍 安秀梅

中醫(yī)藥是中華民族智慧的結(jié)晶，作為一種獨特的醫(yī)學(xué)體系，經(jīng)過幾千年來的積累發(fā)展和沉淀，在疾病治療與健康事業(yè)領(lǐng)域做出了巨大貢獻[1]。傳統(tǒng)中藥的服用方法是把中藥飲片煎煮為湯劑服用，中藥飲片大部分來源于植物的根、莖、葉、花、果實、種子、動物器官以及天然礦石等，煎煮中藥需掌握煎煮方法，浸泡、水位、火候以及特殊煎藥方法做不到位會直接影響藥物療效的發(fā)揮。中藥配方顆粒是國家中醫(yī)藥管理局組織實施的對傳統(tǒng)中藥飲片進行劑型改革的一項科研成果，由單味中藥飲片經(jīng)水提、分離、濃縮、干燥、制粒而成的顆粒狀制劑[2-4]。顆粒劑既保留了中藥飲片的藥效藥性，又具有易于組方、調(diào)劑、服用、儲存、攜帶等特點，經(jīng)臨床應(yīng)用，質(zhì)量穩(wěn)定可控、安全有效。中藥配方顆粒自動調(diào)劑技術(shù)是根據(jù)醫(yī)生開具的處方，智能識別用藥劑量、味、劑數(shù)等配方參數(shù)，完成藥品調(diào)配，符合中醫(yī)臨床“辨證施治，隨證加減”的理論精髓，實現(xiàn)了真正意義上的中藥配方顆粒自動調(diào)劑[5]。文章將中藥配方顆粒自動化調(diào)配藥房實踐工作中的調(diào)劑操作規(guī)程進行分析，為推動自動化中藥配方顆粒藥房建設(shè)和管理提供參考。

1 中藥配方顆粒調(diào)劑流程

門診中藥配方顆粒自動化調(diào)配藥房調(diào)劑設(shè)備和配方顆粒劑為廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)。中藥配方顆粒調(diào)劑流程為處方審核、處方自動化調(diào)配、處方復(fù)核、處方發(fā)藥等4個步驟。

1.1 處方審核

中藥配方顆粒處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》[6-7]對醫(yī)師為患者開具的處方作出是否同意調(diào)配發(fā)藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。醫(yī)師開具中藥配方顆粒處方時仍按照中藥飲片的劑量開具，中藥配方顆粒名稱是在中藥飲片名稱后加“配方顆粒”，便于與中藥飲片名稱區(qū)別[3]。處方審核作為首要環(huán)節(jié)，在審核時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況，及時與醫(yī)師溝通，防止發(fā)生用藥不良反應(yīng)，保障患者和臨床用藥安全有效。嚴格審核處方藥味、劑數(shù)、用法用量、藥物配伍情況和有毒藥物使用情況。充分結(jié)合患者病歷資料、身體耐受情況予以個體化給藥[8]。對藥味偏多、劑量有誤、有十八反、十九畏藥味、孕婦禁忌等不合理用藥情況進行分析，處方修正無誤后進行調(diào)配，保證處方合理性。

1.2 處方自動化調(diào)配

配方顆粒自動化調(diào)劑設(shè)備由調(diào)劑主機、主機電腦、智能儲藥柜、調(diào)劑瓶、掃碼槍、藥簽打簽機組成。調(diào)劑瓶蓋上有出藥孔，藥瓶底部貼有顆粒劑名稱和藥品碼，調(diào)劑時主機控制瓶蓋出藥孔的開合完成調(diào)劑工作。調(diào)劑主機電腦與顆粒劑藥房的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）電腦鏈接，主機電腦根據(jù)醫(yī)師處方中藥飲片劑量自動轉(zhuǎn)化為配方顆粒劑量，且對常用中藥飲片劑量范圍設(shè)置提醒彈窗，超出常規(guī)劑量范圍時會彈出提醒對話框，起到處方審核提示作用。調(diào)劑主機設(shè)有8個調(diào)劑工位口，一次放置8個配方顆粒調(diào)劑瓶。主機電腦確認處方后，處方所用顆粒劑在智能儲藥柜上的LED燈自動亮起，取下亮燈的調(diào)劑瓶放置在調(diào)配工位，用掃碼槍掃藥品碼，主機電腦顯示顆粒劑名稱，同時核對調(diào)劑瓶位置與主機電腦顯示的工位位置是否保持一致。主機開始工作后，調(diào)劑設(shè)備按照處方劑量自動將每一味顆粒劑逐盒分裝在藥盒里，完成一次工作，可以調(diào)置4盒（七分格）藥品。自動化調(diào)劑設(shè)備的優(yōu)點是調(diào)劑藥品時，誤拿或不在處方內(nèi)的藥品或已經(jīng)調(diào)劑過的藥品，主機電腦均會自動識別并提示有差錯，自動不予調(diào)置，不會出現(xiàn)錯誤調(diào)劑的情況。通常，一張7～14劑的顆粒劑處方，藥味在18位左右，數(shù)分鐘內(nèi)可以完成調(diào)劑。處方藥品最后一味調(diào)配完成后，機器自動壓膜封口，同時打簽機自動打印出藥簽，將藥簽貼在藥盒上，調(diào)劑瓶放回智能儲藥柜，調(diào)劑任務(wù)完成。

1.3 處方復(fù)核和處方發(fā)藥

處方調(diào)配完成后，調(diào)配人員核對藥品信息、劑量、劑數(shù)、用法用量，確認無誤后交由復(fù)核人員復(fù)核。復(fù)核人員再一次檢查標簽信息是否正確，核對無誤后，呼喚患者姓名，向患者講述用藥方法和注意事項（開封盡快服用，在陰涼干燥處存放，出現(xiàn)結(jié)塊現(xiàn)象，請勿服用等）。藥品盒標簽上應(yīng)印有醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、劑數(shù)、服用方法、注意事項、咨詢電話等服藥信息，信息應(yīng)清晰完整。外用中藥配方顆粒藥品盒的藥簽上應(yīng)有明顯的外用標識[3]。中藥配方顆粒調(diào)劑操作流程見圖1。

2 中藥配方顆粒調(diào)劑質(zhì)量影響因素及操作注意事項和解決辦法

2.1 影響因素

在實踐工作中，影響中藥配方顆粒調(diào)劑質(zhì)量的主要因素包括人員因素、環(huán)境因素、設(shè)備因素、貯存因素等。（1）人員因素：調(diào)劑人員不穩(wěn)定，導(dǎo)致調(diào)劑人員對智能化顆粒調(diào)劑操作設(shè)備和系統(tǒng)不熟悉，密度當量設(shè)置不準確，忘放藥盒或藥盒卡住；調(diào)劑人員未能認真核對處方和標簽，導(dǎo)致貼錯標簽；灌裝藥品時未能認真核對，導(dǎo)致加錯藥；對顆粒近效期管理不當，導(dǎo)致部分顆粒過期。（2）環(huán)境因素：調(diào)劑室溫濕度監(jiān)測和控制不達標，藥品出現(xiàn)結(jié)塊，顆粒流動性差，影響調(diào)劑的準確性；操作環(huán)境衛(wèi)生不合格導(dǎo)致藥品污染。（3）設(shè)備因素：設(shè)備日常清潔維護不到位，顆粒粉末融化粘在設(shè)備上，會導(dǎo)致設(shè)備故障；設(shè)備停電和網(wǎng)絡(luò)中斷也會影響調(diào)劑質(zhì)量[9]（4）貯存因素：顆粒劑庫存放置不合理，存放量大，長期存放積壓引起活性成分改變或過期。調(diào)劑質(zhì)量影響因素見表1。

表1 中藥配方顆粒調(diào)劑質(zhì)量影響因素

2.2 操作注意事項和解決辦法

2.2.1 人員操作

工作中要保證藥學(xué)調(diào)劑人員的穩(wěn)定性，加強藥學(xué)調(diào)劑人員對中藥材相關(guān)專業(yè)知識和工作能力培養(yǎng)，培養(yǎng)藥學(xué)人員嚴謹負責(zé)的工作作風(fēng)。藥學(xué)人員能夠熟練掌握中藥材藥理作用、功效、配伍方式等相關(guān)知識，加強工作細節(jié)的規(guī)范，制定相應(yīng)的改進和優(yōu)化措施[9]。中藥配方顆粒外觀上失去了傳統(tǒng)中藥飲片鑒別特征，只有顆粒顏色差別，調(diào)配到一起無法區(qū)分，所以工作中要具備嚴謹認真的藥學(xué)精神，保證調(diào)劑好的藥品準確無誤。調(diào)劑瓶補充藥量時，要認真核對調(diào)劑瓶藥簽與藥品包裝袋上的藥品名稱是否一致，檢查有效期；打開包裝袋觀察藥物顆粒顏色、質(zhì)地和流動性，是否吸潮，如出現(xiàn)顆粒吸潮，流動性不好，會使劑量準確性下降，應(yīng)放棄使用。藥品生產(chǎn)批號改變時，顆粒密度發(fā)生改變，核對當量，修正顆粒參數(shù)以確保藥量準確度[3]。

2.2.2 自動化調(diào)配環(huán)境

顆粒調(diào)劑室寬敞明亮，遠離各種污染，地面墻面平整潔凈，配備防蟲、防鼠及消防設(shè)施。調(diào)劑過程中應(yīng)避免前后調(diào)配的顆粒產(chǎn)生交叉污染，調(diào)配前工作臺保持干凈整潔，工作結(jié)束后對調(diào)劑臺進行衛(wèi)生清潔，清理與處方調(diào)配不相關(guān)的物品、藥品等[3]。日常要保持智能藥柜和調(diào)劑瓶潔凈，避免顆粒細末附著在調(diào)劑瓶口引起污染；調(diào)劑瓶要定期清洗更換和消毒，防止瓶口藥粉吸潮黏結(jié)，影響劑量準確度。濕度對配方顆粒瓶蓋內(nèi)藥物堵塞的現(xiàn)象比溫度影響要大，潮濕環(huán)境顆粒劑易吸潮變軟，藥物在瓶蓋內(nèi)堵塞，出藥不暢導(dǎo)致劑量不準確[10]。容易吸潮變軟的藥物如酸棗仁顆粒劑、火麻仁顆粒劑。環(huán)境過于干燥，引起顆粒粉末增加，顆粒流動性減弱，如黃芪顆粒、丹參顆粒。因此要及時觀察記錄不同溫度和濕度對配方顆粒的影響，嚴格控制調(diào)劑室溫度和濕度，并做好每日溫度和濕度記錄，尤其在夏季高溫潮濕季節(jié)和北方干燥季節(jié)應(yīng)及時觀察顆粒狀態(tài)，對不同品種顆粒劑采取適宜的養(yǎng)護措施，并做好記錄[10]。

2.2.3 貯存

配方顆粒劑的質(zhì)量是保證處方用藥安全和是否有效的重要因素，在藥物的貯存過程中要做好儲存管理，優(yōu)化和完善儲存條件。配方顆粒劑是中藥材提取物，有些顆粒藥物中含有糖、淀粉、鞣質(zhì)等成分，這些成分遇到環(huán)境中的水分子時，與水分子結(jié)合，使顆粒劑吸潮，顆粒流動性發(fā)生改變，影響配置質(zhì)量。藥品長時間貯存中，有部分有效活性成分容易發(fā)生氧化或分解，這也是導(dǎo)致配方顆粒劑質(zhì)量下降的主要因素。所以藥品貯存過程中要嚴格控制環(huán)境的溫度、濕度和貯存時間，每日做好溫濕度記錄。藥品貯存注意事項及解決措施見表2。

表2 藥品貯存注意事項及解決措施

2.2.4 調(diào)配設(shè)備

加強設(shè)備日常維護工作，做到當天調(diào)劑完成后對設(shè)備進行清潔。調(diào)配設(shè)備和調(diào)配系統(tǒng)由工程師定期負責(zé)調(diào)整和維護，對每種顆粒劑進行分裝劑量驗證，發(fā)現(xiàn)超出誤差范圍，對系統(tǒng)進行校正，控制分裝劑量誤差在允許誤差范圍內(nèi)，做好記錄總結(jié)[11]。

3 討論

2021年2 月，國家藥品監(jiān)督管理局、國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會和國家醫(yī)療保障局四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于結(jié)束中藥配方顆粒試點工作的公告》[12]（以下簡稱《公告》），意味著試點結(jié)束，賦予中藥配方顆粒合理定位，引導(dǎo)中藥配方顆粒有序發(fā)展。《公告》專門對中藥配方顆粒調(diào)劑設(shè)備管理進行規(guī)定，提出“應(yīng)有效防止差錯、污染及交叉污染”“使用的調(diào)劑軟件應(yīng)對調(diào)劑過程實現(xiàn)可追溯”等要求[12]。國家藥典委員會在制定中藥配方顆粒國家標準的過程中密切關(guān)注臨床終端的使用情況，要求確保臨床用藥穩(wěn)定可控[12]。2021年11月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)中藥配方顆粒臨床使用的通知》[13]（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函〔2021〕290號），對中藥配方顆粒臨床合理規(guī)范使用，保障醫(yī)療安全，提高臨床療效，提出了嚴格的要求。中藥配方顆粒調(diào)劑是一項專業(yè)性、技術(shù)性、規(guī)范性很強的工作，在調(diào)劑技術(shù)和方法上與中藥飲片有較大差異[3]。由中華中醫(yī)藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會專家和全國28家三級中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)中藥學(xué)等專家共同編制完成2022年版《中藥配方顆粒調(diào)劑技術(shù)規(guī)范專家共識》[3]（簡稱《共識》），《共識》在中藥配方顆粒的調(diào)劑技術(shù)、保證調(diào)劑質(zhì)量、提高臨床療效與安全用藥方面起到重要作用，值得推廣應(yīng)用。

醫(yī)院自動化中藥配方顆粒藥房調(diào)劑操作和質(zhì)量標準以《共識》為技術(shù)指導(dǎo)，實現(xiàn)了調(diào)配方法、操作技術(shù)、質(zhì)量標準的規(guī)范化，為中藥配方顆粒用藥安全提供了保障。中藥配方顆粒全過程自動化調(diào)劑，自動下載處方、自動計量、自動分裝、自動封口、全流程信息記錄，解決傳統(tǒng)中藥房工作量大、效率低、難追溯的問題，改善了藥房的工作環(huán)境，降低了藥師的工作強度，提升了藥房調(diào)劑工作的規(guī)范程度和自動化水平[14]。但仍存在問題，如給機器上藥還需人工完成，仍需要藥師按照指示拿取相應(yīng)的藥瓶進行調(diào)劑，未能實現(xiàn)真正意義上的全自動化，有些價格相對較高，長期服用，給患者帶來經(jīng)濟負擔，有些患者對配方顆粒望而卻步[5]。生產(chǎn)廠家應(yīng)改善工藝，解決關(guān)鍵技術(shù)問題，盡量控制成本，調(diào)整價格。

從事藥房配方顆粒工作的藥學(xué)人員要強化中藥學(xué)基本理論知識，科室建立完善的藥事管理制度和藥師規(guī)范化培訓(xùn)體系，培養(yǎng)藥師積極主動和嚴謹細致的工作作風(fēng)，同時調(diào)配人員在調(diào)劑過程中嚴格遵守操作規(guī)程，減少人工誤差，保證調(diào)劑過程的準確性，確保中藥配方顆粒用藥的可靠性和安全性[2]。

希望未來中藥配方顆粒自動調(diào)劑技術(shù)向自動化、信息化程度更高、速度更快、更加智能、更易使用方向發(fā)展，提升其運營效率和現(xiàn)代化水平，進一步發(fā)揮中藥配方顆粒的優(yōu)勢[5]。藥品監(jiān)管層面實現(xiàn)全面質(zhì)量控制，在嚴謹?shù)膰覙藴氏拢ＷC產(chǎn)品品質(zhì)。用現(xiàn)代科學(xué)解讀中醫(yī)藥學(xué)原理，探究中藥作用機制，修正弊端，完善中藥配方顆粒的相關(guān)知識，讓中藥配方顆粒有序健康發(fā)展，逐步構(gòu)建繼承傳統(tǒng)、富有創(chuàng)意的中醫(yī)藥文化產(chǎn)業(yè)體系[12]。

綜上所述，隨著智能化調(diào)配技術(shù)的運用，中藥配方顆粒自動化調(diào)配設(shè)備在確保發(fā)藥準確性和安全性的基礎(chǔ)上，滿足了中醫(yī)臨床用藥需求，在減少患者取藥等待時間等方面取得了很大進步，減輕了藥房藥師的工作強度，大大改善了醫(yī)院藥房的運行效率。自動化調(diào)配操作環(huán)境潔凈衛(wèi)生、藥品包裝獨立、顆粒劑服用方便，省去了煎煮的過程，提高了患者的順應(yīng)性，給醫(yī)院和患者帶來方便，逐步為廣大患者認識和接受。