基于PDCA循環法完善臨床輸血病程記錄管理制度的研究

沈晨芳 陳蕾 張葉峰 沈宇泓

為加強醫療機構臨床用血管理，推進臨床科學合理用血，保護珍貴的血液資源，《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]要求臨床醫師應當將患者輸血適應證的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況記入病歷。輸血病程記錄不僅是患者進行輸血治療的原始記錄，也是醫院處理醫療糾紛的重要法律依據之一[2-4]。所以醫療機構應當建立健全臨床用血醫學文書管理制度，定期對臨床輸血病程記錄進行督查，確保臨床用血信息的客觀真實、完整、可追溯[5]。為了提高輸血病程記錄的規范率，本研究采用美國質量管理專家Shewhart首先提出并由戴明博士普及的PDCA循環管理程序，在對輸血病程記錄進行改進的同時，建立一種完善的臨床輸血病程記錄管理制度能廣泛應用于各醫療機構[6-7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年10 月—2021年8月嘉興市第二醫院每月檢查并統計當月所有輸血病歷的完整性，共計輸血病歷3 269份，其中PDCA改進前（2020年10—12月）輸血病歷728份。

1.2 方法

采用PDCA循環法對輸血病程記錄規范率進行持續質量改進，結合魚骨圖分析法和柏拉圖分析法找出導致病程記錄不規范的主要原因，針對主要原因擬定對應措施并實施，通過不斷檢查統計改進成果，調整改進方向，最終達到提高病程記錄規范率的目的。

1.3 觀察指標

輸血病歷按《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]《臨床輸血技術規范》[8]《病歷書寫基本規范》[9]等要求制定統一的檢查標準，對輸血病歷進行檢查并統計分析，檢查內容主要包含輸血前評估、輸血過程記錄和輸血后評價[10]。其中輸血前評估要記錄輸血的目的、輸血的原因和擬輸注血液的種類、血型和血量等；輸血過程記錄包括輸注的時間、輸注的血液種類、血型和血量、有無輸血不良反應等；輸血后評價要記錄治療后的實驗室指標和臨床表現、并對本次輸注療效進行評價[11]。

1.3.1 原因分析

從醫生、患者、信息系統、輸血科多個層面全面了解并分析，找出造成目前臨床輸血病程記錄規范率低的潛在原因，并制作成魚骨圖，見圖1。為進一步找到主要原因，從輸血前評估、輸血過程記錄和輸血后評價3個方面對改進前728例臨床輸血病歷病程記錄進行回顧性統計分析，可見這3個部分的規范率分別為77.06%、84.75%、75.96%，見表1。通過柏拉圖分析法的“二八原則”，找出了導致輸血病程記錄不規范的主要原因，明確了輸血前評估記錄不規范主要是由于患者臨床表現缺失、輸血前實驗室檢測未完成、記錄格式有誤，輸血過程記錄不規范主要是由于記錄缺失、血型血量記錄錯誤，而輸血后評價記錄不規范主要是由于記錄缺失、輸血后實驗室檢測未完成、血型血量記錄錯誤。見圖2。

表1 改進前3個月輸血病程記錄檢查結果情況統計[份（%）]

圖1 臨床輸血病程記錄不規范原因魚骨圖分析

圖2 輸血前評估、輸血過程記錄和輸血后評價柏拉圖分析。圖a 輸血前評估記錄不規范原因分析；圖b 輸血過程記錄不規范原因分析；圖c 輸血后評價記錄不規范原因分析

1.3.2 改進措施

針對問題存在的主要原因，制定并采取了以下幾項措施：（1）簡化輸血病程記錄模板，利用信息化平臺實現輸血病程記錄結構化模板的自動插入和實驗室檢測指標數據的抓取。（2）對患者做好充分的告知工作，取得患者的配合，確保輸血前和輸血后實驗室檢測的完整。（3）各臨床專科設立1名輸血管理員，每月對輸血科發布的抽查病歷進行自查和質控。（4）加強培訓和溝通，設立輸血交流群，各臨床科室的輸血管理員作為溝通橋梁，確保培訓到位。（5）將每月抽查情況公示在內網和輸血管理員群內，及時反饋給臨床，抽查結果納入科室和個人績效考核。（6）分析各病區患者輸血人次，對于輸血人次多的臨床科室進行重點改進。（7）優化“輸血病程記錄檢查評分標準”和臨床合理用血病歷抽查流程，責任到人。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2021年1—8月持續質量改進過程中每月輸血病程記錄規范書寫統計

檢查并統計持續質量改進過程中每月的輸血病程記錄，共2 513份，發現每月的輸血病程記錄規范率呈現不斷上升的趨勢，由改進初期的43.39%（105/242）提升到了改進后期的94.55%（347/367）。見表2。

表2 2021年1—8月持續質量改進過程中每月輸血病程記錄規范書寫統計[份（%）]

2.2 PDCA改進前后輸血前和輸血后實驗室指標檢測率比較

通過PDCA持續質量改進，檢查并統計發現PDCA改進的后3個月輸血前和輸血后實驗室指標檢測率相比PDCA改進前有了明顯的提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PDCA改進前后輸血相關實驗室指標檢測情況比較[份（%）]

2.3 PDCA改進前后人均用血量、血紅蛋白值比較

本研究發現采用PDCA對病程記錄進行改進后，內科患者人均用血量為（1.74±0.37）U，相比改進前（1.77±0.42）U有所下降，但差異無統計學意義（t＝0.939，P＞0.05）；而內科紅細胞輸注前血紅蛋白均值為（58.52±10.01）g/L，低于改進前的（61.69±12.38）g/L，差異有統計學意義（t＝3.140，P＜0.05）。見圖3。

2.4 輸血病程記錄抽查結果統計情況

在新模式的實施下，對臨床輸血病程記錄進行抽查統計，可見每月的規范率穩定在90%以上。見表4。

3 討論

實驗室指標是判斷患者是否需要輸血的重要依據之一，是臨床輸血評價體系不可或缺的一部分，可有效監控臨床科學合理用血，提高臨床用血的有效輸注率[12]。限制性輸血研究中顯示減少紅細胞輸并不會對患者預后產生不利的影響，并且有研究分析發現采用限制性紅細胞輸血策略，輸血量、輸血人數、術后感染率、ICU住院天數、心力衰竭發生率明顯低于采用開放性紅細胞輸血策略[13-15]。為提高臨床合理用血水平，《醫療機構臨床用血管理辦法》[1]從節約血液資源，臨床安全有效輸血的角度出發，提出了在輸血治療過程中加強患者輸血前評估與輸血后評價的相關要求。輸血前評估和輸血后評價包括患者的臨床表現和相關的實驗室指標，而實驗室檢測指標是評估患者是否需要進行輸血治療不可或缺的判斷標準，可以直觀地反映患者經過輸血治療后病情是否有改善，是否還需繼續進行輸血治療[16-19]。通過本研究發現，應用PDCA循環法對輸血病程記錄改進后，輸血前和輸血后實驗室檢測率有了明顯的提高，臨床用血更加合理規范。

臨床輸血是一種支持性治療手段，可以治療疾病，并在危急時刻搶救患者生命，但同時也可能引起各種輸血不良反應和并發癥[20-22]。輸血在使患者受益的同時又對患者的免疫功能產生一定的影響，有時甚至會影響輸血本身的治療作用[23-24]。所以嚴格掌控輸血指征，減少非必要的輸血，不僅節約血液資源，而且對患者而言有利無害。《內科輸血》中建議內科患者紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴有缺血癥狀、血紅蛋白＜60 g/L或紅細胞比容＜0.2時可考慮輸注[25]。本研究中通過對臨床病程記錄規范率的改進，提高了臨床醫生對輸血指征的重視程度和把控能力，內科患者紅細胞輸注前血紅蛋白均值由（61.69±12.38）g/L下降到了（58.52±10.01）g/L，輸血指征把控更加合理。同時本次改進完善了臨床輸血病程記錄管理制度，使PDCA改進成果得以維持，每月的輸血病歷規范率穩定在90%以上。

由此可見，通過PDCA循環改進法不僅使臨床輸血病程記錄的規范率得到提高，而且還增強臨床醫生合理用血的意識，在病程記錄改進的同時也優化了臨床輸血病程記錄管理制度。一份完整規范的病程記錄對醫生而言是在發生醫療糾紛時有力的法律依據，對患者而言良好的輸血前評估和療效評價，減少了不必要的血液輸注，降低了輸血風險，同時減輕了患者的經濟負擔，對醫院而言優化后的臨床輸血病程記錄管理制度不僅提高了患者的滿意度，也是等級醫院評審的要求之一。

綜上所述，臨床輸血病程記錄管理制度的改進不僅提高了臨床合理用血水平，更保障了患者用血安全和醫療質量，值得在其他醫療機構進行推廣。