多延遲動脈自旋標記技術在動脈重度狹窄或閉塞患者腦灌注評估中的價值

李璐璐，尚松安，莫小小,3，梅超,3，張寧貴，王雪,3，楊鑫,3，伍雅婷,3，葉靖*

作者單位 1.揚州大學臨床醫學院，揚州 225001；2.蘇北人民醫院醫學影像科，揚州 225001；3.大連醫科大學，大連 116031

0 引言

缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）是臨床工作中最為常見的一類腦血管疾病，以中老年群體好發[1]，其發病后會嚴重損害患者的身心健康，且治療預后較差，容易導致偏癱等較為嚴重的并發癥[2-3]。既往研究證實，顱內動脈狹窄或閉塞性改變是IS 發生的首要病因[4-5]，且精確地評估由此所導致的腦組織灌注變化可以有效地指導早期臨床干預、保護神經功能、改善患者預后[6]。在神經影像學領域，CT 灌注成像（computed tomography perfusion imaging, CTP）、動態磁敏感對比增強（dynamic susceptibility contrast,DSC）及動脈自旋標記（arterial spin labeling, ASL）是較為常用的腦灌注成像方法[7-9]。其中，CTP 及DSC是基于使用對比劑進行成像，因其有創、難重復、潛在腎損傷等，一定程度上限制了其適用人群[10]。而ASL 則屬于一項非侵入性檢查技術，在不使用外源性對比劑的條件下即可實現腦血流量（cerebral blood flow, CBF）的量化，逐漸受到臨床研究及應用的青睞[11-14]。

目前，準連續式動脈自旋標記序列（pseudo continuous arterial spin labeling, pCASL）是臨床應用最廣泛的方法，該技術較連續式ASL 及脈沖式ASL有較高的信噪比及高標記效能[15]，具有良好的可重復性[16]。但ASL 信號的變化受動脈到達時間（arterial transit time, ATT）這一關鍵血流因素的影響，尤其在表現為供血動脈發生狹窄或閉塞的人群中，ATT 是顯著延長的。因此，應將ATT 納入考慮以減少對CBF的測量誤差[17]，既往有研究采用多延遲動脈自旋標記（muti-delayed arterial spin labeling, mASL）技術設置多個標記后延遲（posted labeling delay, PLD）時間計算ATT，獲得校正后的CBF，從而獲取更加準確的腦血流灌注信息[18-20]。盡管如此，對于供血動脈重度狹窄或閉塞患者的腦組織低灌注狀態，pCASL 及mASL 技術對其CBF 的測量是否存在差異性，尚亟待研究證實。此外，pCASL僅獲得CBF參數，而通過mASL 技術能夠獲取ATT 及動脈腦血容量（artery cerebral blood volume, aCBV）這些額外信息，其在評估腦組織血流變化方面的價值還需進一步探討。本研究對比分析應用pCASL 和采用5 個PLD 時間的mASL在評估單側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者腦灌注中的差異并深入探討ATT 及aCBV在腦組織灌注評估中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經江蘇省蘇北人民醫院倫理委員會批準，全體受試者均簽署了知情同意書，批準文號：2023js011。前瞻性納入2022 年6 月至2023 年6 月于江蘇省蘇北人民醫院神經內科就診表現為缺血性腦血管病癥狀并且經三維時間飛躍法[21]（3D time of flight, 3D TOF）磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）證實為單側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞。其中，動脈狹窄程度測量標準參照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗[22]：狹窄率（%）=[1-（最狹窄處動脈直徑/狹窄遠端正常動脈直徑）]×100%，狹窄率在70%～99%為重度狹窄，狹窄程度＞99%為閉塞。主要臨床癥狀表現包括肢體無力、活動不利、偏身麻木、頭暈頭痛和言語不清等。入院至檢查時間在7天以內。

入組標準：（1）臨床表現為缺血性腦血管疾病癥狀的患者；（2）經3D TOF MRA 證實為單側頸內動脈及大腦中動脈重度狹窄、閉塞；（3）發病至入院時間＞4.5 h，入院后未接受溶栓或血管內治療；（4）患者年齡＞18周歲，未合并顱內出血、占位、感染性疾病及嚴重貧血、心力衰竭等影響血容量的疾病；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）雙側頸內動脈或/和大腦中動脈發生重度狹窄、閉塞；（2）經彌散加權成像證實發生大面積腦梗死者；（3）腦梗死慢性期患者。

1.2 掃描儀器及參數

所有患者均采用聯影MR790掃描儀及32通道頭頸聯合線圈進行檢查，均行常規顱腦MRI 掃描序列[T1WI、T2WI、T2 液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion-recovery, FLAIR）序列加權成像、彌散加權成像]、pCASL及mASL掃描序列。

pCASL使用三維準連續式動脈自旋標記序列，掃描參數如下：重復時間5 080 ms，回波時間13.86 ms，標記時間1 800 ms，PLD 時間2 020 ms，覆蓋全腦，視野224 mm×224 mm，層厚4 mm，掃描時間1 min 31 s。

mASL使用三維準連續式動脈自旋標記序列，掃描參數如下：重復時間5 768 ms，回波時間13.86 ms，標記時間1 800 ms，5 個PLD 時間分別為500、1 000、1 500、2 000、2 500 ms，覆蓋全腦，視野224 mm×224 mm，層厚4 mm，掃描時間3 min 19 s。

1.3 圖像處理與分析

ASL原始數據信息導入聯影后處理工作站，應用腦灌注分析軟件HSW-uWS-MR-BrainPerfusion-ASL 3D 進行處理，將pCASL 及mASL 所得原始圖像導入腦灌注分析軟件，經運動校正后分別自動生成全腦CBF 偽彩圖及校正后全腦cCBF（corrected cerebral blood flow, cCBF）、ATT 和aCBV 偽彩圖。所有圖像分別由兩名分別具有10 年（醫師1，副主任醫師）和5 年（醫師2，主治醫師）神經影像診斷經驗的醫師采取隨機、雙盲法進行分析，分析內容包括：觀察并測量動脈狹窄側pCASL 及mASL 所顯示的異常灌注區域及病變區腦皮層表面與皮層下是否存在匍匐走行條線狀異常高信號，將其分為低灌注、正常灌注、高灌注及低灌注伴局部高信號，其中，將動脈狹窄側CBF＜40 mL/（100 g·min）定義為低灌注，40≤CBF≤100 mL/（100 g·min）定義為正常灌注，CBF＞100 mL/（100 g·min）定義為高灌注。將兩名醫師的判斷結果逐一進行比較，當意見不一致時通過協商解決分歧。其次，分別在全腦CBF 偽彩圖及校正后全腦cCBF、ATT 和aCBV 偽彩圖上選取灌注異常區域手動勾畫感興趣區（region of interest, ROI）獲得腦灌注參數值CBF2020ms及cCBF、ATT、aCBV 和對側動脈到達時間（relative arterial transit time, rATT），每例患者選取5 個不同的部位測量并取平均值，對側的ROI通過后處理軟件的對稱功能以確保位于相同位置。其中，aCBV＜0.5 mL/100 g 定義為腦血容量（cerebral blood volume, CBV）減少，0.5≤aCBV≤1.2 mL/100 g 定義為CBV正常，aCBV＞1.2 mL/100 g定義為CBV增加。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0統計學分析軟件，P＜0.05表示差異有統計學意義。本研究的連續變量采用Shapiro-Wilk檢驗，均服從正態分布，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例（%）表示。采用Kappa一致性檢驗分析兩位觀察者評判pCASL 及mASL 顯示動脈狹窄側灌注結果是否具有一致性。其中，Kappa 值在0～1 之間，0.00～0.20 表明一致性極低，0.21～0.40 表明一致性一般，0.41～0.60表明一致性中等，0.61～0.80表明高度一致，0.81～1.00 表明幾乎完全一致。采用配對樣本t檢驗分析比較受試者動脈狹窄側pCASL 和mASL 分別所得灌注參數值CBF2020ms與cCBF 的差異，獨立樣本t檢驗分析比較受試者ATT 與rATT 的差異。

2 結果

2.1 一般資料分析

本研究共納入患者34例，其中男23例，女11例，年齡（60.1±2.4）歲，包括動脈重度狹窄患者18 例，動脈閉塞患者16例。責任血管包含頸內動脈及大腦中動脈：單側頸內動脈重度狹窄或閉塞患者14例，包括頸內動脈起始段7 例，頸內動脈顱內段6 例及頸內動脈顱外段合并顱內段1例；單側大腦中動脈重度狹窄或 閉 塞 患 者16 例，包 括M1 段8 例，M2 段4 例 及M1段合并M2段4例；單側頸內動脈合并大腦中動脈重度狹窄或閉塞患者4例。

2.2 觀察者間一致性比較

對于pCASL 及mASL 所得灌注圖像動脈狹窄側異常灌注表現的判定，兩名觀察者間的Kappa系數為0.788，P值＜0.001，表明兩觀察者間具有高度的一致性。

2.3 pCASL及mASL顯示腦組織灌注特點

在34 例患者中，10 例pCASL 及mASL 顯示灌注結果一致，其中8例均表現為動脈狹窄側低灌注，2例均表現為低灌注伴局部高信號；24 例顯示灌注結果不完全一致，其中3 例pCASL 表現為正常灌注，mASL 表現為低灌注，21 例pCASL 表現為低灌注伴局部高信號，mASL 表現為低灌注，見表1。顯然，在顯示低灌注方面，mASL（94.1%）較pCASL（23.5%）更具優勢。

在34 例患者中，mASL 示動脈狹窄側ATT 值大于rATT 值[（1 625.1±213.5）ms vs.（1 207.1±235.9）ms，P＜0.001]，差異具有統計學意義。

在8 例pCASL 及mASL 均表現為低灌注的患者中，動脈狹窄側CBF2020ms值低于cCBF 值[（19.5±10.0）mL/（100 g·min）vs.（24.8±12.8）mL/（100 g·min），P=0.173]，差異無統計學意義；mASL 顯示動脈狹窄側ATT 值較對側延長[（1 512.8±284.8）ms vs.（1 319.6±242.8）ms，P=0.005]，差異具有統計學意義，見圖1。

圖1 女，79歲，左側肢體無力，言語不清1天。1A：3D TOF MRA示右側頸內動脈起始段重度狹窄，1B：DWI示右側額頂葉及半卵圓中心多發急性梗死灶；1C～1F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后得到的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，提示pCASL及mASL灌注結果顯示一致，表現為右側額頂葉低灌注，未見局部異常高信號，ATT較對側延長，aCBV減少。圖2 女，65歲，發作性言語不清伴肢體無力4天。2A：3D TOF MRA 示左側頸內動脈顱內外段多發重度狹窄；2B：DWI 示左側額葉亞急性梗死灶；2C～2F 依次為pCASL 處理后得到的CBF 偽彩圖，mASL 處理后得到的cCBF、ATT 及aCBV 偽彩圖，提示pCASL及mASL灌注結果顯示一致，左側額頂葉低灌注伴局部高信號，并可見cCBF偽彩圖局部高信號減少，左側額頂葉ATT 較對側延長，局部aCBV增加。3D TOF MRA：三維時間飛躍法磁共振血管成像；DWI：彌散加權成像；pCASL：準連續式動脈自旋標記序列；CBF：腦血流量；mASL：多延遲動脈自旋標記；cCBF：校正后的腦血流量；ATT：動脈到達時間；aCBV：動脈腦血容量。Fig.1 Female, 79-year-old , presented with left limb weakness and slurred speech for 1 day.1A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the initial segment of the right internal carotid artery; 1B: DWI shows multiple acute infarction in the right frontal-parietal lobe and centrum ovale; 1C-1F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicating that pCASL and mASL perfusion results are consistent, with right frontal-parietal hypoperfusion, no local abnormal high signal,ATT is longer with the opposite side, and the aCBV is decreased.Fig.2 Female, 65-year-old , presented with paroxysmal slurred speech and limb weakness for 4 days.2A: 3D TOF MRA shows multiple severe stenosis in the intracranial and external segments of the left internal carotid artery; 2B: DWI shows left frontal subacute infarction;2C-2F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicating consistent perfusion results, left frontal-parietal hypoperfusion with local high signal, and cCBF shows local high signal decreased, left frontal-parietal ATT is longer with the contralateral side, and local aCBV is increased.3D TOF MRA: 3D time of flight magnetic resonance angiography; DWI: diffusion-weighted imaging; pCASL: pseudo continuous arterial spin labeling; CBF: cerebral blood flow; mASL:muti-delayed arterial spin labeling; cCBF: corrected cerebral blood flow; ATT: arterial transit time; aCBV: artery cerebral blood volume.

在2 例pCASL 與mASL 均表現動脈狹窄側低灌注伴局部高信號患者中，mASL灌注表現中局部高信號減少，且ATT延長，局部aCBV增加，見圖2。

在21例pCASL表現為動脈狹窄側低灌注伴局部高信號，mASL表現為低灌注患者中， CBF2020ms值顯著高于cCBF[（38.9±11.7）mL/（100 g·min）vs.（21.0±6.6）mL/（100 g·min），P＜0.001]，動脈狹窄側ATT值顯著長于rATT[（1 669.0±145.8）ms vs.（1 154.4±190.2）ms，P＜0.001]，差異均有統計學意義，見圖3。

圖3 男，45歲，右側上肢乏力7小時。3A：3D TOF MRA示左側大腦中動脈M1段重度狹窄；3B：DWI示左側額頂葉多發急性梗死，考慮分水嶺梗死；3C～3F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后得到的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，提示pCASL及mASL顯示灌注結果不完全一致，pCASL提示左側額頂葉低灌注伴局部高信號，mASL提示左額頂葉低灌注，未見局部高信號，ATT顯著延長，aCBV減少。 圖4 女，55歲，頭暈4天。4A：3D TOF MRA示右側頸內動脈起始段重度狹窄；4B：DWI示無明顯急性梗死灶；4C～4F依次為pCASL處理后得到的CBF偽彩圖，mASL處理后的cCBF、ATT及aCBV偽彩圖，pCASL示未見明顯異常低灌注區域，mASL 示右側頂葉低灌，ATT 延長，aCBV 保持正常。3D TOF MRA：三維時間飛躍法磁共振血管成像；DWI：彌散加權成像；pCASL：準連續式動脈自旋標記序列；CBF：腦血流量；mASL：多延遲動脈自旋標記；cCBF：校正后的腦血流量；ATT：動脈到達時間；aCBV：動脈腦血容量。Fig.3 Male, 45 years old, presented with right upper limb weakness for 7 hours.3A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the M1 segment of the left middle cerebral artery; 3B: DWI shows multiple acute infarction in the left frontal-parietal lobe, considering watershed infarction; 3C-3F: CBF processed from pCASL,cCBF, ATT and aCBV processed from mASL, indicate that pCASL and mASL showed incomplete consistent perfusion results, pCASL indicates hypoperfusion of left frontal and parietal lobes with local hyperintensity, mASL indicates hypoperfusion of left frontal and parietal lobes, no local hyperintensity, significant extension of ATT, and reduced aCBV.Fig.4 Female, 55-year-old, presented with dizziness for 4 days.4A: 3D TOF MRA shows severe stenosis in the initial segment of the right internal carotid artery; 4B: DWI shows no obvious acute infarction; 4C-4F: CBF processed from pCASL, cCBF, ATT and aCBV processed from mASL,pCASL shows no obvious abnormal hypoperfusion area, mASL shows right parietal hypoperfusion, ATT extension, and the aCBV remains normal.3D TOF MRA:3D time of flight magnetic resonance angiography; DWI: diffusion-weighted imaging; pCASL: pseudo continuous arterial spin labeling; CBF: cerebral blood flow;mASL: muti-delayed arterial spin labeling; cCBF: corrected cerebral blood flow; ATT: arterial transit time; aCBV: artery cerebral blood volume.

在3例pCASL 表現為正常灌注的患者中，mASL表現為動脈狹窄側局部低灌注，ATT 顯著延長，aCBV保持正常，見圖4。

3 討論

本研究對比分析應用pCASL 和采用5 個PLD 時間的mASL 評估單側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者腦灌注的差異，結果顯示在供血動脈重度狹窄、閉塞患者中，采用mASL成像技術，基于ATT進行校正，可以改善pCASL 對CBF 量化的低估，減少動脈通過偽影（artery transmit artifact, ATA）對腦灌注評估的影響，聯合參數ATT及aCBV能夠更加全面評估腦組織缺血后復雜多變的灌注狀態，為臨床醫師選擇個體化治療方案提供依據。本研究是國內首次探討mASL 成像技術在單側頸內動脈或大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者的腦灌注評估中的價值。

3.1 mASL成像技術的優越性

在IS 患者中，維持腦血流動力學穩定至關重要，因此臨床上需要對腦組織灌注進行評估以選擇最優的治療策略。ASL 是一種無創的腦灌注定量評估技術，已廣泛應用于臨床研究[23]。當ASL 應用于伴有供血動脈重度狹窄或閉塞的患者時，由于ATT 延長，應適當選擇較長的PLD 時間提高CBF 量化的準確性[24]。依據動脈自旋標記腦灌注MRI 技術規范化應用專家共識[25]，在應用單個PLD 時間進行ASL 成像時，推薦設置時間為2 025 ms。然而，由于腦組織血管床血液含量不同及供血動脈不同病理狀態會導致不同體素之間ATT 的差異，進而影響CBF 測量的準確性。mASL 技術通過設置多個PLD 時間計算全腦各體素ATT，并依此校正CBF，可以有效地消除ATT差異導致的測量CBF 的誤差。LYU 等[26]研究認為設置5 個PLD 時間對于測量CBF 具有較好的重復性。因此，本研究采用PLD 時間為2 020 ms 的pCASL 和設置5 個PLD 時間的mASL 技術同時對患者進行腦灌注成像，比較兩者顯示灌注異常的差異，結果表明pCASL 對動脈狹窄側灌注減低區域存在一定程度的低估，這與既往研究結果[27-28]一致。由此可見，mASL技術能夠改善對腦組織CBF 的低估，并通過計算獲取參數ATT 及aCBV，從而全面評估腦組織缺血后灌注變化。

3.2 ATA 在動脈重度狹窄或閉塞患者腦血流量評估中的影響

在供血動脈發生嚴重狹窄或閉塞導致的慢性腦缺血過程中，ATT 顯著延長[28]，本研究得出相一致的結論，筆者分析包含以下兩個潛在原因：一是因為供血動脈狹窄，直接導致血流速度緩慢；二是因為供血動脈發生重度狹窄及閉塞導致大腦啟用迂曲細長的側支循環進行代償，間接影響腦血流到達時間。既往研究表明側支循環是ATT 延長的主要原因[18]。在pCASL成像中，當ATT延長，將導致被標記的血液滯留于血管內，顯示為病變區腦皮層表面與皮層下匍匐走行的條線狀異常高信號[23,29]，被稱為ATA，在一定程度上會導致對腦血流量的高估。本研究發現，多數患者在pCASL 成像中出現ATA 現象，當采用mASL 技術成像時，多數患者表現為灌注減低，ATA現象消失。這表明采用mASL 可以有效減少ATT 延長導致的ATA 現象，從而突出被ATA 現象所掩蓋的低灌注區域，有效避免其對CBF 量化的影響，據此診斷醫師能夠更加敏感地發現腦組織缺血區域，提高診療效率。

3.3 aCBV 在動脈重度狹窄或閉塞患者腦灌注評估中的意義

aCBV 是評估腦組織灌注狀態和血管活性的重要指標[30-31]。它直接反映了腦組織的血液供應能力，是維持腦組織正常生理功能和代謝活動的必要條件。aCBV 的變化會影響腦組織的正常功能，因此對其進行監測和評估具有重要意義。參照高培毅[32]研究將梗死前低灌注狀態分期，其中腦循環儲備失代償期的Ⅱ期表現為達峰時間、平均通過時間延長以及相對腦血流流量下降，相對CBV 基本正常或輕度下降。該階段內腦循環及腦代謝均失代償，星形膠質細胞足板易發生腫脹，部分神經元已處于凋亡過程中，若缺血進一步加重，將導致神經元不可逆的損傷。本研究發現，在部分單側供血動脈發生重度狹窄、閉塞患者中，pCASL 成像中未提示明顯的低灌注區域，而采用mASL 成像時，可以發現存在低灌注區域并伴有ATT 延長，但aCBV 保持正常，且患者均未發生急性梗死灶。我們推測這部分患者在發生單側供血動脈重度狹窄或閉塞時，顱內可以形成代償良好的側支循環維持aCBV，滿足腦細胞的基本代謝需求，從而避免發生急性缺血事件。但由于側支循環的迂曲細長，在采用pCASL成像時，被標記的血液相對緩慢，部分停留在微血管間，導致采集信號增高，進而在一定程度上高估了腦血流灌注，無法提示缺血區域。因此，mASL獲得多參數可以早期敏感地識別因供血動脈狹窄處于腦循環儲備失代償期的腦組織，及時采取積極的干預措施，延緩腦組織缺血進展。

本研究中，2 例患者在mASL 成像校正后，仍存在低灌注區域伴有局部高信號，但局部高信號數量減少，同時aCBV 顯著增加，表明患者存在局部腦組織高灌注。分析其主要原因可能是長期腦動脈狹窄或閉塞條件下，顱內可代償開放前、后交通動脈，大腦前與中動脈之間、大腦中與后動脈之間的吻合側支循環，由于局部低氧代謝，血管擴張，血流緩慢，從而導致局部血容量增加。其次，可能與病變血管部分自發性再通有關。既往有研究顯示約30%未經過血管內治療的腦梗死患者的責任血管在癥狀出現后的1 周內仍會出現自發性再通[33]。研究證明，3D pCASL 檢查下顯示的梗死后高灌注與出血轉化相關，且認為遲發（首發癥狀12 h 以上）的過度灌注更有可能發生嚴重的出血轉化[34-35]。mASL技術可以顯著減少ATA 對腦組織局部高灌注評估的干擾，同時結合參數aCBV 可以更為精準地呈現高灌注區域，為患者預后評估提供有益的線索和依據。

3.4 本研究的局限性

本研究尚存在以下局限性：第一，本研究樣本量較小，僅納入頸內動脈及大腦中動脈重度狹窄、閉塞患者進行對側比較性研究，還需要進一步擴大研究樣本細化責任血管進行定量分析。第二，本研究采用動脈供血區域手工勾畫ROI 獲取平均值的方法，未能分別測量供血動脈ROI 灰質和白質的腦血流灌注參數，不利于分析對于腦血流灌注更加敏感的灰質區域，且手工勾畫ROI 可重復性較差，依賴于操作者，需在多個層面上手動繪制ROI，耗時較長。今后需要開展自動分割技術以提高效率并進行腦實質的分區進行深入探討。第三，本研究未納入美國國立衛生院卒中量表及腦卒中改良Rankin 量表等神經量表對患者的轉歸進行相關性研究，后續將進一步跟蹤隨訪。

4 結論

綜上所述，mASL 技術獲取多個灌注參數，更加全面地對腦組織血流變化進行評估，為供血動脈重度狹窄、閉塞患者的腦灌注評估提供了一種無創、準確且敏感的檢查方法，從而協助臨床醫生選擇適當的診治措施以及評估治療效果，具有極高的應用價值和發展前景。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：葉靖設計本研究的方案，對稿件關鍵內容進行了修改，獲得了揚州市重點研發項目及蘇北人民醫院科研基金項目的資助；李璐璐起草和撰寫稿件，獲取、分析和解釋本研究的數據；尚松安、莫小小、梅超、張寧貴獲取、分析本研究的影像資料，對稿件重要內容進行了修改；王雪、楊鑫、伍雅婷獲取、分析本研究的臨床數據，對稿件重要內容進行了修改；全體作者都同意發表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。