子宮性不孕的多參數MRI、MR-HSG及臨床特征分析

王潔，段娜，王紹娟，胡旭宇，任帥，殷燕云，王中秋*

0 引言

不孕癥指1 年及以上無保護規律性生活后未能成功懷孕，其中35 歲及以上女性超過6 個月未孕即可診斷[1]。女性不孕癥常見病因有輸卵管疾病（約40%）、卵巢排卵障礙（20%～30%）、子宮異常（15%～20%）及不明原因不孕（10%）等[2-5]。子宮是胚胎著床及維持妊娠至足月的關鍵器官，而生育年齡的推遲、反復刮宮流產后子宮內膜的損傷、剖宮產盛行后的瘢痕子宮形成、受雌激素影響的子宮肌瘤等改變正損害育齡女性的生育潛力[6-7]。近年來子宮性不孕（uterine factor infertility, UFI）呈上升趨勢[8]。因此，明確診斷有生育能力風險，甚至是不孕唯一原因的子宮疾病，及早采取臨床干預措施，對不孕癥患者的妊娠結局至關重要。

臨床常用診斷子宮的方法有超聲、MRI、腹腔鏡或宮腔鏡等。傳統X 線子宮輸卵管造影不能檢查宮腔輪廓外及卵巢的病變，且有輻射；子宮輸卵管超聲造影從二維發展至四維，盡管可辨別不孕相關的宮腔病變，但是受限于對比劑及圖像分辨率，且一定程度上依賴操作者的經驗；而磁共振子宮輸卵管造影（magnetic resonance hysterosalpingography, MR-HSG）一站式檢查能準確評價子宮、輸卵管及卵巢異常，而且安全無創、觀察者依賴性小，在女性不孕癥診斷中有良好的應用前景[9-10]。課題組前期研究表明MR-HSG技術對輸卵管及卵巢性不孕有明確的診斷價值，但對不孕癥相關子宮疾病的評價未予總結[2-3,10-11]。此外，目前文獻多應用MR-HSG 技術聚焦輸卵管的通暢性，對于不孕癥相關的子宮異常缺乏深度研究[12-14]。而MRI 聯合MR-HSG 既能多角度可視化子宮腔內異常如宮腔粘連、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤等，又能識別子宮外部輪廓及子宮肌層病變，尤其對先天性子宮畸形的鑒別診斷具有顯著優勢，是診斷器質性UFI 病因最準確的影像學檢查技術[15-16]。因此，本研究應用多參數MRI 及MR-HSG 技術，隨訪UFI 患者經中西醫治療1 年后的妊娠情況，分析UFI相關的風險因素并建立妊娠預測模型，為臨床診療提供影像學依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》，并經江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批件號：2016NL-005-02。回顧性分析自2016 年9 月至2022 年8 月于江蘇省中醫院（南京中醫藥大學附屬醫院）行MRI及MR-HSG檢查的1 835 例女性不孕癥患者的臨床及影像資料，排除卵巢、輸卵管異常及不明原因不孕等病例后有312 例子宮器質性病變患者，經中西醫治療后1 年內隨訪妊娠結局，分析比較已孕組和未孕組患者的臨床基線資料、性激素及影像資料。

納入標準：（1）年齡20～45 歲；（2）規律且無保護性生活≥1 年無孕，≥35 歲女性超過6 個月未孕。排除標準：（1）男性伴侶不育；（2）生殖激素異常；（3）圖像質量不合格即因推注對比劑患者疼痛產生運動偽影，影響圖像觀察及診斷；（4）卵巢性不孕（包括多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內膜異位癥、卵巢萎縮、卵巢術后、卵巢良惡性腫瘤等）；（5）MRI及MR-HSG 排除輸卵管不孕（包括輸卵管阻塞、積水、宮外孕史）、不明原因不孕及子宮先天畸形；（6）失訪病例。UFI 的多參數MRI、MRI-HSG 表現及臨床特征分析研究流程圖見圖1、圖2。隨訪臨床妊娠定義為人絨毛膜促性腺激素升高、超聲檢查宮內妊娠3個月以上。

圖1 UFI的多參數MRI、MR-HSG 及臨床特征分析研究流程圖。UFI：子宮性不孕；MR-HSG：磁共振子宮輸卵管造影。Fig.1 Flowchart of multiparametric MRI, MR-HSG and clinical characteristics of UFI.UFI: uterine factor infertility; MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography.

圖2 UFI 患者納入、排除的MRI 及MR-HSG 具體表現。2A～2D：25 歲，原發性不孕1 年。MR-HSG（2A）示雙側輸卵管通暢，重建后多角度旋轉示宮腔局部充盈缺損（2B，箭）；冠狀位T2-FS（2C）示雙側卵巢顯示清晰，右側卵巢見優勢卵泡；軸位T2-FS（2D）示宮腔內低信號影（箭）；經宮腔鏡確診左側宮角息肉。本例僅有子宮異常，納入研究。2E～2H：28歲，原發性不孕1年，3年前行右側卵巢囊腫剝除術。MR-HSG（2E）示右側輸卵管通暢，左側輸卵管通而欠暢；2F～2H示左側卵巢、子宮直腸窩、子宮后壁漿膜下異常信號影（箭），冠狀位T2WI可見左側卵巢高信號影（箭），子宮扭曲（2F），軸位T2-FS（2G）呈高信號，部分病灶內見陰影征（箭），軸位T1-FS（2H）呈均勻高信號（箭），提示左側卵巢、子宮直腸窩、子宮后壁漿膜下多發子宮內膜異位灶。本例輸卵管、卵巢、子宮均有異常，予以排除。2I～2L，34歲，繼發性不孕1年余，備孕二胎，自訴近1年下腹疼痛間作。MR-HSG（2I）示右側輸卵管積水呈管狀擴張（白箭），左側輸卵管近端堵塞（紅箭）；軸位T2-FS（2J）示右側輸卵管擴張積水扭曲（箭）；2K～2L 示右側卵巢類圓形異常信號影，軸位T1-FS（2K）呈高信號（箭），軸位T2-FS（2L）呈低信號（箭），提示右側卵巢子宮內膜異位囊腫。本例輸卵管、卵巢均有異常，子宮無器質性異常，予以排除。UFI：子宮性不孕；MR-HSG：磁共振子宮輸卵管造影；FS：脂肪抑制。Fig.2 Manifestations of MRI and MR-HSG in inclusion and exclusion of UFI patients.2A-2D: A 25-year-old woman with primary infertility for 1 year.MR-HSG(2A) shows patent bilateral fallopian tubes, with a local filling defect in the uterine cavity after reconstruction (2B, arrow); coronal T2-FS image (2C) reveals clear visualization of both ovaries, with a dominant follicle on the right ovary; axial T2-FS image (2D) shows a low signal shadow in the uterine cavity (arrow); which is a polyp in the left uterine horn confirmed by hysteroscopy.The case is included in the study because only the uterus is abnormal.2E-2H: A 28-year-old woman with primary infertility for 1 year and a history of right ovarian cyst removal 3 years ago.MR-HSG (2E) shows a patent right fallopian tube and a patent but not smooth left fallopian tube; 2F-2H: There are multiple abnormal signal shadows on the left ovary, recto-uterine pouch, and the serosa of the uterus (arrows), coronal T2WI(2F) displays a high signal shadow in the left ovary (arrow) and the morphology of uterine cavity distortion, the shading sign is visible in some lesions on the axial T2-FS (2G, arrow) and all lesions show a uniform high signal on the axial T1-FS (2H, arrow), which suggest multiple endometriotic foci on the left ovary, recto-uterine pouch, and the serosa of the uterus.This case involves the fallopian tubes, ovaries, and uterus, and is therefore excluded.2I-2L: A 34-year-old woman with secondary infertility for more than 1 year, preparing for a second child, and complaining of intermittent lower abdominal pain for the last year.MR-HSG (2I) shows hydrosalpinx with tubal dilation in the right fallopian tube (white arrow) and proximal obstruction in the left fallopian tube (red arrow); axial T2-FS (2J) shows dilated and distorted right fallopian tube (arrow); 2K-2L: There is a circular abnormal signal on the right ovary, with high signal on T1-FS (2K, arrow) and low signal on T2-FS (2L, arrow),indicating an endometriotic cyst on the right ovary.The findings suggest abnormalities on the fallopian tubes and ovaries, while the uterus shows no organic abnormalities, leading to exclusion.MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography; UFI: uterine factor infertility; FS: fat suppression.

1.2 臨床病史及性激素檢查

收集子宮異常不孕患者臨床病史資料包括年齡、身體質量指數（body mass index, BMI）、不孕時間及類型（原發或繼發不孕）、月經相關情況及性激素結果（MRI 檢查當月），包括卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）、黃 體 生 成 素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、睪酮（testosterone, T）、孕酮（progesterone, P）、泌乳素（prolactin, PRL）、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）。

1.3 MRI檢查方法

所有研究對象均于月經結束后3～7 d內完成3.0 T盆腔MRI 及MR-HSG 檢查，技術規范參照輸卵管造影中國專家共識（2022 版）[17]。采用德國西門子（Siemens Magnetom Verio）3.0 T MRI 掃描儀，6 通道軀干相控陣列表面線圈。患者取仰臥位，行常規盆腔掃描，包括軸位T1WI（TR 712 ms，TE 12 ms，層厚4 mm）、軸位T2WI（TR 5 810 ms，TE 94 ms，層厚4 mm）、矢狀位脂肪抑制T2WI（TR 3 000 ms、TE 85 ms，層厚3 mm）。后常規外陰消毒引入內窺器暴露宮頸，置輸卵管造影導管于宮腔并注射生理鹽水2～3 mL 固定。采用三維脂肪抑制T1WI 梯度回波動態增強序列掃描（TR 3.25 ms，TE 1.22 ms，層厚0.7 mm），共掃描4 期，每期16 s，同時手動注射20 mL MR-HSG 對比劑釓噴酸葡胺（馬根維顯，拜耳公司），每期注射5 mL，重建生成減影和最大信號投影圖像。2 min 后采用快速T1WI 脂肪抑制軸位序列（TR 3.96 ms，TE 1.39 ms，層厚3 mm）評估對比劑盆腔彌散情況。

1.4 圖像分析

圖像由兩名10年以上婦科影像診斷經驗的副高級職稱醫師獨立閱片。MR-HSG 排除輸卵管相關異常，多參數MRI及臨床病史排除卵巢性不孕、不明原因不孕及子宮先天畸形。UFI 因素包括子宮內膜厚度異常（＜5 mm 或＞10 mm），子宮肌瘤（單發或多發、大小及位置），子宮腺肌癥（局灶或彌漫），子宮內膜息肉、瘢痕子宮、宮腔粘連、子宮頸管多發囊腫等，診斷結果有異議通過討論達成一致。

1.5 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件分析數據。計量資料用Kolmogorov-Smirnov 方法進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均值±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（ 四分位數間距）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。先后采用單因素、多因素logistic回歸分析UFI的風險因素。根據單因素分析結果，將所有P＜0.1的參數納入多因素分析，差異有統計學意義的參數采用logistic回歸輸入法構建臨床參數模型、臨床與MRI 及MR-HSG 聯合模型，進一步繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve, AUC）、敏感度和特異度。采用DeLong 檢驗比較模型間的預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UFI 患者治療后已孕組與不孕組臨床表現、性激素比較分析

本研究共納入病例312 例，年齡21～43（31.60±3.58）歲，MRI診斷黏膜下肌瘤、宮腔粘連及子宮內膜息肉均于本院行宮腔鏡手術并病理證實。其余病例經藥物調理治療。一年后隨訪不孕組86例（27.6%），已孕組226 例（72.4%）。兩組間的年齡、月經周期不規律差異有統計學意義（P＜0.05），年齡與妊娠結局呈負相關，不孕組的年齡高于已孕組（34.00±4.24 vs.30.00±2.65），30 歲以上不孕組比例高于已孕組，其中＞35 歲組尤為明顯（27.91% vs.4.42%）；不孕組月經周期不規律的比例高于已孕組（94.19% vs.83.19%）；其他臨床資料如BMI、不孕時間、月經期長、原發繼發不孕及性激素檢查（FSH、LH、E2、T、P、PRL、AMH）結果兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 UFI治療后不孕組與已孕組臨床表現、性激素比較分析Tab.1 Comparison of clinical data and sex hormones between the infertile group and the pregnant group after treatment of UFI patients

2.2 UFI 患者治療后不孕組與已孕組影像資料比較分析

兩組間子宮肌瘤的數量和位置、瘢痕子宮及宮腔粘連差異有統計學意義（P＜0.05，表2）。子宮多發肌瘤不孕組的比例（17.44%，15/86）顯著高于已孕組（4.87%，11/226）；僅位于黏膜下的肌瘤均在不孕組（4.65%，4/86），僅位于肌壁間或漿膜下肌瘤的比例兩組相近，兩個位置同時出現肌瘤的不孕組顯著高于已孕組。瘢痕子宮不孕組的比例（22.09%，19/86）高于已孕組（9.29%，21/226）。瘢痕殘余肌層厚度不孕組[（0.53±0.09）mm]和已孕組[（0.62±0.15）mm]差異無統計學意義（P＞0.05）。宮腔粘連比例不孕組（13.95%，12/86）高于已孕組（6.64%，15/226）。其他如子宮內膜厚度、子宮肌瘤大小、子宮腺肌癥（局灶或彌漫）、子宮內膜息肉、子宮頸管納氏囊腫兩組間差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 UFI患者治療后不孕組與已孕組影像資料比較分析Tab.2 Comparison of imaging data between the infertile group and the pregnant group after treatment of UFI patients

2.3 UFI危險因素的logistic回歸分析

單因素分析顯示不孕與年齡、月經周期不規律、子宮肌瘤（肌瘤位置及肌瘤數量）、瘢痕子宮及宮腔粘連密切相關（P＜0.05）。多因素分析證實年齡、子宮多發肌瘤、宮腔粘連差異有統計學意義，年齡[OR=0.822，95% 置信區間（confidence interval,CI）：0.759～0.891；P＜0.001]、子 宮 多 發 肌 瘤[OR=0.540（95%CI：0.375～0.777）；P=0.002]、宮腔粘連[OR=0.367（95%CI：0.144～0.938）；P=0.036]是UFI的獨立危險因素（表3、圖3）。

表3 UFI相關的危險因素logistic回歸結果Tab.3 Logistic regression analysis to predict risk factors associated with UFI

圖3 UFI患者多參數MRI、MR-HSG影像及宮腔鏡表現。3A～3D：27歲，原發性不孕1年。MR-HSG（3A）示雙側輸卵管通暢，右側宮角充盈缺損；軸位（3B）及矢狀位（3C）T2-FS示子宮多發黏膜下及肌壁間多發低信號影，突向宮腔，提示為子宮多發黏膜下及肌壁間肌瘤；宮腔鏡（3D）下肌瘤切除術所見，隨訪未孕。3E～3H：33歲，繼發性不孕3年，3年前行清宮術。MR-HSG（3E）示雙側輸卵管通暢；軸位T2-FS（3F）示雙側卵巢顯示清晰，軸位T2-FS（3G）示左側宮角條狀低信號影；宮腔鏡（3H）確診宮腔粘連并行粘連松解術，隨訪未孕。3I～3L：34歲，繼發性不孕1年余，備孕二胎。經間期點滴出血，MR-HSG（3I）示雙側輸卵管通暢；軸位T2-FS（3J）示雙側卵巢顯示清晰；矢狀位T2-FS（3K～3L）示子宮前壁肌層不連續，部分缺如（3K），提示為子宮瘢痕憩室，殘余肌層最薄處厚約5 mm（3L），隨訪已孕。3M～3N：32歲，原發性不孕1年。矢狀位T2-FS（3M）示子宮底后壁類圓形低信號，內見囊狀高信號，其內高信號灶軸位T1-FS（3N）亦呈高信號，提示子宮底后壁腺肌瘤，隨訪已孕。3O：29歲，繼發性不孕2年。矢狀位T2-FS示宮腔內低信號，宮腔鏡證實為子宮內膜息肉并切除，隨訪已孕。3P：34歲，繼發性不孕1年。矢狀位T2-FS示宮頸內口多發囊狀高信號，提示納氏囊腫，隨訪已孕。UFI：子宮性不孕；MR-HSG：磁共振子宮輸卵管造影；FS：脂肪抑制。Fig.3 Multiparametric MRI, MR-HSG images and hysteroscopic presentation of UFI patients.3A-3D: A 27-year-old with primary infertility for 1 year.MR-HSG(3A) shows patent bilateral fallopian tubes, with filling defect in the right uterine horn.There are multiple low-signal shadows protruding into the uterine cavity between the submucosa and the muscle layer of the uterus on axial T2-FS (3B) and sagittal T2-FS (3C), suggesting multiple submucosal and intramural fibroids in the uterus.The patient is still infertile after hysteroscopic myomectomy performed (3D).3E-3H: A 33-year-old with secondary infertility for 3 years, who underwent a hysterectomy 3 years ago.MR-HSG (3E) shows patent bilateral fallopian tubes; axial T2-FS image (3F) shows clear bilateral ovaries; axial T2-FS image (3G)shows linear low signal in the left uterine horn; intrauterine adhesion is confirmed by hysteroscopy (3H) and adhesion release is performed, but pregnancy does not occur on follow-up.3I-3L: A 34-year-old with secondary infertility for more than 1 year, preparing for the second child, experiencing intermenstrual spotting bleeding.MR-HSG (3I) shows patent bilateral fallopian tubes; axial T2-FS image (3J) shows clear bilateral ovaries; sagittal T2-FS image (3K) shows the discontinuity of the anterior wall muscle layer of the uterus, with partial absence, suggesting a uterine scar diverticulum, with the thinnest residual muscle layer measuring approximately 5 mm (3L).Despite this, the patient achieves a pregnancy on follow-up.3M-3N: A 32-year-old with primary infertility for 1 year.Sagittal T2-FS image (3M) shows a round low-signal lesion in the posterior wall of the uterine fundus, with cystic high-signal areas inside; the inside high signal areas also show high signal on the axial T1-FS (3N), suggesting adenomyoma.The patient achieves a pregnancy on follow-up.3O: A 29-year-old with secondary infertility for 2 years.Sagittal T2-FS image shows low signal within the uterine cavity.Hysteroscopy confirms endometrial polyp and resection.The patient achieves a pregnancy on follow-up.3P: A 34-year-old with secondary infertility for 1 year.Sagittal T2-FS image shows multiple high signal cysts in the endocervix, suggesting Nabothian cysts.The patient achieves a pregnancy on follow-up.UFI: uterine factor infertility; MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography; FS: fat suppression.

2.4 各模型預測UFI的ROC結果

ROC 分析顯示年齡預測模型AUC 為0.694（95%CI：0.592～0.795）；年齡+宮腔粘連預測模型AUC為0.745（95%CI：0.656～0.845）；年齡+子宮多發肌瘤預測模型AUC 為0.796（95%CI：0.714～0.876）；年齡+子宮多發肌瘤+宮腔粘連聯合預測模型AUC為0.809（95%CI：0.728～0.889）（圖4）。多參數聯合模型AUC 值超過0.8（為0.809），結果有一定準確性，DeLong 檢驗比較多參數聯合模型與其余模型的AUC 值，與年齡模型差異具有統計學意義（P＜0.05），而與年齡+宮腔粘連預測模型、年齡+子宮多發肌瘤預測模型差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖4 各模型預測UFI 的受試者工作特征曲線。UFI：子宮性不孕；AUC：曲線下面積。Fig.4 The receiver operating characteristic curves of each model for predicting UFI.UFI: uterine factor infertility; AUC: area under the curve.

3 討論

多參數MRI 及MR-HSG 技術安全無創、患者疼痛感輕、并發癥少，有助于臨床醫生對育齡期女性不孕原因進行詳細評估，在準確、有效可視化輸卵管通暢性的同時，還能精準診斷宮腔內外及卵巢的器質性異常，尤其是不孕相關的子宮異常，敏感度、特異度可達腹腔鏡標準[18-19]。本研究收集1 835 例不孕癥患者的臨床資料、生化檢查指標、多參數MRI 及MR-HSG 特征，著眼其中312例僅有子宮異常的不孕患者，通過治療后的懷孕情況，比較已孕組和不孕組的臨床指標及子宮異常差異，分析子宮疾患與不孕的相關性，建立妊娠預測模型。本研究發現較大年齡、子宮多發肌瘤及宮腔粘連是女性UFI 的風險因素，進一步細化了影響女性不孕的子宮因素，為臨床制訂個體化的診療方案作參考，聯合模型對UFI患者預測妊娠有較高價值。

3.1 年齡與UFI

不孕組女性年齡明顯大于已孕組，年齡與妊娠結局呈明顯負相關，與既往研究一致[20]。本研究中30歲以上不孕組比例高于已孕組，＞35歲不孕組尤為明顯，而隨著年齡減小，經治療1 年后懷孕比例明顯增高。女性的生育能力在22～26歲之間達到頂峰，與年齡相關的生育能力下降在35 歲尤為明顯，妊娠幾率隨著年齡的增長明顯降低[21-22]。此外，隨著年齡增長女性更易罹患子宮疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜息肉等損害生育能力的疾患。因此，從優生優育層面，適齡婚育尤為重要。

3.2 子宮肌瘤與UFI

子宮肌瘤是導致女性不孕及反復流產的常見原因，MRI 診斷肌瘤的準確率高達92%[23-24]。目前有研究認為肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤影響生育，黏膜下肌瘤與大于4 cm 的扭曲宮腔的肌壁間肌瘤對胚胎植入有不利影響，而漿膜下肌瘤對生育無明顯影響[8,25]。另一項研究表明，不侵犯子宮內膜腔的小肌瘤不影響女性的生育能力[26]。本研究中子宮多發肌瘤是UFI 的獨立危險因素。子宮多發肌瘤可能通過導致子宮內膜腔扭曲、子宮收縮力異常、子宮內膜血供減少和子宮內膜容受性改變，從而影響生育力，導致不孕，該觀點也見于其他研究報導[27]。本研究中黏膜下肌瘤經宮腔鏡摘除，肌壁間肌瘤較小，無扭曲宮腔的改變，不影響受精卵著床，故子宮肌瘤的大小、位置在已孕組和不孕組間無顯著性差異。

3.3 宮腔粘連與UFI

宮腔粘連與繼發性不孕風險增加有關，MRI 具有較高的準確度（94.57%）、敏感度（98.8%）和特異度（42.9%）[28]。本研究中宮腔粘連是UFI的獨立危險因素。宮腔粘連常繼發于反復的宮腔操作，病理上以子宮內膜纖維化即子宮內膜明顯變薄、宮腔縮短、結合帶異常增厚為特征，子宮內膜基底層被破壞，即使行手術粘連松解后，仍然對生殖結果產生不利影響[29-30]。本組病例均接受宮腔鏡粘連松解術，術后1 年隨訪宮腔粘連患者仍然不孕，宮腔粘連是UFI 的獨立風險因素。MRI及MR-HSG 對宮腔粘連診斷的準確性較高，現有部分研究通過體素內不相干運動（intravoxel incoherent motion, IVIM）及擴散峰度成像（diffusion kurtosis imaging, DKI）評估宮腔粘連的細節特征[31-32]，后期功能MRI技術有望能更精準評價宮腔粘連對生育力的影響。

3.4 其他因素與UFI

瘢痕子宮致女性不孕的風險可高達19%[33]。瘢痕內經血殘留，血紅蛋白降解后可能致胚胎毒性或影響其著床[34]。瘢痕子宮生育率低和瘢痕處殘余肌層的厚度有關，修復瘢痕憩室后生育能力有明顯改善[35]。殘余肌層厚度是不孕癥治療中一個重要的觀察指標，若殘余肌層厚度＜3 mm，行宮腔鏡下肌層修復是非常有必要的[36]。本組瘢痕子宮殘余肌層厚度均值為6.0 mm，對妊娠結局無明顯影響。子宮內膜息肉在不孕癥中發病率高達32%[37]。息肉導致甘油三酯、芳香化酶、炎癥標志物水平升高以及與子宮內膜容受性相關的分子標志物（HOXA10、HOXA11）水平下調，對精子運輸或胚胎植入產生不利影響[38-39]。此外，息肉還可通過機械干擾對生育能力產生不利影響，相較于簡單的診斷性宮腔鏡檢查，宮腔鏡下子宮內膜息肉切除后可能會提高受試者臨床妊娠率[40]。本組MRI診斷為內膜息肉的患者均接受了宮腔鏡切除，隨訪結果顯示息肉切除后患者獲益。腺肌癥對生育有負面影響，尤其是輔助生殖技術的妊娠結局[41]。腺肌癥病灶局部血小板聚集和缺氧，產生細胞因子、前列腺素并增加雌激素的合成，導致子宮內膜容受性下降及子宮蠕動過度，破壞精子運輸和胚胎植入[42]。然而，有些研究中無癥狀腺肌癥女性的妊娠結局與無腺肌癥女性相似[43-44]。內生型腺肌癥源于內膜基底層，不受月經周期及激素調節影響。外生型腺肌癥源于內膜功能層，和卵巢子宮內膜異位癥、腹膜型子宮內膜異位癥及深部子宮內膜異位癥相伴存在，受月經周期及激素調節[45]。本研究發現不伴有卵巢、輸卵管及深部子宮內膜異位癥的子宮腺肌癥不是妊娠的風險因素。子宮腺肌癥的表現多樣，發生位置、累及范圍、有無癥狀等都可能影響妊娠結局，值得進一步探索研究。

3.5 聯合模型對預測UFI的效能分析

MRI 聯合MR-HSG 評估致生育力低下的子宮器質性病變具有顯著優勢，本研究基于臨床資料、MRI及MR-HSG 所示的子宮異常，建立年齡、子宮多發肌瘤、宮腔粘連多參數聯合模型，AUC 值達0.809，明顯優于單個年齡參數模型，聯合模型預測效能優于年齡單參數模型。盡管多參數聯合模型與年齡+宮腔粘連模型、年齡+子宮多發肌瘤模型差異無統計學意義，但多因素聯合模型AUC 值較后兩者有所提升。多參數聯合模型對UFI預測效能較好，提供精準的診斷信息以及進一步的治療方向，有助于臨床制訂規范的個體化治療方案及助孕措施。

3.6 本研究的局限和展望

盡管MRI、MR-HSG 檢查耗時較長、費用偏高，但是MR-HSG 一站式檢查能較明確診斷不孕的可能原因，提高現有不孕癥的診療水平。本研究也存在一些局限性：首先，單中心回顧性研究存在一定的選擇偏倚；其次，本研究僅分析影響不孕癥的重要子宮病變，合并輸卵管、卵巢異常及不明原因不孕的病例未納入分析，研究適用于不孕癥僅有子宮疾病的評價，后期將對子宮和/或輸卵管和/或卵巢疾病患者的妊娠結局進一步綜合分析；最后，治療方法是影響懷孕的關鍵因素之一，雖然本研究所有病例均嚴格按照臨床規范進行標準化治療，但納入患者治療方案間存在個體化差異，因此未對治療方法進行深入分析。

4 結論

綜上所述，多參數MRI及MR-HSG 可以全面、細致地分析影響不孕的子宮疾病。較大年齡、子宮多發肌瘤及宮腔粘連是UFI的危險因素，建立的多因素聯合預測妊娠模型對輔助臨床決策、制訂個體化診療方案具有一定價值。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：王中秋設計本研究的方案，對稿件重要內容進行了修改；王潔起草和撰寫稿件，獲取、分析和解釋本研究的數據；段娜、王紹娟、胡旭宇、任帥、殷燕云獲取、分析或解釋本研究數據，對稿件重要內容進行了修改，其中段娜獲得了江蘇省中醫院院級課題面上項目資助；全體作者都同意發表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。