不同劑量右美托咪定聯合硝酸甘油控制性降壓對鼻道手術術后精神興奮型譫妄的臨床效果

基金項目：2020年惠州市科技計劃（醫療衛生）項目（編號：200315094576158[2020Y062]）

作者單位：516001" 廣東省惠州市第一人民醫院

【摘要】" 目的" 探討不同劑量右美托咪定（DEX）聯合硝酸甘油控制性降壓對鼻道手術術后精神興奮型譫妄的效果。方法" 將2020年1月- 2022年6月醫院接受鼻道手術的成年患者160例作為研究對象，在組間基線特征可比的原則上，采用隨機數字表法分為四組每組各40例。各組DEX首次負荷劑量分別DEX低劑量組：0.5μg/kg；DEX中劑量組：0.75μg/kg；DEX高劑量組：1.0μg/kg；對照組為0.9%生理鹽水。對比觀察四組患者術后譫妄發生程度以及對呼吸、心率以及血壓的影響情況。結果" 經麻醉后，對照組以及DEX高劑量組深鎮靜狀態持續時間、譫妄評分以及呼吸抑制發生率差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；但DEX中劑量組顯著高于DEX低劑量組（Plt;0.05），DEX高劑量組顯著高于DEX中劑量組以及DEX低劑量組（Plt;0.05）；DEX低劑量組譫妄評分顯著高于其他三組（Plt;0.05）；DEX高劑量組與DEX中劑量組以及對照組譫妄評分無顯著差異（Pgt;0.05）；DEX中劑量組以及DEX低劑量組均未發生呼吸抑制情況（Pgt;0.05）。對照組麻醉期間心率（HR）、平均動脈壓（MAP）均發生明顯變化，同其他三組比較差異有統計學意義（Plt;0.05），DEX低劑量組、DEX中劑量組與DEX低劑量組麻醉期間HR、MAP對比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論" 給予接受鼻道手術的成年患者采用高劑量DEX聯合硝酸甘油控制性降壓能夠有效降低術后譫妄評分，患者鎮靜程度更佳，對血流動力學、呼吸的影響小。

【關鍵詞】" 右美托咪定；不同劑量；硝酸甘油；控制性降壓；鼻道手術；術后精神興奮型譫妄

中圖分類號" R614" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）02--04

鼻道手術是一種常見的外科手術，可用于治療鼻道相關疾病。然而，在術后的恢復過程中，一些患者可能出現精神興奮型譫妄，這是一種嚴重影響患者神經系統功能的并發癥[1]。術后譫妄屬于術后臨床常見的急性腦功能障礙，以記憶障礙、睡眠周期顛倒、精神運動障礙、注意力不集中以及思維紊亂為主要表現，目前疾病發生機制不明[2]。已有研究表明右美托咪定（DEX）和硝酸甘油可用于降低術后譫妄的發生率，但對于不同劑量的聯合應用仍缺乏系統的臨床評價[3]。因此，有必要對不同劑量聯合應用對鼻道手術術后精神興奮型譫妄的臨床效果進行深入研究。本研究旨在探討不同劑量DEX聯合硝酸甘油控制性降壓對鼻道手術術后精神興奮型譫妄的影響，期望為此類手術術后能有效預防精神興奮型譫妄的發生和發展，保證患者平穩地度過全麻復蘇期，提供臨床有效依據。現報告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2020年1月- 2022年6月醫院接受鼻道手術的160例患者作為研究對象。納入標準[4]：①ASA I～II級；②年齡19～70歲；③體重不超過標準體重20%；④各系統均無功能異常，對本研究用藥均耐受。排除標準[5]：①合并肝腎功能嚴重異常以及心腦血管嚴重疾病患者；②嚴重肺部疾患患者；③有精神病史或其他不合作的患者。按照組間性別、年齡、ASA分級、體質指數（BMI）均衡可比的原則，采用隨機數字表法分為DEX首次負荷劑量DEX低劑量組（0.5μg/kg）、DEX中劑量組（0.75μg/kg）、DEX高劑量組（1.0μg/kg）、對照組（0.9%生理鹽水），每組40例。DEX低劑量組患者男性19例，女性21例；年齡19～70歲，平均年齡59.43±2.77歲；ASA I級18例，ASA II級22例；BMI 21.87±0.65。DEX中劑量組男性20例，女性20例；年齡19～70歲，平均年齡59.51±2.80歲；ASA I級者19例，ASA II級者21例；BMI 21.91±0.66。DEX高劑量組男性22例，女性18例；年齡19～70歲，平均年齡59.38±2.68歲；ASA I級者17例，ASA II級者23例；BMI 21.90±0.64。對照組男性21例，女性19例；年齡19～70歲，平均年齡59.00±2.70歲；ASA I級者19例，ASA II級者21例；BMI 22.01±0.65。四組患者性別、年齡、ASA分級、BMI比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過醫院相關倫理委員部門的批準，并且患者均簽署知情同意書。

1.2" 治療方法

患者入手術室后建立靜脈通道，局麻下行橈動脈置管測壓，監測腦電雙頻指數（BIS）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。順苯磺酸阿曲庫銨、舒芬太尼及丙泊酚麻醉誘導，可視喉鏡輔助下氣管插管后用麻醉機控制呼吸，吸入氧濃度60%～80%，氧流量1～2L/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持氣道壓力lt;30cmH2O，維持SpO2gt;90%，PETCO235～45mmHg，BIS值45～60。麻醉維持采用持續泵入瑞芬太尼0.2～0.4μg（kg·min）和丙泊酚3mg（kg·h）。控制性降壓方案：循環穩定后，消毒鼻腔，手術開展，四組均靜脈泵注硝酸甘油開始降壓，劑量為1.0～10μg/（kg·min），降壓幅度不超過30%及MAP≥60mmHg，并根據術者評定手術視野滲血情況調節。手術結束后停止控制性降壓。術中低血壓事件定義為術中MAP降壓幅度gt;30%或MAPlt;60mmHg，則停止控制性降壓，調節補液量，無效持續1min以上時，靜脈推注去甲腎上腺素4μg，DEX低劑量組、DEX中劑量組、DEX高劑量組在此基礎上分別靜脈泵注不同劑量的DEX，其中DEX低劑量組為0.5μg/kg、DEX中劑量組為0.75μg/kg、DEX高劑量組為1.0μg/kg，麻醉后給予負量，10～15min泵完，隨后以0.5μg/（kg·h）維持。對照組靜脈泵注相同速度的0.9%生理鹽水。

1.3" 觀察指標

（1）術后譫妄評分：采用譫妄等級評定量表-修正版（delirium rating scale-revised，DRS-R-98）進行POD術后譫妄評定[6-8]。分數越高，譫妄程度越高。

（2）深鎮靜狀態持續時間及呼吸抑制發生率。

（3）血流動力學指標[9]：MAP、HR。

1.4" 數據分析處理方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用“±s”表示，多組間均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采取Bonferroni校正方法；計數資料計算百分率，組間率的比較用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 四組患者譫妄評分、深鎮靜狀態持續時間及呼吸抑制發生率比較

麻醉后，四組患者呼吸抑制發生率比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），低劑量組和中劑量組無呼吸抑制發生，低于高劑量組和對照組。四組患者譫妄評分、深鎮靜狀態持續時間比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），其中譫妄評分隨劑量增加而降低，深鎮靜狀態持續時間則隨劑量增加而升高，見表1。

2.2" 四組患者不同麻醉時間段HR比較

麻醉后，T0時期四組患者HR比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；T1～T7時期各組HR值均逐漸降低，并且各組間組間差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩兩比較顯示，各劑量組的HR中均高于對照組（Plt;0.05），但各劑量組間的差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" 四組患者不同麻醉時間段MAP比較

經麻醉后，T0時期四組MAP差異無統計學意義（Pgt;0.05）。T1～T7時期各組MAP值均逐漸降低，并且各組間組間差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩兩比較顯示，各劑量組的MAP中均高于對照組（Plt;0.05），但各劑量組間的差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

3" 討論

術后譫妄是外科術后的常見并發癥，主要發生時間為術后的1～3d，機械通氣治療、術后疼痛、手術時間以及年齡均為誘發該并發癥的高危因素[10]。術后譫妄發生后，會導致患者的預后變差，住院時間顯著增加，住院費用也會隨之增長，并極易會誘發術后認知障礙。故探究何種方式能夠預防術后譫妄的發生尤為重要[11]。

本研究表明，麻醉后相對比DEX低劑量組與DEX中劑量組，DEX高劑量組深鎮靜狀態持續時間最長，譫妄評分最低，這說明高劑量DEX鎮靜程度更佳，能夠延長患者深鎮靜狀態持續時間。分析原因主要是DEX作為一種局部麻醉藥，具有鎮靜和鎮痛的作用，可用于手術前的預鎮靜、鎮痛和鎮靜維持。一般來說，使用較高劑量的DEX可以達到更深的鎮靜效果。這種較深的鎮靜狀態可能會延長患者的安靜和放松時間，有效緩解焦慮、疼痛和壓力，提高手術的舒適程度。而相比中低DEX劑量組，DEX高劑量組會發生一定數量的呼吸抑制，因此在使用高劑量的DEX時，醫生需要進行嚴密呼吸監測，盡早識別呼吸抑制及合理干預，降低呼吸抑制發生率。麻醉期間的生命體征情況，研究結果顯示，T1時期DEX低劑量組、DEX中劑量組與DEX高劑量組HR與MAP值與T0時期比未發生顯著改變；T1～T7時期HR與MAP值各組均呈逐漸降低的趨勢，并且對照組均顯著低于DEX各劑量組。這提示了，高劑量DEX的應用對患者麻醉期間的生命體征影響也小，同中低劑量的DEX用藥無明顯差異。對其進行分析，DEX屬于腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜效果顯著，對交感神經興奮有較強的阻滯效果，進而能使傷害性刺激造成的疼痛以及焦慮進行阻斷，并能夠保護神經功能。本研究表明，不同劑量給藥均不會對血流動力學造成較大影響，但相比于低劑量給藥，高劑量給藥更有助于降低譫妄發生程度，且鎮靜效果更佳，故建議應用高劑量給藥。

綜上所述，給予接受鼻道手術的成年患者采用高劑量DEX聯合硝酸甘油控制性降壓更能夠有效降低術后譫妄評分。

4" 參考文獻

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[2023-08-01收稿]