住院患者靜脈血栓栓塞癥風險因素調查及預警系統構建建議

張亞敏 吳小璐 賀波 李媛媛 馬婷 潘斌福 梁慧花 李志勇

1蘭州大學第二醫院血管外科，蘭州 730030；2蘭州大學護理學院，蘭州 730030；3蘭州大學第二醫院醫務處，蘭州 730030；4蘭州大學第二醫院護理部；5蘭州大學第二醫院信息科，蘭州 730030

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是深靜脈血栓形成(DVT) 和肺栓塞(PE)的統稱，是指靜脈內血栓形成并脫落，脫落的栓子隨靜脈血流入其他臟器，引起血管堵塞并出現臨床癥狀或無明顯癥狀；如PE患者，靜脈血栓脫落后流入肺動脈，引起肺組織缺血、壞死，出現劇烈胸痛、咳嗽、呼吸困難、甚至猝死。VTE是繼缺血性心臟病及卒中后位列第三的最常見心血管疾病，也是腫瘤患者死亡的第二大原因〔1〕。患者發生VTE，可能致殘、喪失勞動力，不僅嚴重困擾患者生活和工作，也為其家庭帶來沉重的心理負擔和巨大的經濟壓力。重視VTE預防，對住院患者進行有效的管理和預防可以降低VTE發病率和死亡率。對于臨床住院患者而言，盡管預防VTE至關重要，但不宜采用總括性的干預措施，如采用低分子量肝素鈣進行VTE的常規預防，還需要考慮是否會增加患者出血的發生。因此，有必要對患者進行風險評估，確認是否適合預防VTE，從而根據實際情況開具臨床用藥處方。但由于醫護團隊的穩定性及其他人為因素的影響，部分存在VTE風險的患者可能未及時進行評估和干預，從而使其處于危險之中〔2〕。既往本院多采用Caprini風險量表進行VTE風險評估，雖可一定程度上降低住院患者VTE發生率，但仍存在部分患者發生VTE，與預期效果存在一定差異。基于此，本研究選取外科住院患者作為研究對象，對其住院期間發生VTE的相關因素進行調查分析，以探討相應護理對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年3月至2022年3月在蘭州大學第二醫院外科使用Caprini風險量表評估的VTE中高風險住院患者189例，根據患者是否確診VTE分為VTE組(126例)和非VTE組(63例)。納入標準：①本院住院≥3 d患者，且處于術后康復期；②均經Caprini風險量表〔3〕評估為VTE中高風險患者；③VTE患者符合VTE的相關診斷標準；④神志清楚，可進行簡單語言交流完成問卷調查。排除標準：①患者伴有血液系統疾病，如凝血功能障礙；②既往有血栓史；③患者伴有嚴重認知、語言功能障礙或精神障礙；④臨床資料缺失，無法進行研究者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 通過“VTE”“靜脈血栓栓塞”等關鍵詞在中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫(VIP)、Pubmed、Web of Science等數據庫檢索，查閱相關文獻內容，根據本研究目的收集患者的年齡、性別、體質量指數(body mass index，BMI)、血栓史、VTE家族史、吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、手術史、惡性腫瘤、肺炎、心力衰竭、靜脈曲張、下肢腫脹、缺血性腦卒中、炎性腸病、膿毒癥、妊娠/產后(限女性患者)、多發傷、骨盆/下肢骨折(限外科患者)、關節置換(限外科患者)、中心靜脈置管、臥床時間、石膏固定(限外科患者)等臨床資料。

1.2.2VTE診斷標準〔4〕(1)對本次納入的VTE中高危患者進行下肢靜脈血管彩色超聲檢查，符合以下任意 1 項即診斷為VTE：①血栓阻塞部位遠端顯示出血管腔增大；②阻塞部位近端未顯示血流信號；③血管腔內可見實性回聲區；④使用探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔。(2)CT 肺動脈造影表現為肺動脈腔內充盈缺損，完全閉塞及缺支等。

1.2.3質量控制按照納入、排除標準選取研究對象，期間可進行標準剔除，以避免出現選擇性偏倚，在資料收集整理過程中按統一標準進行，護患交流、指導護理措施、血管超聲檢查等過程均由具備診斷資質的同一組醫師完成。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，以〔n(%)〕的形式表示計數資料，組間差異比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗分析；采用多因素Logistic回歸分析影響住院患者發生VTE的風險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院患者發生VTE風險的單因素分析

年齡≥55歲、BMI>25 kg/m2、血栓史、手術史、惡性腫瘤、肺炎、缺血性腦卒中、炎性腸病、骨盆/下肢骨折、關節置換、中心靜脈置管、臥床>5 d均為住院患者發生VTE的應影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 住院患者發生VTE風險的單因素分析〔n(%)〕

2.2 住院患者發生VTE風險的多因素回歸分析

將是否發生VTE作為因變量(Y)，以單因素分析得出的具有統計學意義(P<0.05)的風險因素為自變量(X1～X12)，進行Logistic多元回歸分析，采用逐步前進法做變量篩選(α入=0.05，α出=0.1)，賦值情況見表2。

表2 住院患者發生VTE的風險因素變量賦值

多因素回歸分析結果顯示，年齡≥55歲、BMI>25 g/m2、存在手術史、惡性腫瘤、缺血性腦卒中、骨盆/下肢骨折、中心靜脈置管、關節置換均為影響住院患者發生VTE的獨立風險因素(P<0.05)。見表3。

表3 住院患者發生VTE風險的多因素回歸分析

3 討論

VTE至今仍是最受關注的醫學問題之一，是第三大常見的血管疾病，也是臨床住院患者較常見的致死原因，由于多數VTE發病隱匿，甚至早期無任何癥狀，易誤診、漏診，若不進行治療，血栓有可能阻礙肺部動脈供血，引起威脅生命的肺栓塞〔5〕。患者住院期間由于長時間臥床、被動體位等原因造成肌肉收縮功能障礙，減少了靜脈血流的驅動力，使血流減緩，血液瘀滯；術前禁食、術中和術后失血、失液及止血藥物的使用等均可造成血液黏稠度增加；以上原因均會使患者處于VTE高危狀態〔6〕。Caprini風險量表評估是常用的VTE風險評估工具，但其臨床應用往往達不到預期效果，因此，了解住院患者發生VTE的風險因素，以此為基礎構建風險預警系統對于臨床針對VTE的相應護理工作的開展尤為重要。

3.1 住院患者VTE形成的風險因素分析

3.1.1年齡、BMI與VTE的關系隨著年齡的增加，老年人有不同程度的血管內硬化現象，血管中發生了彌漫性的動脈粥樣硬化，導致血管壁變窄，從而使供血減少，增加了血栓形成的發生風險，同時老年人血小板的聚集性隨年齡的增長而增高，因此血液黏度也隨之增加，較年輕人更易引起血栓形成〔7〕。相關研究〔8〕報道，中老年住院患者繼發下肢深靜脈血栓發生率較青年患者高。身體過度肥胖，可能會導致下肢受到壓迫，影響患者靜脈回流，因此會增加VTE的形成概率，同時肥胖患者血脂高，可能會增加血液黏度，誘發血栓形成〔9〕。已有研究證實，肥胖是VTE的一個重要風險因素〔10〕。因此可將老年患者和肥胖患者列入VTE風險預警系統，針對性完善和優化老年、肥胖個體的VTE預防方案。

3.1.2惡性腫瘤、中心靜脈置管與VTE的關系惡性腫瘤患者普遍存在血液高凝狀態，腫瘤細胞可直接導致凝血系統的活化，表達凝血Ⅲ因子和腫瘤促凝物，而組織因子會將外源性凝血途徑活化，腫瘤促凝物會直接激活凝血Ⅹ因子，促凝血酶生成，導致惡性腫瘤住院患者更易發生VTE〔11〕。相關研究報道，DVT是惡性腫瘤患者的重要死亡原因，為惡性腫瘤患者采取恰當的預防措施，能有效減少VTE的發生率，提高患者預后生活質量〔12〕。同時腫瘤相關的化療以及中心靜脈置管等也會增加VTE的發生風險〔13〕，可能是由于腫瘤患者進行化療后會導致血管內皮損傷、組織細胞凋亡等副作用出現，使血栓形成風險加重；中心靜脈置管使用時間較長，易對血管內膜造成機械性損傷，同樣會增加血栓形成風險。因此惡性腫瘤也是住院患者VTE風險預警系統的重要評估因素。

3.1.3缺血性腦卒中與VTE的關系缺血性腦卒中患者因運動力喪失，需長期臥床，導致其血液黏度增加，血流速度減慢，從而促使VTE的發生。相關研究報道，如不給予干預措施，腦卒中后發生VTE的概率高達30%～80%，而VTE同樣是導致腦卒中患者發生預后不良主要風險因素〔14-15〕。因此缺血性腦卒中也是住院患者VTE風險預警系統的重要評估因素，需提前為患者進行物理或藥物預防。

3.1.4骨盆/下肢骨折、關節置換與VTE的關系全髖關節或全膝關節置換術可使凝血級聯反應強烈激活，抗凝血酶Ⅲ水平低下，內源性纖維蛋白溶解系統受到抑制，導致患者下肢血流停滯或郁積，更易導致VTE的形成，同時患者術后可能需要被動體位臥床一段時間，會進一步誘發VTE的形成〔16-17〕。因此骨盆/下肢骨折、關節置換手術后住院患者也是VTE風險預警系統需重點預防的人群，需多次進行超聲檢查，及時發現血栓變化，預防VTE的發生。

3.2 住院患者VTE風險預警系統構建建議

在院內實行VTE風險評估及預防，是保證患者安全的重要因素，因此對患者進行專業及正確的VTE風險評估，有助于醫護及時進行有效的干預。Caprini風險評估模型、Padua風險評估量表以及妊娠及圍產期VTE血栓風險評估表是臨床常用的VTE風險評估量表，但醫務人員VTE預防專業知識普遍不足，主觀指標判斷容易產生誤差，對腫瘤、孕產婦等特殊人群針對性差，導致院內VTE防控未能達到預期效果〔18〕。因此，住院患者VTE風險管理體系的建立是醫院VTE疾病防控的必然選擇。相應護理對策：①對醫護人員進行有關VTE高危風險因素的專業知識培訓，并在系統中設置主動推送患者發生VTE風險預警及相對應的防治處理措施，以此彌補醫護人員對VTE專業認識不足、防治意識較差的問題；②與患者及其家屬進行一對一溝通交流，引導老年患者或肥胖患者注意飲食平衡，住院期間多進行床下活動，保證每天有一定的活動量。③對于惡性腫瘤、中心靜脈置管患者應實時監測患者血脂代謝狀態，每天叮囑家屬對患者進行翻身運動。④對于缺血性腦卒中患者，教導患者腹式呼吸、肌肉放松、音樂療法及冥想等放松方法，定期進行康復訓練。⑤對于骨折、關節置換等手術患者，術后給予抗凝藥物進行干預，并適當進行伸膝等床上康復訓練。

綜上所述，年齡、BMI>25 kg/m2、存在手術史、惡性腫瘤、缺血性腦卒中、骨盆/下肢骨折、中心靜脈置管、關節置換均為影響住院患者發生VTE的獨立風險因素，基于以上風險因素構建風險預警系統，對臨床預防住院患者VTE的發生具有重要臨床意義。

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