超聲臂叢神經阻滯復合麻醉在肩關節(jié)鏡手術的效果

文/鄧紅燕，楊曉燕，李世紅

肩關節(jié)鏡手術在多種肩關節(jié)病治療中取得了較好的效果，具有微創(chuàng)、術后恢復快等特點，且原有生理解剖結構能夠保持[1,2]。肩關節(jié)鏡手術要求創(chuàng)面出血量少及保持良好肌松，以保持手術視野清晰[3]。氣管插管全身麻醉應用在該術式中可獲得良好的肌松，但氣管插管、關節(jié)沖洗加壓等操作會導致患者出現應激反應，導致術中血流動力學波動，會影響手術的進行，故需要選擇更加理想的麻醉方式[4]。臂叢神經阻滯近年來廣泛應用在肩關節(jié)鏡手術中，但入路方式的不同會對麻醉效果產生一定的影響。為了提升肩關節(jié)鏡手術中的麻醉效果，本次研究就超聲引導下不同入路臂叢神經阻滯復合全身麻醉所取得的效果進行對比分析。正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 資料

本院所納入的58 例肩關節(jié)鏡手術患者，手術時間為2022年1月至2022年12月。分組方法：抽簽法，29例/組。

納入標準：（1）具備肩關節(jié)鏡手術指征并擇期進行手術；（2）美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）既往無肩部手術史者；（4）凝血功能檢查結果顯示正常者；（5）自愿參與此次研究者。

排除標準：（1）存在肌肉或肌腱損傷者；（2）存在心腦血管疾病、肝肺腎等臟器功能障礙者；（3）存在嚴重呼吸系統疾病者；（4）存在血栓栓塞性疾病者；（5）穿刺部位出現活動性感染者；（6）存在鎮(zhèn)痛藥物長期使用史或對麻醉藥物存在過敏反應者；（7）存在認知功能、精神等方面障礙者。

對照組中共包括男性12 例，女性17 例；年齡為42～70 歲，平均年齡（57.50±4.02）歲。體質指數為20.1～26.7（22.80±1.16）kg/m2。病程范圍：2 個月至9 個月，平均病程（5.40±0.59）個月。疾病類型：肩袖損傷共20 例，肩周炎共6 例，肩關節(jié)滑膜炎共3 例。

觀察組性別分布情況：男性10 例，女性19例；年齡最小值、最大值分別為44 歲、71 歲，平均年齡（57.45±4.11）歲。體質指數為20.3～26.9（22.93±1.30）kg/m2。病程范圍：3 個月至10 個月，平均病程（5.45±0.66）個月。疾病類型：肩袖損傷共18 例，肩周炎共7 例，肩關節(jié)滑膜炎共4 例。

組間一般資料對比差異不大（P＞0.05）。

1.2 方法

術前，所有患者均禁食6h、禁飲2h。在入室后，為患者建立靜脈通道，對心率、血壓、血氧飽和度等指標進行監(jiān)測。叮囑患者放松身心，告知患者手術流程與安全性，安撫患者情緒。兩組患者均在超聲引導下實施臂叢神經阻滯復合全身麻醉。患者入室后放置BIS 電極片，并與BCP-100 型腦電監(jiān)測TCL 注射泵連接，輸入患者的一般資料，對丙泊酚輸注參數進行設置，記錄BIS 基礎值，通過Marsh 藥代動力學模型實施靶控輸注。兩組患者予以預充氧，之后進行麻醉誘導，舒芬太尼0.3μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 靜脈輸注，再行氣管插管，采用正壓通氣模式。對呼吸機參數進行設置，潮氣量、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳分壓分別為8～10ml/kg、70%、35～40mmHg，頻率為12～15 次/min。當BIS 低于60 且維持30s 后，予以丙泊酚1～2mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μ/（kg·min）靜脈泵注維持麻醉，舒芬太尼、阿曲庫銨間斷靜脈推注，BIS 維持在40～60 內。術中予以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入，在術畢時停止吸入。

對照組在此基礎上實施鎖骨上入路臂叢神經阻滯。患者體位為仰臥位，頭部向一側偏轉，雙臂平放在兩側。利用22 號穿刺針、濃度為0.35%的羅哌卡因15ml 進行局部神經阻滯。應用超聲探頭對患者的鎖骨上窩進行冠狀平面掃描，當觀察到低回聲神經束5～6 根時，穿刺針同皮膚呈30°進針，將麻醉藥從神經束注入。

觀察組在全身麻醉后行腋入路臂叢神經阻滯。患者取仰臥位，頭部擺正，雙臂外展90°，于患者下腋窩側壁對腋動脈進行橫斷面掃描，在超聲引導下于腋動脈正中神經、內側橈神經與上內側尺神經穿刺，進針到肌皮神經，注射羅哌卡因（0.35%）15ml，實施局部神經阻滯麻醉。

1.3 評價指標

觀察并記錄兩組患者入室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）的心率、平均動脈壓。

觀察兩組患者的臨床相關指標。

在麻醉后恢復室、術后6h、術后12h 時，應用數字疼痛分級法（NRS）評估兩組患者的疼痛程度，總分區(qū)間為0～10 分，得分同疼痛程度呈正比。肌力評分分為0～5 分，其中正常為5 分，0 分表示完全癱瘓，得分越低提示肌力越差。

對兩組患者麻醉后所出現的不良反應進行記錄。

1.4 統計學處理

利用SPSS 25.0 軟件處理臨床數據。計數資料、計量資料檢驗方法：x2檢驗、t 檢驗，表現形式：[n(%)]、(±s)。差異有統計學意義，則P＜0.05。

2 結果

2.1 生命體征參數

組間T0、T3 時的生命體征參數對比差異不大（P＞0.05），在T1、T2 時，觀察組的心率較對照組更慢，平均動脈壓比對照組低（P＜0.05）。見表1 所示。

表1 對比兩組的生命體征參數（n=29）

2.2 臨床相關指標

觀察組的麻醉起效時間、蘇醒時間相較于對照組更短，術中七氟烷與舒芬太尼的使用量均較對照組更少（P＜0.05）。見表2。

表2 對比各組的臨床相關指標

2.3 NRS評分和肌力評分

在麻醉后恢復室、術后6h、術后12h 三個時間點，觀察組的NRS 評分均比對照組低，肌力評分均較對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 比較各組的NRS 評分和肌力評分

2.4 不良反應發(fā)生情況

對照組中出現惡心嘔吐共2 例，咽喉疼痛1 例，不良反應發(fā)生率為10.35%（3/29）；觀察組中僅出現1 例（3.45%）惡心嘔吐。組間數據對比無顯著差異（x2=1.074（P＞0.05））。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術與腔鏡技術的發(fā)展與成熟，肩關節(jié)鏡手術由于具有微創(chuàng)、精準、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而廣泛應用于肩關節(jié)疾病的治療中[5]。肩關節(jié)解剖結構存在特殊性，無法使用止血帶，而術中需要對關節(jié)腔進行加壓、沖洗等操作，可能會導致氣道阻塞、應激反應，故術中需要進行控制性降壓，促使術中沖洗液量、出血量減少，因此多選擇全身麻醉的方式[6]。單純實施全身麻醉并不能促使術中麻醉藥用量減少，也難以減輕應激反應，術后蘇醒時間長且存在劇烈疼痛感，對患者術后恢復不利。臂叢神經阻滯通過局部神經阻滯可在不損傷組織以及不影響神志的情況下獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，促使手術操作引起的應激反應減輕[7]。

近年來超聲影像技術發(fā)展較快，超聲引導下臂叢神經阻滯具有可視化的特點，可提高操作的精準性和麻醉安全性[8-9]。臂叢神經阻滯的入路較多，如肌間溝入路、鎖骨上/下入路、腋入路等，合理選擇入路方式對于促進麻醉效果提升具有重要作用。此次研究中，觀察組T1、T2 時的生命體征參數數據均更低，整體波動不大，臨床相關指標以及術后的NRS 評分、肌力評分均優(yōu)于對照組，較好地表明了超聲引導下腋路臂叢神經阻滯復合全身麻醉所取得的效果更加理想。這是因為腋路臂叢神經為臂叢解剖結構末端，阻滯部位淺，能夠更加充分地發(fā)揮阻滯麻醉作用，對血流動力學、肌力產生的影響小[10-11]。另外，術中應用BIS 監(jiān)測能夠對麻醉藥物用量進行更好地控制，在提升鎮(zhèn)痛效果的同時能夠減少不良反應的發(fā)生[12]。

總而言之，在肩關節(jié)鏡手術超聲引導下臂叢神經阻滯復合全身麻醉中，同鎖骨上入路進行比較，腋入路更有助于穩(wěn)定血流動力學，可在減少麻醉藥用量的同時提高鎮(zhèn)痛效果和安全性。