成人患者經鼻胃管喂養臨床實踐指南(2023年更新版)

鄧子銀 劉加婷 趙麗蓉 程云

(1.復旦大學附屬華東醫院,上海 200040;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

鼻飼通常是將管道經鼻腔插入胃內,向胃內注入流質食物、水分和藥物的方法,是腸內營養中最常見的喂養方式[1]。臨床上胃管置管、胃管插入位置的確定和識別并處理鼻飼相關并發癥均為護士的工作職責[2]。為規范護士的鼻飼護理管理流程,研究團隊于2015年構建了《成人患者經鼻胃管喂養臨床實踐指南》(下文簡稱鼻飼指南)[3]。后將該指南于復旦大學附屬華東醫院進行試點應用,可降低反流誤吸等并發癥的發生,驗證了該指南的有效性和可用性[4]。隨著鼻飼領域的持續發展,鼻飼領域的證據正在快速更新。多項研究[5-9]已不建議常規監測胃潴留量,表明不監測胃潴留量除增加患者嘔吐風險外,并未增加危重患者喂養不耐受、死亡率、機械通氣持續時間、ICU住院時間,同時不常規監測胃潴留量減輕了護士的工作負荷和增加了患者每日熱卡攝入。四川大學華西循證護理中心2021年發布的指南[7]建議采用附有延展性的黏性膠帶并結合高舉平臺法固定鼻胃管,而本研究團隊發布的原指南中建議采用黏著性棉布伸縮包帶固定鼻胃管,可能已不再適用于目前的臨床實踐。因此,有必要對原指南進行更新。本研究擬針對成人鼻飼喂養實踐現存的臨床問題,系統搜集、評價和綜合最新最佳證據,對鼻飼指南進行更新和補充。

1 指南更新方法

本研究于2022年1月-2023年3月以臨床優化研究所(national institute for health and clinical excellence,NICE)為方法學指導[10],將其歸納為現狀分析、證據綜合、形成初稿、指南論證4個方面。

1.1成立指南更新小組成立指南更新小組,共同參與本指南的更新,且指南更新小組中專家無利益沖突,指南更新小組專家基本信息,見表1。

表1 指南更新小組專家基本信息

1.2 現狀分析

1.2.1專家函詢

1.2.1.1擬定專家咨詢問卷 通過專家函詢表對專家進行函詢,確定指南更新的類型、必要性和指南更新問題。指南指導委員會小組專家對函詢內容進行修訂,最終包括導入語、基于原指南和檢索最新文獻形成鼻飼內容和專家基本信息。鼻飼相關內容采用Likert 5級進行評分,并設有意見欄便于專家提出意見。

1.2.1.2實施專家函詢 采用電子版問卷的形式發放問卷,第1輪函詢結束后,根據篩選標準和推薦意見進行修訂,形成第2輪專家函詢。篩選標準：方案內容滿足重要性均值≥4分,同時變異系數<0.25。共經歷2輪函詢,函詢前后間隔2周,專家意見趨于一致。

1.2.2了解鼻飼護理管理和指南應用現狀 采用目的抽樣法,選取復旦大學附屬華東醫院、華山醫院和中山醫院神經內科、ICU等科室中使用鼻飼指南的護理管理者和臨床護士進行訪談。納入標準為：具有護士資格證;自愿參加本次研究。排除標準：調查期間因病或產假離崗的護士。訪談提綱為：(1)您科室的鼻飼護理流程是怎樣的?(2)您對這份指南熟悉嗎?指南應用前后病房鼻飼護理工作有哪些改變?您認為這份指南應用中的障礙因素和支持因素有哪些?(3)您認為鼻飼指南在應用過程中有哪些問題?(4)您覺得這份指南就目前的臨床工作而言,指南中的內容有沒有不適用的?(5)您認為除指南中的內容外,還應當為鼻飼患者提供哪些護理?

1.3 證據綜合

1.3.1檢索策略 全面系統檢索鼻飼相關指南和系統評價,對符合納入標準文獻進行質量評價,為鼻飼指南的更新提供最佳證據支持。以“腸道營養、營養支持、腸內營養、鼻飼、管飼、鼻胃管喂養、指南、共識、護理標準、規范、系統評價、薈萃分析、meta分析、enteral nutrition、nutrition support、enteral feed*、tube feed*、nasogastric feed*、nasogastric tube、gastric tube、guideline、consensus、nursing protocol、nursing standard、systematic review、meta analysis”為中英文檢索詞。檢索美國腸外腸內營養學會(ASPEN)、歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)、美國國立指南庫(NGC)、蘇格蘭院際指南網(SIGN)、國際指南協作組(GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、醫脈通、新西蘭指南協作組(NZGG)、世界衛生組織(WHO)、加拿大安大略護理學會(RNAO)、Cochrane Library、The Joanna Briggs Institute Library(JBI)、PubMed、Embase、CINAHL、web of science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、知網、萬方、維普。因2015版鼻飼指南構建學位論文中指南檢索時限為建庫至2014年10月1日,故檢索時限為2014年10月1日-2023年1月1日。根據現狀分析所得的臨床新問題,結合上述檢索詞和新檢索詞“胃腸功能”“血糖管理、高血糖”“ gastrointestinal function”“hyperglycemia、blood sugar”檢索上述營養專業網站、指南網和電子信息數據庫,檢索時限為建庫至2023年1月1日。

1.3.2文獻納入與排除標準 納入標準：公開發表的中英文循證指南、共識指南、系統評價及meta分析等;文獻中包含鼻飼的相關內容;患者為成年人(≥18歲)。排除標準：指南的解讀和翻譯版本;未獲取全文的文獻。

1.3.3證據質量評價標準 3名研究者獨立采用2017版更新版AGREE II評價工具[11]對納入的循證指南進行質量評價,從范圍和目的、參與人員等6個領域評價各個條目。3名研究者獨立采用JBI循證衛生保健中心對納入的共識指南進行質量評價[12]。采用組內相關系數(ICC)來判斷組間一致性,ICC值為0～1,ICC>0.75表明一致程度高,值得信賴[13]。3名研究者獨立采用AMASTAR 2評價工具對納入的系統評價進行質量評價[14]。

1.3.4證據匯總及證據分級 采用章孟星等[15]構建的指南內容析評表對納入指南中的證據進行提取。并采用JBI循證衛生保健機構2014版證據預分級系統及證據級別推薦系統對證據進行分級[16]。標注相應的證據等級(分為level 1～5)。

1.4 形成指南更新初稿

1.4.1形成指南草案 結合國內鼻飼護理的臨床情境對證據進行選擇、分類、匯總、歸納出適合我國的成人住院患者鼻飼護理管理的最佳證據。邀請6名專家采用JBI證據分級系統結合證據的FAME結構來確定證據的推薦級別,并提出修改建議[16]。推薦強度確定標準為75%以上專家同意。

1.4.2撰寫指南初稿 根據匯總的最佳證據和專家函詢確定的推薦級別,采用CheckUp更新指南報告清單,包含內容呈現、編輯獨立性和使用方法3個主題,16個條目來撰寫指南更新初稿[17]。

1.5 指南論證

1.5.1指南現場論證 為使指南的更新更具有嚴謹性和科學性,邀請上海市的專家參與現場論證,對指南初稿的內容提出建議和指導。

1.5.2指南外部評審 為使指南的更新初稿更具有明晰性和嚴謹性,對指南論證后的指南初稿進行專家外審,對指南進一步完善,形成鼻飼指南更新的終稿。邀請專家采用AGREE Ⅱ[11]對修改后的指南初稿進行質量評價并提出建議。

2 結果

2.1 現狀分析結果

2.1.1專家函詢結果 本研究共函詢了2輪,共發放8份問卷,回抽8份,回收率為100%。2輪專家的權威系數為0.89,專家第1輪專家函詢中各個條目的重要性評分的變異系數為0～0.27,第2輪變異系數為0～0.15。函詢專家就指南更新的必要性給予肯定,確定指南更新類型為部分更新。建議新增改善胃腸道功能、血糖控制新的臨床問題。更新鼻飼置管前的評估、鼻飼開始時間、鼻飼喂養、鼻飼并發癥/不良反應的監測與防治和保持營養過程中的清潔章節。建議將原一級標題“鼻飼適應征和禁忌證及鼻飼管的選擇”降為鼻飼置管前評估的二級標題。最終形成包括鼻飼目標、鼻飼營養支持團隊、鼻飼置管前的評估(二級標題為整體評估、鼻飼的適應癥和禁忌癥、鼻飼管的選擇)、胃管置管、確認胃管位置的方法、鼻飼開始時間、胃管固定、胃管更換、鼻飼體位、營養配方、鼻飼喂養(二級標題為鼻飼喂養方式及方案的選擇、鼻飼泵的適用情形、鼻飼泵的管理、鼻飼喂養速度、分次喂養、鼻飼液溫度、沖管)、改善胃腸道功能、鼻飼給藥、血糖控制、鼻飼不良反應/并發癥的監測與防治(二級標題為胃潴留、腹瀉、便秘、上消化道出血、再喂養綜合征、反流誤吸、吸入性肺炎、惡心嘔吐、腹脹、堵管)、口腔護理、保證營養過程中的清潔、鼻飼喂養倫理問題和鼻飼不良事件的上報,共19個章節的指南。

2.1.2鼻飼護理管理和指南應用現狀 共納入復旦大學附屬華東醫院、華山醫院和中山醫院來自神經內科、神經外科和監護室的16名護理人員。年齡為25～49歲,平均年齡(35.56±8.27)歲;工作年限為4～31年,平均(14.75±8.91)年。目前臨床上的鼻飼護理管理內容主要有鼻飼置管前的評估、鼻飼置管、鼻飼喂養、鼻飼不良反應/并發癥的監測與管理。指南在臨床上的應用難點主要為指南部分推薦意見可操作性不強和指南部分推薦意見過時。建議新增血糖控制的臨床問題,更新胃管固定和鼻飼并發癥/不良反應的監測與防治章節。

2.2 證據綜合結果

2.2.1指南質量評價結果 本研究共納入26篇指南,其中循證指南13篇,共識指南13篇。納入指南的內容主要包含鼻飼目的、鼻飼適應征和禁忌征和鼻飼營養支持團隊等內容。3名獨立評價的研究者每篇指南質量評價ICC結果均>0.75,一致性程度高。根據AGREE II評價結果,1篇循證指南被評為A級,其余被評為B級。根據JBI循證衛生保健中心評價結果,3名研究者對13項共識的評價結果一致,均“納入”,且具有一定的參考性,可為鼻飼指南的更新提供證據支持。

2.2.2系統評價質量評價結果 共納入71篇系統評價或meta分析,中文文獻33篇,英文文獻38篇。內容主要包括鼻飼適應征、鼻飼開始時間等內容。納入的系統評價內容豐富,可為鼻飼指南的更新提供證據支持,但系統評價及meta分析的總體質量不高,根據AMASTAR 2評價結果,9篇系統評價/meta分析質量評價被評為中,30篇被評為低,其余被評為極低。納入的系統評價/meta分析方法學質量不足,體現為未事先在注冊平臺上進行注冊、未報告資金來源、未描述發表偏倚的情況等。

2.3形成指南更新初稿首先通過文獻回顧和質性訪談確定推薦意見的主題,對26篇指南和71項系統評價/meta分析等相關證據進行分類、歸納,最終確定推薦意見的內容。形成了鼻飼目標、鼻飼營養支持團隊等19個章節,159條推薦意見。通過2輪專家函詢確定推薦級別。專家建議修改10條推薦意見表述、刪除2條表述空洞的推薦意見、對1條推薦意見的證據進行補充。最終確定124條強推薦,33條弱推薦。根據CheckUp更新指南報告清單[17],并結合國內鼻飼管理臨床情境,撰寫指南更新初稿。本指南撰寫共包括6個部分,分別為指南更新要點、指南推薦意見摘要、指南更新背景、關于指南(相關概念意義、指南的目的和范圍等)、推薦意見及證據討論和參考文獻。

2.4 指南論證結果

2.4.1指南現場論證結果 專家建議刪除營養配方和鼻飼不良事件的上報章節。刪除涉及鼻腸管和鼻飼配方、鼻飼用藥等不屬于鼻飼和護士工作范疇的28個條目;刪除鼻飼禁忌證1條;將重復的19個條目整合成7條;刪除不符合國內臨床情境、可行性差的7個條目;補充腹瀉、便秘、誤吸、腹脹等鼻飼并發癥的定義或診斷5個條目。在鼻飼喂養章節新增一個二級標題鼻飼喂養前的評估。最終確定17個章節,114條推薦意見。

2.4.2專家外審結果 AGREE Ⅱ評價結果顯示,本指南范圍與目的：95.24%,參與人員：92.06%,嚴謹性：89.29%,明晰性：83.33%,實用性：85.12%,獨立性：96.43%。專家未進一步提出意見,最終形成指南更新的終稿。

2.5鼻飼指南更新終稿的推薦意見指南更新的內容共參考了17篇指南[5-7,18-31]。19篇系統評價[8,9,32-48]。更新后的指南新增血糖控制和改善胃腸道功能章節。刪除營養配方和鼻飼不良事件的上報章節。對原指南中的鼻飼目標、鼻飼護理小組等13個章節進行了更新,見表2,掃后文二維碼獲取。更新后指南的推薦意見主要包括鼻飼目標、鼻飼營養支持團隊等17個方面,114條推薦意見。其中指南更新及補充的條目共67條,52條強推薦,15條弱推薦,見表3,掃二維碼獲取表3。

3 討論

3.1更新的指南可為臨床實踐提供指導更新版指南新增了干預措施,如腹部按摩可以加速食物的排空,減少胃殘渣,還可減少腹腔內壓力和胃腸蠕動,能夠有效改善患者胃潴留、嘔吐和腹脹等腸內營養并發癥的發生,同時腹部按摩成本低、副作用少、便于操作,可在臨床上廣泛推廣[36]。原指南中推薦采用注射器回抽檢測胃潴留量,有研究[49]顯示其操作繁瑣,增加護士的工作負荷,檢測的準確度不高,易導致患者反流、腹脹等的發生。而更新的指南則新增了檢測方式即超聲,其是一種無創、即時和簡便的檢測技術,超聲監測胃潴留液相較于傳統的注射器回抽可有效縮短護士操作時間,有利于患者營養狀況,減少嘔吐、吸入性肺炎等并發癥的發生,具有更適用于臨床胃殘余量的測定,可為臨床實踐提供指導[33]。再如更新版指南還新增了老年患者的鼻飼營養液溫度,因本指南的應用人群為成人患者,但成人患者年齡跨度大,隨著年齡的增長,老年患者身體各器官功能和感溫功能均會發生相應的退行性改變,老年患者相比于年輕人更易發生腹瀉,因此確定適宜的鼻飼液溫度顯得尤為重要,因此更新版指南鼻飼液溫度進行了細化,以期能夠為臨床提供參考[19,26]。

3.2更新的指南具有科學性和嚴謹性本研究以NICE更新流程為指導,對近8年來的鼻飼領域相關證據資源進行匯總[10]。在全面分析階段,首先初步檢索文獻,進行專家函詢,確定指南的更新要點。隨后進行知情人訪談了解目前臨床情境和指南應用現狀,結合臨床實踐進一步對指南提出建議和更新意見。在證據檢索階段,系統全面的檢索了10個權威機構、官方網站及10個數據庫,并對文獻中引用成人患者鼻飼護理相關參考文獻也進行了補充檢索;除檢索指南外還對系統評價進行了進一步的檢索,對證據進行進一步的補充。對于最終納入的指南和系統評價,均由3名研究者獨立進行評價。且采用指南內容析評表來提取內容,并組間多次討論決定是否納入證據[15]。對指南的內容進行了科學的評價和提取。在形成指南更新初稿階段,邀請6名臨床護理和臨床醫學專家采用JBI證據分級系統結合證據的FAME結構來確定證據的推薦級別。如超聲檢查作為判斷胃管位置是高質量證據,但專家普遍認為在國內的大環境中,超聲來判斷胃管位置臨床應用并不廣泛,且超聲機器并不是每個科室必備的,因此專家將其評為B級推薦(弱推薦)。在指南論證階段,為確保指南更新的嚴謹性和科學性,經過現場論證和專家外審對指南更新初稿提出建議和質量評價,結合專家評審的建議形成鼻飼指南更新的終稿。

3.3更新后的指南具有可操作性和適用性本研究主要是對原指南內容的補充、整合和完善。原指南包含鼻飼適應征及禁忌證、胃管的選擇及置管、確認胃管位置的方法、鼻飼喂養、營養配方等19個章節,99條推薦意見[3]。首先,該指南更新刪除原指南中營養配方的章節,使之完全適用于護士來使用,刪除不符合護士工作范疇的推薦意見。其次,指南更新中補充了原指南所缺乏的內容,使指南更加完整,使推薦意見更加具體。例如在鼻飼置管前的評估章節,原指南建議“插管前,要評估患者是否適合鼻飼”;而更新后的指南則補充了“建議插管前對患者進行營養風險評估、吞咽功能評估和胃腸道功能評估”,對護理人員對患者插管前的評估內容給予了更詳盡的建議[28-29]。在鼻飼的置管章節,新增了對于麻醉、插管及無意識的患者采取鼻飼置管的方式,使得該指南的應用人群更為廣泛,不僅僅局限于一般疾病的患者,對于特殊人群的患者如何采用鼻飼置管也給出了相應的推薦意見[40,42]。此外,還新增了改善胃腸道功能和血糖控制章節,使得更新后的指南內容更全面,更具體,能夠更多的解決臨床上的護理問題。本更新指南相較于其他的腸內營養指南,經歷了指南的構建、應用和更新,同時在對原指南進行更新前,對臨床護士進行訪談,基于國內臨床應用鼻飼指南的現狀確定更新范圍進行更新,且本指南是目前國內第一篇鼻飼護理指南,指南的使用群體是護士,適用對象更聚焦,在臨床上更具有可用性和適用性。

綜上所述,本研究共納入26篇指南和71篇系統評價,匯總了目前成人患者鼻飼相關的最新證據,對原指南進行更新,可進一步為臨床鼻飼護理管理提供最佳臨床決策。但本研究也存在一些局限性,由于時間限制,僅納入了指南和系統評價,未對原始研究進行系統評價或meta分析;參與專家函詢的專家數量較少;未對更新后的指南進行臨床適用性調查。臨床護理人員在應用更新后鼻飼指南時,建議結合最佳證據、臨床情境、患者意愿和專業判斷進行決策。