不同胃殘余量對ICU腸內營養患者喂養達標率的影響及危險因素分析

胡慧宇 江麗云 胡浩澤 費凱紅

(1.浙江中醫藥大學,浙江 杭州 310053;2.上海市第一人民醫院危重病科,上海 201611)

腸內營養是危重癥患者首選的營養支持途徑,在提高患者免疫功能及促進疾病康復方面發揮至關重要的作用[1];ICU患者早期實施腸內營養,有利于保護腸黏膜的完整性,提高機體免疫功能和生存率。然而,臨床上危重癥患者往往因治療需要、機械通氣以及意識障礙等原因無法正常經口進食,導致營養不良的發生風險明顯增加;國外有指南[1]建議ICU患者在入院1～2 d即開始實施腸內營養,及早進行腸內營養能使腸道的生理功能得以保持,還可促進免疫功能反應以降低相關并發癥發生率,患者的預后亦能明顯改善;開始腸內營養后要盡量避免其中斷,入院7 d內患者喂養目標至少應達到80.0%。但臨床實際工作中腸內營養在患者應用的中斷率極高,其中一個主要原因即喂養不耐受導致了患者的喂養不達標以及喂養中斷[2]。患者出現喂養不耐受是判斷胃腸功能紊亂的一個標志,可導致患者入住ICU時間延長、病死率升高,顯著影響患者預后,而大量胃殘余量又是喂養不耐受的一個標志[3-4]。國內外相關研究[5-6]提示,患者喂養是否耐受仍通過胃殘余量來判斷,最常用的監測胃殘余量方法仍以注射器回抽法為主,臨床上常以200 mL作為大量胃殘余量臨界值。本研究主要探討ICU持續腸內營養不同胃殘余量患者喂養達標情況以及影響喂養達標率的相關因素,以期為臨床實際工作提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2021年1月-2022年5月我院ICU病房收治需經鼻持續腸內營養518例患者的資料。納入標準：(1)進住ICU后2 d內即開始給予腸內營養。(2)進住ICU時間≥7 d。(3)腸內營養途徑均為鼻胃管持續輸入。排除標準：相關診治資料不全或缺失者。入選518例患者中男性285例(55%),女性233例(45%);年齡34～79歲,平均年齡(56.5±14.9)歲;體重47～85 kg,平均(65.7±12.3)kg;BMI 19.1～27.2 kg/m2,平均(23.5±2.8);急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評分13～32分,平均(21.3±5.4)分;序貫器官功能衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分3～15分,平均(8.8±3.7)分;肺部感染155例(29.9%),膿毒癥113例(21.8%),腎衰竭107例(20.7%),感染性休克84例(16.2%),癌癥或免疫缺陷病59例(11.4%)。本研究已通過醫院倫理委員會審批(審批號：2021SQ384)。

1.2方法

1.2.1胃殘余量監測 每例入選患者住院7 d內每天分別于09∶00、13∶00、17∶00、21∶00、01∶00、05∶00即每4 h進行1次的頻率監測胃殘余量,使用20 mL容積的一次性注射器以2～3 mL的速度緩慢連續地經鼻胃管抽吸胃內容物。并按照入住ICU第7天不同胃殘余量進行分組,其中胃殘余量≥200 mL為達標組,胃殘余量<200 mL為未達標組。

1.2.2患者臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、BMI、疾病史、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、ICU治療資料包括機械通氣及通氣時間、腎臟替代治療、鎮靜藥物等、ICU住院時間。參照指南[7]相關標準,喂養達標指患者第7天入住ICU時攝入實際熱量占醫囑攝入目標熱量的80.0%及以上,喂養達標率=患者喂養達標數/患者總數×100%。參照以往研究[8]相關標準,正常指BMI為18.5～23.9 kg/m2,偏瘦指BMI<18.5 kg/m2,超重指BMI 24.0～27.9 kg/m2,肥胖指BMI≥28.0 kg/m2。

2 結果

2.1ICU期間胃殘余量變化情況入住ICU第1天患者胃殘余量高峰時間為13∶00,第2天和第3天高峰時間均為21∶00,第4天高峰時間為17∶00,第5天和第6天高峰時間均為21∶00,第7天高峰時間為17∶00。其中,入住ICU第7天達標組有57例患者胃殘余量≥200 mL,未達標組有461例患者胃殘余量<200 mL。

2.22組患者臨床資料比較與未達標組患者相比,達標組患者中機械通氣比例、應用鎮靜藥物比例、腎臟替代治療比例均明顯升高,而達標組患者的喂養達標率明顯降低,上述指標2組比較差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

2.3影響喂養達標相關因素分析以患者的一般臨床資料為自變量,以喂養是否達標為因變量(賦值：不達標=0,達標=1),先做單因素分析,見表2。將單因素分析中P<0.2自變量再做多因素logistic回歸分析,具體賦值情況：BMI分類進行啞變量賦值,正常：X1=0、X2=0、X3=0,偏瘦：X1=1、X2=0、X3=0,超重：X1=0、X2=1、X3=0,肥胖：X1=0、X2=0、X3=1;肺部感染、膿毒癥、腎衰竭、感染性休克、癌癥或免疫缺陷病的賦值：無上述疾病為0,有上述疾病為1;機械通氣賦值：無為0、有為1;鎮靜藥物賦值：無為0、有為1;腎臟替代治療賦值：無為0、有為1;胃殘余量賦值：<200 mL為0、≥200 mL為1。結果提示影響喂養達標的危險因素為超重、肥胖以及SOFA評分,而保護性因素為偏瘦與機械通氣,見表3。

表3 影響喂養達標多因素logistic分析

3 討論

3.1ICU持續腸內營養患者≤7 d胃殘余量變化目前,有關ICU持續腸內營養患者胃殘余量的變化相關研究并不多,本研究結果提示：該類患者入住ICU≤7 d的胃殘余量變化有一定的規律。入住ICU第1天患者的胃殘余量高峰時間為13∶00,但是本研究518例患者在入住ICU第1天時并未全部接受腸內營養支持,大多數患者是在第2天病情平穩后接受腸內營養,故在入住ICU第1天胃殘余量的高峰時間可能與疾病本身相關而與是否給予腸內營養無關。而入住ICU的第2～7天中第2天、第3天、第5天、第6天胃殘余量高峰時間均為21∶00,第4天、第7天胃殘余量高峰時間均為17∶00,本院ICU于每天09∶00常規開始持續腸內營養治療,結合上述數據患者胃殘余量在接受腸內營養后8～12 h方出現高峰時段,本研究與徐東平等[9]報道結論相符,其團隊是以床邊超聲動態測量手段監測患者腸內營養開始后12 h的胃殘余量高峰方才出現此結論。

3.2 ICU持續腸內營養患者≤7 d喂養達標率較低Seifi等[10]研究認為,如患者入住ICU的時間>48 h即有營養不良發生風險,為使患者預后得到顯著改善,ICU第7天時營養攝入應至少滿足目標喂養量的80.0%以上。國外一項涉及8個創傷中心ICU共1 100例患者的研究[11]提示,以患者入住ICU 7 d內日均營養攝入量分為5組,其中有4組不足25.0%患者滿足目標喂養量,僅1組約50.0%患者滿足目標喂養量。國內一項涉及116家醫院ICU的橫斷面研究[12]提示,入住ICU第7天時達到目標喂養量80%以上者僅占17.8%。本研究結果提示,ICU第7天時2組患者總喂養達標率約25.7%(133/518),可見ICU患者中仍有大部分并未得到足夠的能量攝入,這需ICU醫護人員給予重點關注。

3.3 胃殘余量≥200 mL患者喂養達標率較低目前,臨床上監測胃殘余量的標準仍未統一,因很多原因能導致胃殘余量測量值與真實值間的差異較大,同時,胃殘余量過多的定義及中止EN的胃殘余量閾值也尚未統一。歐洲危重病協會(ESICM)臨床實踐指南[13]建議延遲EN的標準應為每6 h胃殘余量監測值>500 mL。美國的一項區域調查[14]顯示,不同地區對于停止喂養的胃殘余量是不一樣的,但總體認為胃殘余量小于300 mL是可以接受的。胃殘余量值的大小與獲得性肺炎、誤吸等相關性并不顯著,因此有研究提出可停止或降低監測胃殘余量這一指標[15]。臨床上如發現患者存在大量胃殘余量,即以降低輸注腸內營養速度甚至停止腸內營養加以干預,一項調查[16]顯示,超過97%的重癥監護室護士最常用的中斷喂養的閾值為200 mL和250 mL,約有25%的護士將在患者胃殘余量為150 mL時中斷喂養,僅有12.6%的護士表示胃殘余量達到500 mL時才中斷喂養,這就會直接影響患者營養總攝入量。本研究我們監測胃殘余量的頻率為每隔4 h進行1次,如發現患者胃殘余量≥200 mL即降低輸注腸內營養速度。本研究結果提示,達標組患者喂養達標率較未達標組明顯降低(14.0% vs.27.1%,P=0.039);同時達標組患者的機械通氣比例、鎮靜藥物比例、腎臟替代治療比例均明顯高于未達標組,差異均有統計意義(P<0.05);但經多因素logistic回歸分析結果提示,上述指標中僅機械通氣成為喂養達標的保護性因素(OR=2.092,P=0.002,95%CI：1.279～3.421),而胃殘余量并非作為喂養達標的一個影響因素。但本研究提示,胃殘余量在入住ICU≤7 d的變化有一定規律性,相對于胃殘余量<200 mL患者,胃殘余量≥200 mL的患者喂養達標率明顯降低。因此,我們建議ICU護理人員要格外關注患者胃殘余量出現高峰的時間,積極進行必要干預,降低腸內營養中斷率以保證患者營養總攝入量。

3.4影響ICU患者喂養達標的危險因素本研究多因素logistic回歸分析結果可見,超重(OR=0.496)、肥胖(OR=0.351)、SOFA評分(OR=0.931)均是影響喂養達標的危險因素,與BMI正常者相比,超重者的喂養達標率約下降0.5倍、肥胖者約下降0.65倍;而偏瘦者約增加2.46倍是喂養達標的保護因素。有研究[17]認為,喂養不耐受(腹瀉、嘔吐等)、營養處方量低于需求量、護理操作中斷、檢查轉運、氣道治療等因素均能使營養總攝入量減少進而降低了喂養達標率。本研究結果提示,超重、肥胖成為影響喂養達標的危險因素,我們推測這可能因營養處方量低于了ICU患者需求量所導致。余昆容等[18]研究認為,ICU患者發生喂養不耐受的危險因素中包含病情嚴重度,因SOFA評分越高提示患者的病情越重,故我們分析SOFA評分增高引發患者發生喂養不耐受而進一步導致患者喂養達標率下降。偏瘦者與機械通氣者作為影響喂養達標保護性因素,可能由于該類患者營養需求量相對要更高,因此ICU醫護人員對其關注更多,得到更為足夠的營養處方量,使其喂養達標率顯著升高。故針對超重、肥胖ICU患者的營養需求,我們建議應選取一種適宜且準確的測量手段,盡量減少患者對營養需求測量偏差,以避免因營養處方量低于患者需求量導致喂養不達標;而針對SOFA評分高ICU患者,需密切關注該類患者癥狀及體征盡早判斷是否存在喂養不耐受,及時采取措施以增加其營養總攝入量。

綜上所述,ICU持續腸內營養患者的胃殘余量變化有一定規律性,患者胃殘余量≥200 mL的喂養達標率雖然較胃殘余量<200 mL要降低,但胃殘余量≥200 mL并非影響喂養達標的因素,而超重、肥胖、較高的SOFA評分會影響ICU患者喂養達標率。但本研究屬單中心的回顧性研究,樣本量較少,具有一定局限性;同時目前有關監測胃殘余量方法、頻率的標準尚未統一,胃殘余量對ICU患者喂養達標影響仍需多中心前瞻性相關研究加以驗證。