基于關聯規則的住院患者跌倒傷害事件危險因素分析

吳敏 涂建鑫 曾慧 孫凌霞 馮丹 代群燕 周靜,2

(1.遵義醫科大學第二附屬醫院,貴州 遵義 563000;2.遵義醫科大學護理學院,貴州 遵義 563000)

患者安全是醫療服務的核心,住院患者跌倒發生率為每千住院日1.4～18.2人次,跌倒患者中可導致傷害的占25.0%～33.3%,其中6%的傷害較為嚴重,甚至死亡[1]。院內跌倒是一項可以避免的意外傷害,但卻是醫院中常見的不良事件之一,嚴重影響患者安全;跌倒頻發科室集中、跌到因素持續無改進導致的跌倒管理持續“低質量”,成為護理質控較難突破的瓶頸問題;跌倒發生率是國家數據平臺反應護理質量現狀的一項重要管理指標,降低跌倒發生率是護理質控工作中一項核心工作[2]。關聯規則挖掘主要是探索事務數據庫、關系數據庫和其他信息存儲中數據項之間隱藏規律[3]。有研究者基于醫療數據挖掘技術,有效識別出非計劃拔管[4]、給藥錯誤[5]等護理不良事件的高危因素。為早期精準識別跌倒風險因素潛在的、有價值的聯系,本研究基于Apriori算法對跌倒不良事件數據進行挖掘,分析住院患者跌倒相關因素及多個因素間潛在的交互作用,為防范或減少住院患者跌倒傷害事件提供臨床干預依據。

1 資料與方法

1.1一般資料從醫院信息系統(hospital information system,HIS)和醫院不良事件上報系統,整群提取醫院成立(2019年3月1日)-2022年12月30日上報的跌倒事件53例。跌倒發生后,責任護士在24 h內按要求通過醫療安全不良事件報告系統填報跌倒事件發生經過、處置措施、成因分析等內容。事件納入標準：(1)跌倒事件為突然的、不自主的、非故意性的體位改變從而跌倒在地面或者更低的水平面[6]。(2)跌倒事件為醫院系統中上報與記錄的不良事件。(3)患者≥18歲。(4)不良事件描述及住院評估記錄相關資料信息完整。排除標準：(1)發生在住院期間的院外跌倒事件。(2)非住院患者跌到事件。最終共納入分析49例跌倒事件。

1.2方法

1.2.1數據整理 根據護理不良事件上報系統內容,制定信息采集表,包括患者一般資料、護士資料、事件概況及風險因素、事件轉歸及處理措施、事件發生經過和原因分析。課題組將這些數據分為4部分：(1)一般數據,包括病案號、性別、年齡、職業、文化程度、收治科室等。(2)疾病數據,包括住院診斷、跌倒風險評分、藥物治療情況、是否合并高血壓等。(3)跌倒數據,包括跌倒造成損害的程度(對跌倒傷害分級運用國家護理質量指標數據庫的分級標準進行評定,分為無、輕度、中度、重度及死亡傷害4級[7])、發生科室、發生時段、發生位置等。(4)管理數據,發生跌倒時的病區上班人數、特一級護理人數、當班護士工作年限、在本科室工作年限、是否接受跌倒防范培訓等。上述由經過授權的研究人員憑借密碼在HIS系統和醫院不良事件上報系統進行數據提取、整理和挖掘,確保信息安全。

1.2.2數據預處理 (1)數據清洗：補全缺失信息。(2)數據一致性處理：將收治科室名稱統一、統一職業名稱等。(3)數據離散化處理：跌倒風險評分結果分為輕度危險(1～5分)、中度危險(6～10分)及高度危險(11～37分)3個級別;將護士工作年限分為≤3年、3～4年、≥4年;將值班護士人數分為1人、2人、3人、≥4人;將病區患者數分為≤40人、41～50人、51～60人、≥61;將一級護理患者數分為≤10人、11～20人、≥21人;將特級或危重患者數分為≤5人、6～10人、≥11人等;經過上述處理后得到 918項數據。

1.2.3對跌倒傷害事件發生特征的數據挖掘 運用Apriori算法進行數據挖掘,關聯規則形式為前項X→后項Y的蘊涵式。支持度是指數據庫中事務同時包含X、Y的百分率(即概率),其反映的是規則的重要性;置信度是數據庫中事務已經包含X的情況下,包含Y的百分率,即條件概率,其反映規則的可信程度;提升度指關聯規則的可信度與期望可信度之比,其反映的是X對Y的影響程度。Apriori算法是關聯規則挖掘的經典算法,通過多次對數據庫進行掃描,發現所有的頻繁項集(滿足一定最小支持度的項集),并根據頻繁項集生成強關聯規則。如果提升度>1,表示這條規則是有效的強關聯規則[8]。本研究設定數據挖掘篩選標準為：最小支持度為40%,最小置信度為80%,前項數量最多為5項,提升度>1,均滿足給定標準則稱為強關聯規則。本研究基于所篩選出的強關聯規則邀請4名護理專家(副高級職稱專家3名,正高級職稱專家1名,均為本科以上學歷,主要研究方向為護理管理和(或)老年護理)進行專題討論以進一步確定具有臨床實際意義的規則。

2 結果

2.1住院跌倒事件一般資料發生跌倒事件當班護士一般資料,見表1。納入的49例患者跌倒事件中,男性29例(59.2%),女性20例(40.8%),患者平均年齡為(62.8±15.35)歲,跌倒患者一般資料,見表2。

表1 住院跌倒事件當班護士一般資料(n=49)

表2 住院跌倒事件患者一般資料(n=49)

2.2住跌倒后傷害程度情況見表3。

表3 住跌倒后傷害程度情況(n=49)

2.3跌倒傷害關聯性分析通過 Apriori算法挖掘強關聯規則,基于具體篩選標準共得到頻繁項集342項,關聯規則164條,通過專家焦點小組討論,根據相關的專業知識與臨床實踐經驗得出相關規則 26條,進一步對規則的臨床應用價值進行評價,最終篩選出10條有臨床實際意義的強關聯規則,見表4。總體而言,跌倒相關因素以有傷害為后項的關聯規則顯示,跌倒傷害強關聯因素為患者年齡≥60歲、男性患者、受傷部位為頭部、發生時間20∶00-07∶59、上班人數1人、責任護士護齡≤2、職稱為護士等護士相關因素也密切相關。以關聯規則1為例說明該強關聯條的意義：在全部跌倒傷害事件中,發生時間為20∶00-07∶59、上班人數僅1人時占全部對象的44.898%,患者跌倒后造成傷害在20∶00-07∶59、上班人數僅1人的條件概率為100%。另外,在規則4的基礎上添加了一個前項變量,就得到規則2、3、8。規則4提示患者受傷部位為頭部時跌倒后通常有傷害,規則2、3、8在這基礎上分別強調了男性患者、≥60歲患者、當班護士護齡≤2的影響。跌倒傷害事件關聯位點結構圖,見圖1。

圖1 跌倒傷害事件關聯位點結構圖

表4 跌倒相關因素的強相關規則

3 討論

3.1需注重住院患者夜間管理,防范排泄性跌倒發生本研究中,57.1%的跌倒事件發生在20∶00-07∶59時段,關聯規則7顯示該時段跌倒患者更易造成傷害,與Kobayashi等[9]學者研究結果相似,夜間容易發生跌倒可能是因為照明不足,患者起床上廁所時的視力受限,尤其是老年患者夜間使用催眠藥物比例較高,進一步增加了跌倒受傷風險。由表4結果可知夜間值班護士僅為1人時,患者跌倒后造成傷害概率為100%,夜間工作人員的減少可能會降低對跌倒高危患者的警惕性[9],患者陪護人員休息或離開也是導致跌倒傷害事件發生的原因。此外,本研究中腫瘤與消化系統疾病患者跌倒占比57.1%,且42.9%跌到事件發生在廁所,與沈鳴雁等[10]研究結果一致。分析原因：排泄是與跌倒傷害相關的最常見活動[11],腫瘤患者由于化療藥物引起胃腸功能紊亂,導致排泄活動異常,成為跌倒的重要原因[12-13]。因此,除保證夜間光線充足、地面干燥及平整,病室內規則擺放物品,合理增加夜間值班人數,加強對陪護人員宣教外,也應著重關注可能引起異常排泄活動的原發疾病,通過打造無障礙衛生間、應用離床報警器、廁所防滑墊及防跌倒氣囊等設備,從衛生設施、呼救設施、聲光環境等方面進行友善環境改造,輔助護士加強夜間排泄性跌倒事件的管理。

3.2需重點防范老年住院患者跌倒發生,重視頭部損傷帶來的傷害老年患者是住院跌倒發生的高危人群[14],本研究≥60歲住院患者跌倒占比65.3%,老年人身體、感覺和認知功能逐漸衰退,容易因跌倒/墜落導致意外傷害[15-16],而住院治療后對于陌生環境存在的潛在危險因素的識別能力與警惕性下降,對跌倒的防范與應對能力也因此下降,一定程度上加深了其跌倒后受傷害程度[17]。此外,本研究中跌倒傷害事件占比87.80%(見表3),其中頭部損傷占比65.31%(見表4),關聯規則2、3、4也強調了頭部損傷與住院跌倒傷害呈強相關聯,老年與男性患者住院跌倒后損傷頭部時,更易造成傷害的發生。本研究中69.4%的住院跌倒患者損傷部位為頭部,與Mekkodathil等[18]學者研究結果相似,指南[19]指出老年男性患者由于吸煙、過量飲酒等常有心臟或血管功能障礙,導致跌倒后受傷害程度遠大于老年女性患者,然而此類患者在跌倒后往往未引起重視;研究[20]表明在有院內跌倒史的患者,出院后3年生存率僅為45%,其死亡原因多登記為顱內血腫或其它疾病,忽略了跌倒時頭部損傷帶來的傷害。因此,需防范老年住院患者跌倒發生,重視頭部損傷帶來的傷害,健康宣教可有效降低老年住院患者跌倒比例[15],可利用簡單易懂動漫視頻、色彩鮮明圖文等多形式跌倒預防科普宣教更易使其接受。此外,通過使用流線型桌椅、墻角家具防撞條、無障礙助力扶手、廁所可折疊浴凳等適老化環境改造,可降低老年住院患者跌倒發生率及受傷害程度[21]。

3.3需強化低年資護士跌倒風險知識培訓,提升護士安全勝任力本研究跌倒事件發生中,當班護士職稱護師占53.1%,大于護士占比,這與本院護士主體職稱為護師相關。規則6、9顯示,年資低、職稱低的護士值班時,患者跌倒后受傷害發生率高,規則8、10顯示低年資護士當班時,跌倒傷害事件多發生于高齡患者及頭部受傷患者,主要原因是低年資護士對跌倒高危風險認識不足,對患者宣教力度不夠及未落實預防跌倒措施有關。雖然新護士已完成崗前培訓,但由于入職培訓時間集中,知識量大,缺少臨床實踐經驗體會,使得知識轉化效果并不理想,缺乏對跌倒高危風險因素的感知,安全行為水平低,安全勝任力不足[22]。有研究[23]證實,正向的安全文化意識、執業壓力管理可提升護士的安全認知水平及安全勝任力;因此,加強對新入職護士安全文化意識的培訓,重視職業壓力管理,通過營造積極的安全文化氛圍,提高新入職護士的安全感知水平及安全勝任力。

綜上所述,本研究應用關聯規則中的Apriori算法,對遵義市1所新建三級綜合醫院49例跌倒案例發生特征進行分析,揭示出存在各特征要素間隱含的但有意義的聯系,提示醫護人員在臨床實踐中應及時采取防范措施以盡早管控各強關聯要素,減少促成跌倒傷害發生的暴露因素的發生發展,為住院患者提供安全的醫療照護服務,降低跌倒發生率或傷害占比,落實跌倒安全質量控制。