腦腫瘤患者圍術期深靜脈血栓非藥物預防的循證護理實踐

陶伏瑩 周元 李游 劉梅 馮建萍

(1. 南京醫科大學附屬婦產醫院 南京市婦幼保健院,南京 210004;2.南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇 南京 210029)

近年來,腦腫瘤在全球的發病率及死亡率均呈現較高趨勢,手術仍是其主要治療方式[1]。由于偏癱、意識障礙、開顱手術等專科因素,深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)已成為腦腫瘤圍術期常見并發癥,嚴重影響患者生活質量及預后,消耗衛生資源,給患者及家庭帶來了沉重經濟負擔[2]。2023年國家醫療質量安全改進目標明確提出,提高靜脈血栓規范預防率,實現早期干預[3]。近年來,國際各大權威組織相繼發布DVT防治指南及專家共識,但多關注藥物預防;然而,對于腦腫瘤患者而言,藥物預防可能誘發顱內出血,后果嚴重,而非藥物預防的循證證據又較為分散,缺乏系統流程,因此作為靜脈血栓預防的主力軍,護理人員仍缺乏腦腫瘤專科DVT預防策略的指導[4-6]。本研究針對腦腫瘤圍術期患者,重點關注非藥物預防管理領域,總結目前最佳證據,開展證據轉化應用,采用復旦大學循證護理中心開發的基于證據的持續質量改進模式[7],按照證據獲取、現狀審查、證據引入和效果評價4個階段進行證據轉化,為護理人員采取有效預防管理策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據獲取

1.1.1問題確定 根據PIPOST形成循證護理初始問題,即(1)目標人群(population)：腦腫瘤圍術期患者。(2)干預方法(intervention)：DVT的非藥物預防措施(如評估、篩查、基礎預防、機械預防、健康教育)。(3)應用證據的專業人員(professional)：臨床護士。(4)結局(outcome)：系統層面(科室相關制度流程、血栓預防方案、宣教材料),實踐者層面(護士DVT預防知識、態度、行為水平,各審查指標執行率),患者層面(DVT發生率、患者DVT預防知識水平)。(5)證據應用場所(setting)：手術室、腦腫瘤病區。(6)證據類型(type of evidence)：臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、專家共識。

1.1.2證據檢索 按照“6S”證據模型,逐層檢索[8]。以“brain cancer/brain neoplasms/craniotomy”“venous thromboembolism/vein thrombosis/deep vein thrombosis”“evaluation/diagnosis/prevention/prophylaxis/nursing”為英文檢索詞,以“腦腫瘤/腦癌/神經系統腫瘤/腦占位/開顱”“靜脈血栓栓塞癥/深靜脈血栓/血栓形成”“評估/診斷/預防/護理”為中文檢索詞,檢索BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網(GIN)、美國指南網(NGC)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、英國國家衛生與臨床技術優化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊護士協會網站(RNAO)、美國圍術期注冊護士協會(AORN)、加拿大血栓網(Thrombosis Canada-Thrombose Canada)、美國國家綜合癌癥網站(NCCN)、中國知網、維普、萬方、中國生物醫學數據庫。檢索時限為建庫至2021年1月1日。根據循證問題確定文獻納排標準如下。納入標準：(1)涉及腫瘤患者深靜脈血栓非藥物預防(如評估、篩查、基礎預防、機械預防、健康教育)的相關研究。(2)證據類型包括臨床決策、最佳實踐、證據總結、指南、專家共識。(3)納入文獻的語言為中文或英文。排除標準：(1)研究對象為非腦腫瘤患者。(2)文獻信息不全。(3)重復發表、翻譯或已更新的文獻。(4)無法獲取全文的文獻。最終納入42篇文獻,其中國外指南21篇[4-6,11-27],國內指南6篇[28-33],專家共識11篇[34-44],臨床決策3篇[45-47],推薦實踐1篇[48]。

1.1.3文獻質量評價 本研究采用《臨床指南研究與評價系統》(AGREE Ⅱ) 評價國外指南,中國臨床指南評價體系(AGREE-China)[9]評價國內指南,采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)評價專家共識,針對臨床決策及最佳實踐,追溯原始文獻,不可得或原始文獻較多時采用證據總結評價工具(CASE)進行質量評價[10]。在國外指南中,除ACCP[5]、NICE[13]、THANZ[21]、FMSD[27]分別有2、1、1、2個維度標準化得分≤30%外,其余指南[4,6,11-20,22-26]6個維度得分均>30%,總體指南質量較好;在國內指南中,除《中國血栓性疾病防治指南》[32]在 5 個領域得分均較高,為強推薦外,其余指南[28-31,33]總分波動在43.0～56.5分,均為弱推薦;在專家共識中,除Hanley等[37]、秦新裕等[43]、中華醫學會麻醉學分共識[44]在條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家?”評分為“不清楚”之外,其他評價結果均為“是”;3篇臨床決策[45-47]原始文獻過多,故采用 CASE評價其質量,結果顯示除條目3、條目4為“否”,條目 9為“不完全”外,其余結果都為“是”;納入的 1 篇推薦實踐來自 Thrombosis Canada[48],其參考文獻為ACCP指南[5]。

1.1.4證據總結與審查指標制定 提取證據內容,根據主題匯總。當不同來源的證據結論存在沖突時,遵循高級別、高質量、新發表、國內證據優先的原則。按照證據所屬的原始文獻類型,由2位研究者獨立采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”進行分級。如意見無法達成一致,則與第3人討論,達成共識。最終形成19條證據,包括DVT評估、篩查、基礎預防、機械預防、健康教育5大類別。按照相同證據內容合并、不同證據內容拆分的原則初步制定審查指標,經過2輪德爾菲專家函詢法,最終構建的腦腫瘤圍術期DVT預防質量審查指標共34個條目,5大類別[49],見表1(掃后文二維碼獲取)。

1.2最佳證據應用便利抽取2021年4-5月入住南京醫科大學第一附屬醫院神經外科病區的93例腦腫瘤患者,神經外科病區、手術室神經外科專項組共33名護士作為基線審查對象。護士納入標準：持有護士執業資格證;完成規范化培訓,在本科室工作1年及以上;自愿參與本研究。護士排除標準：調查期間因事假、病假、進修、出國等原因離崗的護士;進修、實習護士等。患者納入標準：年齡18～79歲;腦腫瘤擬行手術治療;自愿參加調查。患者排除標準：院外帶入靜脈血栓;患者或家屬不愿繼續配合干預與觀察;研究期間中途轉科、出院或死亡。本研究采取前后對照的方法,比較循證實踐前后靜脈血栓預防臨床實踐的改變。以基線調查時納入的33名護士及本病區2021年7-9月以基線調查同樣的納入和排除標準納入的74例患者作為證據應用組的研究對象,2組患者一般資料比較,見表2。 本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批(審批號：2021-SR-405)。

表2 證據引入前后2組患者的一般資料

1.2.1現狀審查

1.2.1.1團隊構建 循證實踐團隊成員包括2名已獲得JBI系統評價訓練證書人員,負責項目的指導、方案的設計和執行;3名臨床管理人員,負責質量控制與協調、質量標準修訂與質控等;臨床護士負責審查指標的實施、項目反饋及數據收集;2名在讀研究生負責證據總結、培訓考核、數據收集及統計分析,所有成員均接受過系統的循證教育,參與本研究的證據總結制作和證據應用的所有作者沒有接受任何公司的資助或建議。

1.2.1.2資料收集 (1)各審查指標執行率。(2)DVT發生率。(3)腦腫瘤圍手術期患者DVT知識問卷。(4)護士DVT預防知識、態度、行為調查問卷。

1.2.2證據引入 將靜脈血栓非藥物預防的證據引入臨床實踐,包括以下步驟：(1)根據現狀審查結果,采用渥太華研究應用模型(the Ottawa model of research use,OMRU),團隊成員分析證據臨床轉化中的障礙及促進因素[49]。(2)構建變革策略。(3)實踐變革。障礙因素及變革策略主要包括以下幾方面。

1.2.2.1基于證據的變革層面 存在的問題：證據內容描述籠統、復雜或缺乏本土化證據,導致臨床可行性不足;變革措施與當前臨床實踐差距大,接受度有待提高;增加護士工作量。對策：(1)編制靜脈血栓專科危險因素評估表,將其制作成移動護理車桌面,便于護士記憶,提高臨床可行性。(2)制作相應評估記錄表單并簡化,以責任組為單位分發表單,每日回收,保證執行效果。(3)制作清晰易讀的篩查診斷流程圖,增加臨床推廣性。(4)明確Caprini量表各條目正確評估方式。(5)制作床上活動方案,推廣使用護理部發放的靜脈血栓風險標識。(6)確定IPC使用頻率,每天1次,每次2 h。

1.2.2.2潛在實踐者層面 存在的問題：護士靜脈血栓預防意識不足、知識缺乏、流程不清;考核未與績效掛鉤,護士學習熱情不高;管理者缺乏引導和監督;醫生未及時開具相關醫囑;患者及照顧者缺乏預防意識;患者知識接受程度不同。對策：(1)在病房及手術室多次開展線上、線下靜脈血栓專題培訓,組織指南學習,詳細介紹DVT專科危險因素和危害、Caprini量表評估時機和篩查診斷流程、基礎預防運動方式及適用對象、機械預防工具及方法,循序漸進,增加護士對證據的信心及相關知識。(2)證據臨床應用過程中審查小組持續追蹤,及時解惑,如現場演示年齡校正D-二聚體臨界計算方法及Wells評估條目,推進證據的臨床落地。(3)病房及手術室護士長加強監督,觀察措施執行情況。(4)與病房醫師、麻醉師溝通,及時開具術中IPC醫囑。(5)依據受教育及接受程度,對不同患者采取個性化宣教。

1.2.2.3實踐環境層面 存在的問題：部分證據未納入醫院護理質控指標;科室缺乏相關標準流程、預防設備、宣教材料、專題培訓;患者術后活動耐受力差,患者病情重,照顧者照護負擔重。對策：(1)制作“腦腫瘤圍術期DVT預防健康宣教手冊”,方便護士宣教、患者及家屬翻閱。(2)拍攝臥床患者床上主、被動活動視頻,將其制作成二維碼,印制在宣教手冊上,方便患者及家屬掃碼反復觀看,多次練習。(3)病房及手術室增加購置間竭充氣加壓泵(IPC),保證臨床需求。(4)定時考核病房、手術室護士知識水平及實踐技能,強化學習的同時提高證據應用的依從性。(5)告知患者及家屬購買彈力襪途徑,避免網上購買周期過長且質量參差不齊。(6)針對患者及家屬覺得彈力襪價格較高,責任護士積極宣教彈力襪使用優點,發揮同伴效應,鼓勵已使用的患者分享使用感受,必要時請醫生協助宣教。

1.3 效果評價比較證據引入前后系統層面(如相關制度完善、流程規范、設備更新、評估表單完善等),護士層面(如護士知識、態度、審查指標執行率等),患者層面(如DVT發生率、患者知識水平等)的變化。(1)腦腫瘤圍術期DVT預防質量審查指標執行率。(2)DVT發生率。(3)腦腫瘤圍術期患者DVT相關知識問卷[49]。本問卷分為一般資料、靜脈血栓知識2個部分,知識部分共12個條目,總分12～36分,總分越高,代表患者對DVT知識了解程度越好,問卷Cronbach′s α系數為0.860。(4)護士DVT預防知識、態度、行為調查問卷[49]。本問卷分為4個部分,包括護士一般資料、DVT預防知識、態度、行為。知識問卷包括DVT定義、危險因素、評估與篩查、基礎預防、機械預防5個維度,分別包含條目數為2、14、8、8、25個,總分0～57分,總分越高代表護士對DVT預防知識掌握程度越好;態度問卷分為病房、手術室2個版本,分別包括12、11個條目,計算平均分(1～5分),分值越高代表護士對DVT預防態度越好;行為問卷分為病房、手術室2個版本,計算平均分(1～5分),分值越高代表護士對DVT預防行為掌握越好。該問卷Cronbach′s α系數為0.922。

2 結果

2.1腦腫瘤圍術期DVT預防質量審查指標執行率本項目共有34條審查指標,基線審查時僅4條指標的執行率為100.00%,18條指標執行率為0,其余12條指標執行率為6.50%～97.80%;證據應用后22條指標執行率為100.00%,無指標執行率為0,其余指標的執行率為22.20%～94.60%,見圖1(掃后文二維碼獲取)。

2.2DVT發生率本研究結果表明,基線審查組有10例發生DVT,發生率為10.75%,其中腓靜脈血栓2例,小腿肌間血栓8例。證據應用組有3例發生DVT,發生率為4.05%,其中腓靜脈血栓1例,小腿肌間血栓2例。比較2組患者DVT發生率,差異有統計學意義(χ2=5.400,P=0.020)。

2.3腦腫瘤圍術期患者DVT相關知識問卷本研究發現,基線審查組患者DVT知識問卷得分為(14.00±2.14)分,證據應用組得分為(22.00±2.87)分,差異有統計學意義(t=-13.822,P<0.001)。

2.4護士DVT預防知識、態度、行為調查問卷本研究共納入護士33名,其中腦腫瘤病區護士18名,手術室15名,分別進行證據應用前后2次審查,護士平均年齡為(30.48±7.47)歲,男性2名,女性31名,大專學歷7名,本科26名。通過證據引入,護士在靜脈血栓預防知識、態度、行為方面均有所提升,其中在知識、行為維度,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。對證據應用前后不同科室護士在知識態度、行為不同類目得分進行t檢驗,發現除知識(評估與篩查)和態度維度外,病房與手術室護士在基本審查中差異無統計學意義(P>0.05);而證據應用后知識(危險因素、評估與篩查、基礎預防、總分)、行為維度,差異有統計學意義(P<0.05)見表4,掃二維碼獲取表1、圖1及表4。

表3 證據應用前后護士知識、態度、行為得分(分,

3 討論

3.1基于證據的循證實踐項目可推動臨床護理質量改進

3.1.1證據臨床應用可優化組織系統,提高護理措施規范執行率 由于腦腫瘤術后可出現意識障礙、肢體活動障礙等嚴重并發癥,往往忽視靜脈血栓的高發及危害,科室缺乏DVT預防的制度流程及設備資源,而本研究關于腦腫瘤圍術期患者DVT預防證據的臨床應用可彌補這一不足。在證據臨床轉化過程中,研究者針對系統進行改革,在優化組織環境的同時,也提高了護理人員措施規范執行率,推動了證據的臨床應用。本項目通過統一靜脈血栓風險評估時機、規范評估內容、推廣靜脈血栓風險標識等措施,大幅度提升科室靜脈血栓風險評估規范執行率;通過優化科室DVT篩查診斷流程圖,提高了護士對高危人群肢體評估執行率,從而實現靜脈血栓早發現、早預防,是本項目DVT發生率降低的重要因素;通過拍攝床上活動宣教視頻、制作健康宣教手冊、填寫患者肢體活動護理評估記錄單,護士為不同手術階段、不同活動能力的患者制定個性化下肢活動訓練計劃,顯著提高了患者在圍術期不同階段肢體活動執行率;此外,科室增加購置IPC設備,滿足了“每天使用時間至少2 h,連續使用”的要求,保證了護士臨床實踐的可行性。

3.1.2證據臨床應用可提高護士知、信、行水平,增加DVT預防措施依從性 通過證據臨床轉化,本科室護士循證意識、知識水平均有所提高,進一步熟悉循證實踐意義及方法,為今后科室開展證據臨床轉化項目奠定了基礎。同時,研究者通過DVT預防知識、態度、行為問卷對護士進行證據引入前后的比較發現,護士在靜脈血栓預防知識、態度、行為方面均有所提升,其中知識、行為維度差異有統計學意義(P<0.05)。此外,通過分析證據引入前后審查指標的執行率發現,證據引入后,條目執行率得到顯著提升,尤其是評估時機及內容、基礎預防和機械預防。在護士自身知識、態度提升和組織環境改善的雙重作用下,審查指標依從性得到大幅度提高,表明護士知識、態度的提升,可進一步促進護理措施的執行率。

3.1.3證據的臨床應用可增加患者靜脈血栓相關知識,降低DVT發生率 研究者通過患者DVT知識問卷調查證據應用前后患者知識水平的變化發現,通過證據引入,對患者采取多方面、多形式的健康教育(如口頭宣教、手冊、視頻宣教),可明顯提高其知識水平且差異有統計學意義(P<0.05)。由于患者知識水平的提升和護士預防措施的規范化,患者DVT發生率較基線審查時顯著下降,差異有統計學意義(P<0.05),表明證據的臨床應用,可推動臨床護理質量改進,改善患者結局,具有重要意義。

3.2 基于證據的循證實踐項目仍需進行持續改進

3.2.1證據的臨床應用仍需進行持續、全面的障礙因素分析 實踐變革是一個動態過程,在變革的前、中、后各個階段都應進行持續評估,首要的是變革實踐的障礙及促進因素。本研究基于OMRU模式,從證據、潛在實踐者、實踐環境3個方面系統分析障礙及促進因素,制定變革策略。盡管本研究在證據應用時多次開展小組會議,討論解決證據應用過程中的阻礙因素,但由于時間、資源等原因,并未完全克服障礙因素,未來仍需根據具體情境進行持續、全面的障礙因素及促進因素分析,促進、維護變革策略的有效性。

3.2.2證據的臨床應用仍需提高人力資源、設備供給 本研究在證據臨床轉化的過程中,得到護理部及科室的大力支持,調動實習生、研究生等人力資源,購置IPC等設備資源,但由于臨床工作繁重、護士資源不足,部分措施如出院、病情變化時進行血栓風險評估,指導患者床上活動,開展多種形式的健康宣教等方面,執行率仍有待加強;由于彈力襪無法實現科室內統一采購,也影響了彈力襪的執行率;此外,由于手術室人力資源短缺、工作時長不統一,護士培訓情況較病房而言較差,可能是導致手術室護士知識、態度、行為水平與病房護士存在差異的原因,未來應加重視手術室護士培訓方式及力度、提高人力資源和設備配置。

3.2.3證據的臨床應用仍需強化多學科協作 一個循證實踐方案的實施離不開多學科團隊協作。本項目在實施過程中,聯合神經外科、麻醉科、超聲科,共同推動DVT非藥物預防證據的臨床應用,但在合作廣度和深度上仍需進一步強化。一是要拓寬合作廣度,可增加康復、營養等學科協作,完善活動及營養方案內容,推進方案持續有效;二是要加強合作深度。本研究在對證據引入后的結果統計發現,“中危及以上患者,機械預防應從住院時開始,持續至患者能自由活動或出院”“術前Caprini評分中危及以上患者,術中采取機械預防”2項審查指標執行率為60.8%、87.5%。經過分析發現,由于病房醫生未及時開具醫囑,機械預防開始時機可能有所延遲;由于術中使用機械預防需要麻醉醫師開具醫囑,存在未及時溝通的情況。因此,未來仍需持續改進,增加合作學科范圍,提高團隊溝通及合作深度。

4 小結

本研究通過嚴格循證步驟總結最佳證據,結合專家函詢和臨床需求,從DVT評估、篩查、基礎預防、機械預防、健康教育方面構建腦腫瘤圍術期深靜脈血栓非藥物預防審查指標。通過基線審查,結合OMRU模型分析證據臨床轉化的障礙及促進因素并制定相應變革策略,促進證據臨床應用,最終有效改善臨床實踐環境,培養護士循證理念,提高其DVT預防相關知識、態度及行為,提升患者預防知識水平,降低臨床DVT發生率。