慢性病共病老年住院患者衰弱評分對護理不良事件的預測價值研究

郭淼 袁麗 楊小玲 賀婷 李饒 葉子溦 汪怡 呂靜

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫院內分泌代謝科,四川 成都 610041)

老年人慢性病共病是指同一個老年人患有2種或2種以上的慢性非傳染性疾病,又稱多種慢性病共存或多病共存[1]。據報道[2]我國約1.8億老年人患慢性病,患有2種及以上慢性病的老年人已超1/3,可見慢性病共病已成為全球普遍面臨的公共衛生問題,而慢性病共病又可促使衰弱的進展。衰弱(frailty)是由于個體脆弱性增加及遭受應激后保持自我內穩態平衡的能力下降而出現的一種臨床綜合征,會增加不良結局的發生風險,導致跌倒、失能等[3-4]。研究[5]指出：老年住院患者的衰弱發生率可高達18.0%～87.1%;還有研究[6]發現：衰弱使跌倒的發生率增加1.2～2.8倍,可使死亡風險增加1.8～2.3倍,可見衰弱是老年住院患者發生護理不良事件的影響因素。護理不良事件是指由于醫療護理行為導致患者發生不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件,臨床上日常監測的事件包括跌倒/墜床、壓力性損傷、深靜脈血栓、非計劃拔管、走失、誤吸等[7]。因此,本研究采用多中心隊列研究方法觀察老年慢病共病住院患者衰弱現狀及及護理不良事件發生情況,并探討慢性病共病老年患者衰弱評分對護理不良事件發生的預測價值,以便早期識別護理不良事件的潛在風險,降低不良事件的發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究采取便利抽樣法,選擇2020年3月-2021年1月在四川省內5所三級甲等綜合醫院內科病房住院治療且符合標準的老年慢性病共病住院患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲。(2)慢性病共病患者,合并2種及以上慢性病,慢性病種采用《疾病和有關健康問題的國際統分類第十次修訂本(第2版)》(ICD-10)[8]中規定的慢性病種類,本研究調查了12種慢性疾病(包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、骨關節疾病、慢性腎臟疾病、慢性胃腸道疾病、慢性肝病、癌癥和抑郁癥)。(3)意識清楚,具有基本溝通交流能力,能夠配合完成調查。排除標準：(1)重度認知功能障礙,無法完成調查。(2)信息缺失≥20%,拒絕參加調查者。(3)非住院期間不良事件發生者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批[審批號：2019 年審(1052)號],研究對象均簽署知情同意書并自愿參與本研究。

1.2調查工具

1.2.1一般情況調查表 研究人員自行編制問卷,問卷包括社會人口學特征和疾病資料2個部分。(1)社會人口學特征：包括年齡、身高、性別、婚姻狀況、文化程度、居住方式等。(2)疾病資料問卷：患者慢性病共病情況、用藥、衰弱情況、吸煙史等。

1.2.2衰弱篩查量表 在多重衰弱評估方法中,Fried等[9]提出的衰弱表型是最常用的量表之一,可準確得出患者病理生理等方面機制,但其因應用時需要對患者進行體能評估,對身體功能受損或目前處于急性期的患者來說無法準確反映握力和步速,以致該量表的使用受限[10]。衰弱篩查FRAIL(fatigue,resistance,ambulation,illness,loss of weight)量表[11]是國際營養健康和老齡化協會(IANA)的老年專家于2008年在衰弱表型和衰弱指數的基礎上提出,用于老年衰弱和衰弱前期人群的篩查,量表的使用無需任何測量工具,簡單易行[12]。因此,本研究采用FRAIL量表對研究對象進行衰弱篩查,此量表含有5個條目,包括(1)疲勞感(fatigue)：過去1個月總是或大部分時間是否有感到疲勞?(2)阻力增加(resistance)：無中途休息、無他物及旁人幫助的情況下爬一層樓梯,是否感到有困難?(3)體重下降(loss of weight)：過去1年,體重是否減輕≥5%?(4)自由活動下降(ambulation)：在無協助下步行100 m是否感到困難?(5)多種疾病共存(illness)：是否患有5種及以上疾病?根據患者的回答,每個條目答“是”為1分,答“否”為0分,量表總得分為0～5分,總分得分為0分即無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱,該量表的Cronbach′s α系數為0.826,適合中國衰弱患者的評估和診斷[13]。

1.3資料收集首先篩選研究對象,征得患者知情同意后簽署知情同意書。對患者進行調查前,對調查員進行統一指導語培訓及考察培訓效果,在問卷填寫過程中,調查員可以對患者提出的疑問進行解釋與指導,但不能對患者進行任何暗示。問卷填寫完成后研究人員應及時核查問卷完成情況并填補空缺。研究人員在老年慢性病共病患者(符合標準)入院3 d內完成問卷調查,在患者出院后采用HIS系統回顧病歷的形式,收集患者是否在住院期間發生護理不良事件的相關信息。問卷錄入由本研究團隊的2名研究人員完成,第3人抽查錄入情況。

2 結果

2.1患者一般資料情況符合本研究標準的患者共2 650例,男1 504例(56.75%)、女1 146例(43.25%);年齡65～96歲,平均年齡(74.25±6.62)歲。慢病數量為2～8種,平均3(2,3)種;患病人數前3位慢性病依次為：高血壓1 755例(66.23%)、糖尿病1 161例(43.81%)、冠心病795例(30%)。患者口服用藥數量為0～11種,平均3(2,4)種,多重用藥(服用5種及以上藥物)267例(10.08%),服藥人數前3位藥物種類依次為：降壓藥1 536例(57.96%)、降脂藥929例(35.06%)、降糖藥794例(29.96%)。

2.2不同衰弱分組間患者一般人口學資料的單因素分析無衰弱376例(14.19%)、衰弱前期1 572例(59.32%)、衰弱702例(26.49%)。不同衰弱分組間的單因素分析,見表1。

表1 不同衰弱分組間患者一般人口學資料的單因素分析[n=2 650,例(百分率,%)]

2.3不同衰弱分組患者的護理不良事件發生情況本研究共發生不良事件329例(12.42%),發生率占前3位的依次為：深靜脈血栓156例(5.89%)、壓力性損傷139例(5.25%)、墜床28例(1.06%)。見表2。

表2 不同衰弱分組患者的護理不良事件發生情況[n=2 650,例(百分率,%)]

2.4衰弱對護理不良事件的預測價值模型1：logistic回歸分析顯示,衰弱前期組和衰弱期組的患者護理不良事件的發生風險分別是無衰弱組的1.538倍和2.103倍(P均<0.05)。模型2：在校正年齡、性別、BMI后,衰弱前期組和衰弱組患者護理不良事件的發生風險分別是無衰弱組的1.541倍和2.099倍(P均<0.05)。模型3：在校正年齡、性別、BMI、多重用藥后,衰弱前期組和衰弱組患者護理不良事件的發生風險分別是無衰弱組的1.552倍和2.023倍(P均<0.05)。見表3。

表3 老年慢病共病住院患者衰弱分期與護理不良事件的logistic回歸分析

3 討論

3.1慢性病共病老年住院患者衰弱現況既往研究發現衰弱的發生率為20%～60%[14],住院患者的衰弱率為18.0%～87.1%[5],多病共存和衰弱在一定條件下具有相互促進的作用[15],這與本研究中老年慢病共病住院患者的衰弱發生率26.49%結果一致。衰弱前期是指沒有衰弱的臨床表現,但面對應激時易損性增高,這個時期的老年人尚有一定的自理能力,可以對疾病、損傷或外界壓力作出反應,健康逆轉率達23.3%[16-17]。本研究中老年慢病共病住院患者衰弱前期發生率高達59.32%,提示醫護人員應重視此類患者的衰弱前期狀態,及時識別并加強對其的衰弱評估并給予相應的處理。老年慢病共病住院患者通常病情比較復雜,加之其身體機能較差,在進行治療或護理的過程中容易導致不良事件的發生,如壓力性損傷、跌倒、靜脈炎等,這不僅會給患者帶來生理上的痛苦,還易導致醫患糾紛的發生。因此,對老年慢病共病住院患者進行合理的衰弱評估有利于幫助醫護人員發現潛在的問題,及時進行預防并處理。

3.2慢性病共病老年住院患者衰弱影響因素分析

3.2.1年齡 本研究結果顯示,年齡≥75歲的患者衰弱發生率為51.14%,與張潔等[18]內科住院老年患者衰弱發生率53.5%相近,分析原因為患者衰弱發生率較高可能因為患者年齡越大,身體各器官功能退化越明顯,生理儲備越低,抗應激能力越弱,加之慢病共病的影響,使患者衰弱的風險增加。

3.2.2文化程度、收入 既往研究[19]顯示：個人的文化程度越高,衰弱發生率越低,這可能是因為文化程度高的人,社會地位也較高,接觸的醫療資源相對較多,同時對自身健康也更為重視,而文化程度稍低的患者,其經濟狀況和個人保健意識較低,從而造成其衰弱發生的差異。與本研究發現文化程度和衰弱的發生率呈正比狀態結論一致,提示應加強對文化程度較低患者的健康指導和衰弱評估。本研究結果中低收入組的衰弱率小于衰弱前期,原因可能為此類患者因收入低而無法進行定期身體檢查,導致衰弱早期未及時發現。而高收入組衰弱率大于低收入組,可是因為某些高收入患者其就醫依從性較差,且其有良好的經濟情況,對于醫療費用等并沒有過多的顧慮。

3.2.3運動和慢性病 本研究中慢性病人數前3依次為：高血壓1 755例(66.23%)、糖尿病1 161例(43.81%)、冠心病795例(30%)。有研究[20]表明：高血壓相關性衰弱可能與機體炎性反應、激素代謝紊亂等因素相關,長期規律的運動鍛煉則有助于降低血壓,改善衰弱狀態。既往研究[21]發現,糖尿病可通過多種機制產生衰弱,老年2型糖尿病患者胰島素抵抗明顯,蛋白合成減少和肌肉分解增加都可能會導致衰弱,衰弱會造成血糖控制困難,過高或過低的血糖又會削弱患者日常生活能力,提示應關注2型糖尿病患者的衰弱狀況。有研究[22]顯示：冠心病患者和衰弱患者機體都存在一定水平的炎癥,該類型的炎癥不僅能加速冠心病的進展,還能提高肌細胞蛋白質分解,引起肌肉代謝異常和肌肉量下降,進而導致衰弱。因而臨床工作中醫護人員應加強對老年慢病共病患者衰弱發生的重視及認識,盡早進行篩查識別和干預,在保障患者相對健康的同時減少衰弱的發生。

3.2.4多重用藥 雖然本研究多重用藥組中衰弱患者比無衰弱患者占比低2.16%,但已有研究[23]證實多重用藥會加重患者的衰弱。一方面,多重用藥可能伴有處方不當、患者依從性低及藥物不良反應而可加速衰弱進展;另一方面,部分老年人本身患有慢性疾病會多重用藥,加重衰弱程度。

3.2.5BMI、飲酒及性別 隨著年齡增大,老年人胃腸功能衰退、且老人多伴有牙齒情況較差等情況,也可能因為合并多種慢性病,疾病對身體的消耗對身體產生負面影響,加重了衰弱。以往研究表明,飲酒會加重老年人衰弱的發生,但在本研究中,飲酒者衰弱率與無衰弱率接近,而衰弱前期發生率較高,這與Shah等[24]研究結果一致,少量飲酒的老年人衰弱發生率反而有所降低。

此外,本研究中不同衰弱分期占比男性呈下降趨勢,而女性相反,可能是因為不同性別在身體構造、生活習慣等方面存在差異。相關研究[25]發現：衰弱患者中,約22.7%女性仍承擔照顧家庭成員的角色,而男性僅占15.3%。提示應注意女性患者的心理狀態,及時發現并進行疏導。

3.3 慢性病共病老年住院患者衰弱評分與護理不良事件的關系本研究中不良事件發生率占前3位的依次為：深靜脈血栓156例(5.89%)、壓力性損傷139例(5.25%)、墜床28例(1.06%)。衰弱使患者多系統生理功能和儲備功能進行性下降,臥床的概率增加,從而導致患者易出現壓力性損傷及深靜脈血栓。中老年人群中常見非意向性體重減輕,年發病率高達13%[26],體重減輕使得患者脂肪層減薄,當局部受到長期壓迫時,造成局部組織皮膚缺血缺氧,從而皮損風險增加。不同疾病致相應藥物的應用,老年共病造成患者多重用藥,隨著年齡增加,老年人的器官有不同程度的退化,藥物在體內半衰期延長,導致不良反應的風險增加,從而增加跌倒等不良事件發生的可能。

3.4 老年慢病共病住院患者衰弱分對護理不良事件有預測作用本研究發現處于衰弱期的患者發生護理不良事件的風險高于處于衰弱前期的患者,即應用FRAIL量表篩查得分越高,患者發生護理不良事件發生的風險越高。經過課題組討論后確定校正變量,即模型2和模型3在校正年齡、性別、體重指數和多重用藥混雜因素后,衰弱仍為老年慢病共病住院患者發生護理不良事件的獨立危險因素,與衰弱前期組的患者相比較,衰弱期的患者發生護理不良事件的風險顯著增加,這可能是因為老年人已處于衰弱,但僅僅表現為疲勞、消瘦,這就使該類患者住院過程中容易被醫護人員忽視,從而導致不良事件的發生。這提示臨床醫護人員在對住院老年慢病共病患者進行病情評估時應將FRAIL量表納入評估的列表中,結合患者衰弱的程度,制定個性化的治療、護理計劃及相應的防護措施,避免護理不良事件的發生發展。此外,臨床醫護人員可以對處于衰弱前期及衰弱期的老年住院患者采用多學科結合的干預方法,例如飲食和運動的結合,通過抗阻力運動與營養干預改善衰弱患者肌肉質量和強度,減輕或延緩患者衰弱狀態,盡可能維持其身體功能的完好狀態。

綜上所述,老年慢性病共病住院患者衰弱發生率較高,且受性別、年齡、收入、多重用藥等多方面的影響,衰弱是導致不良事件發生的重要原因,盡早對老年慢病共病住院患者進行衰弱風險評估,可提示分級與病情觀察,調整治療方案,指導護理計劃,有助于臨床醫護人員對患者身心狀況有全方位的了解,并對患者后期身體各項功能的改善及預后有重要意義。因此,應積極對老年住院患者實施衰弱狀態的早期篩查,充分利用其對護理不良事件的預測能力,及時發現并減少不良事件的發生,以促進患者的康復,提高其生活質量。