基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建老年失能患者延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

陳曉紅 方國(guó)美 金麗紅 吳金香 嚴(yán)平

(浙江省麗水市人民醫(yī)院, 浙江 麗水 323000)

隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化,老齡化呈現(xiàn)快速發(fā)展,從而失能、半失能人口也大幅增加,其醫(yī)療衛(wèi)生和生活照顧需求疊加趨勢(shì)越加顯著[1]。截止2020年,國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)我國(guó)60歲及以上人口為2.64億,占總?cè)丝诘?8.70%[2],患有慢性疾病的老年人占80%以上。預(yù)測(cè)到2035年時(shí),老年人口將劇增至4.18億人,且失能老年患者也將逐年增多[3]。失能老人是指各種因素造成老人生理功能受損或喪失,日常生活困難或受限的總稱[4]。因?yàn)槁圆』疾÷矢?進(jìn)一步導(dǎo)致失能老人也居高不下,到2020年失能和部分失能老年人約4 000萬人[5],失能老人的照護(hù)成為嚴(yán)峻的社會(huì)問題[6]。而延續(xù)性護(hù)理[7]就是醫(yī)護(hù)人員將護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到患者家庭,患者回歸家庭或社區(qū)后,給予相應(yīng)的延續(xù)性隨訪與幫助,可有效降低其再入院率和死亡率,帶給患者更加積極的影響。Albert等[8]研究已證實(shí)：接受過延續(xù)護(hù)理的老人健康狀況會(huì)更好。國(guó)內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究比較廣泛,但對(duì)失能患者康復(fù)效果的相關(guān)研究較少[9],目前鮮見針對(duì)老年失能患者的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,僅有部分相關(guān)的結(jié)局指標(biāo),且缺乏過程指標(biāo)的監(jiān)控。因此,制定科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系對(duì)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高具有重要意義;而完整的指標(biāo)體系應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)方面,只有良好的結(jié)構(gòu)與完善的過程相結(jié)合,才能達(dá)到最好的結(jié)果[10]。鑒于此,本研究以質(zhì)量的三維結(jié)構(gòu)模型為基礎(chǔ),運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、德爾菲法、層次分析法,構(gòu)建適合老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為客觀評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1函詢對(duì)象運(yùn)用德爾菲專家函詢方法,選擇20名來自上海、杭州、寧波等三級(jí)綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生工作服務(wù)中心,在老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：本科及以上學(xué)歷;副高級(jí)及以上職稱;醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量控制中心主任、老年護(hù)理/康復(fù)護(hù)理管理者、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師;從事老年臨床護(hù)理、老年護(hù)理教育工作時(shí)間≥5年以上;具有較一定專業(yè)影響力,自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未開展延續(xù)護(hù)理者,不愿意參與者。參與函詢的20名專家中,35～50歲9人(45%),>50～60歲9人 (45%),>60歲2人(10%);博士1人(5%),碩士5人(25%),本科14人(70%);副高級(jí)職稱11人(55%),正高級(jí)職稱9人(45%);工作年限：10～20年7人(35%),≥20～30年8人(40%),≥30年5人(25%)。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 本研究小組由9名護(hù)理人員組成,均為本科學(xué)歷,其中主任護(hù)師4人,副主任護(hù)師3人,主管護(hù)師2人;年齡35～53歲,平均年齡(36.60±4.78)歲。小組成員涉及神經(jīng)科護(hù)理、老年慢性病護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、護(hù)理管理等,具有豐富的臨床理論知識(shí)、管理經(jīng)驗(yàn)及延續(xù)護(hù)理實(shí)踐,具有高度職業(yè)奉獻(xiàn)精神。小組成員廣泛搜索查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和需求,并根據(jù)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),國(guó)家制定的指南及地方的相關(guān)規(guī)范,商討負(fù)責(zé)編制結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的初稿,再篩選函詢專家,給予發(fā)放問卷、回收問卷,收集專家意見并按要求進(jìn)行修改指標(biāo)后,再對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析、整理成文。

1.2.2初步構(gòu)建結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指標(biāo)體系 以文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)式訪談的方式,綜合相關(guān)政策規(guī)范,初步構(gòu)建老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。文獻(xiàn)檢索PubMed、Embase、Scopus、CBMdisc、中國(guó)知網(wǎng)、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索,搜索主題詞：“失能患者”“延續(xù)護(hù)理”“康復(fù)護(hù)理”“長(zhǎng)期照護(hù)”“居家養(yǎng)老”“質(zhì)量評(píng)價(jià)”“指標(biāo)體系”進(jìn)行檢索。在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況,制定訪談大綱,對(duì)神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)科、老年醫(yī)學(xué)科、骨科等從事老年失能患者照護(hù)相關(guān)工作的臨床醫(yī)生護(hù)士、護(hù)理管理者、患者家屬或照護(hù)者進(jìn)行訪談,主要內(nèi)容針對(duì)肢體功能鍛煉方法的指導(dǎo)與護(hù)理、日常生活及安全事項(xiàng)、各類并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理以及延續(xù)護(hù)理人員的閱歷資質(zhì)。最后對(duì)資料進(jìn)行整合,初步確定老年失能患者延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池,制定“老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表”,共36項(xiàng)指標(biāo),主要是3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、9項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、36項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。并進(jìn)行第1輪專家函詢。

1.2.3制定專家問卷 專家問卷包括3個(gè)部分：(1)問卷說明,包括項(xiàng)目研究背景、目的及問卷填寫方法,請(qǐng)專家判斷每個(gè)指標(biāo)的延續(xù)護(hù)理符合性、指標(biāo)名稱符合性,歸類是否正確。指標(biāo)的權(quán)重性根據(jù)Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)判,其中5分為很重要,4分為重要,3分為一般重要,2分為不太重要,1分為不重要。增加每項(xiàng)指標(biāo)的意見欄,提供專家填寫意見。(2)老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系咨詢表。(3)專家情況調(diào)查表,內(nèi)容包括專家年齡、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、工作時(shí)間、聯(lián)系方式、研究領(lǐng)域等,對(duì)指標(biāo)的熟悉程度(很熟悉=0.9;熟悉=0.7;一般熟悉=0.5;不熟悉=0.3)和判斷依據(jù)(由理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解、直觀感受 4個(gè)方面來判斷,其對(duì)專家的影響可分為強(qiáng)、中、弱 3個(gè)程度)。

1.2.4實(shí)施專家函詢 2022年7-9月,通過郵箱發(fā)送郵件和現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放函詢2種方式,向?qū)＜腋嬷敬魏兡康摹⒁饬x和要求。第1輪專家問卷回收后,小組成員收集好專家的函詢結(jié)果及建議進(jìn)行討論,根據(jù)建議對(duì)指標(biāo)條目進(jìn)行增添、修改。再進(jìn)行第2輪函詢,2輪函詢結(jié)束后,根據(jù)指標(biāo)篩選原則,刪除變異系數(shù)(CV)>0.25、重要性賦值均數(shù)<4、滿分率<40%的指標(biāo)。最后聽取專家建議及小組討論結(jié)果最終確定納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1函詢專家的積極性和權(quán)威性2輪函詢發(fā)放問卷20份,均有效收回,回收率為100%。發(fā)放第1輪函詢時(shí)有11位專家提出了不同的建設(shè)性意見,對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行修改及刪減,占55%;第2輪為5人,占25%, 說明專家們對(duì)該研究有很高的積極性。本研究2輪的Cr分別為0.926,0.931,其中Cs分別為0.936、0.933,Ca分別為0.916、0.929,說明專家的權(quán)威性均較高,該研究結(jié)果較可靠有效。

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度通過2輪的專家函詢,肯德爾和諧系數(shù)分別為0.455、0.410,給予協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn),專家們的協(xié)調(diào)意見基本一致,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3確定老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系經(jīng)過2輪函詢和專家意見,研究小組討論后,修改2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo),將“延續(xù)性護(hù)理相關(guān)流程和制度”改為“延續(xù)性護(hù)理工作流程及制度”,將“建立護(hù)患交流微信群”改為“建立護(hù)患交流平臺(tái)”;增設(shè)3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),包括“多學(xué)科人員組成延續(xù)護(hù)理小組”“患者及家屬對(duì)疾病癥狀管理落實(shí)率”“門急診就診率”;刪除4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo),包括“家庭隨訪率”“居家環(huán)境安全性”“疾病知識(shí)掌握程度”“失能患者住院天數(shù)”,老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,見表1。

3 討論

3.1老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系建設(shè)的背景及意義隨著中國(guó)人口老齡化的快速發(fā)展,失能、半失能人口也大幅增加,老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求日益強(qiáng)勁;特別是農(nóng)村失能、空巢、高齡、失獨(dú)和留守老年人群體[11]。本研究涉及城市為麗水市,是全國(guó)地級(jí)市中唯一的“長(zhǎng)壽之鄉(xiāng)”;2020年底,麗水市60歲及以上老年人口約為55.10萬人,占全市總?cè)丝诒戎剡_(dá)到20.35%;65歲以上老年人口約為40.09萬人,占全市總?cè)丝诘?14.80%[12]。針對(duì)麗水老齡化現(xiàn)狀,需加強(qiáng)老年人的健康管理,尤其是慢性病管理,建立失能人員護(hù)理相關(guān)保障制度,探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,提升老年人的健康管理。為失能患者提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理,能解決患者醫(yī)療、護(hù)理問題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)一體融合[13]。目前,在國(guó)內(nèi)外對(duì)延續(xù)性護(hù)理的研究比較廣泛,但我市的延續(xù)護(hù)理工作起步較晚。因此,我們需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)在該方面的合作,以期找到可以適合失能老年患者的延續(xù)護(hù)理方式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),提高對(duì)失能患者的護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)該護(hù)理方式順利實(shí)施,并幫助失能老年患者恢復(fù)和重建功能、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量。

3.2老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性和可靠性本研究團(tuán)隊(duì)首先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及指南閱讀,應(yīng)用半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)合小組討論的方式,擬訂老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系初稿,按照德爾菲法的標(biāo)準(zhǔn)流程展開了2輪專家函詢,20名專家充分肯定了指標(biāo)內(nèi)容,并提出了建設(shè)性意見,并以成熟的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域中的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架[14],從而構(gòu)建了老年失能患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)三維質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。函詢專家來自上海、杭州、寧波等三級(jí)綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生工作服務(wù)中心,從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域工作,具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及專科技能,且所屬醫(yī)院均有開展延續(xù)護(hù)理項(xiàng)目。經(jīng)過函詢后,采用層次分析法確定各層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重,將指標(biāo)體系進(jìn)行量化分析。從整個(gè)研究過程來看,2輪函詢回收率均為100%,表明專家積極性很高;Cr分別為0.926、0.931;肯德爾和諧系數(shù)分別為0.455、0.410,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);職稱、學(xué)歷均具有較高權(quán)威性;計(jì)算各層級(jí)指標(biāo)權(quán)重,進(jìn)行一致性檢驗(yàn)比率均<0.1,說明各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重分配合理有效[15]。表明該研究結(jié)果具有較高的科學(xué)性、代表性、權(quán)威性和可靠性。

3.3老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系的權(quán)重分析采用層次分析法,對(duì)結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分析。(1)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：主要包括制度流程、護(hù)理人員資質(zhì)、設(shè)施設(shè)備3個(gè)二級(jí)指標(biāo),三級(jí)指標(biāo)共10項(xiàng),其中權(quán)重高的分別是延續(xù)護(hù)理工作制度(0.05)、多學(xué)科人員組成的延續(xù)護(hù)理小組(0.05)、延續(xù)性護(hù)理工作流程(0.04)。說明工作制度、流程和人員組成是開展延續(xù)護(hù)理工作的重要保障,對(duì)提升老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量及滿意度具有重要意義。(2)過程指標(biāo)：主要包括延續(xù)護(hù)理評(píng)估、內(nèi)容2個(gè)二級(jí)指標(biāo),三級(jí)指標(biāo)共10項(xiàng),其中權(quán)重高的分別是失能患者延續(xù)性護(hù)理需求的評(píng)估(0.05)、患者及家屬用藥指導(dǎo)知曉率(0.05)、患者及家屬肢體功能鍛煉知曉配合率(0.05)、家屬及主要照顧者的照護(hù)能力(0.05)。說明了延續(xù)護(hù)理工作的關(guān)鍵護(hù)理內(nèi)容。(3)結(jié)果指標(biāo)：包括滿意度、生理及心理狀態(tài)、并發(fā)癥的發(fā)生、醫(yī)療資源利用情況4 個(gè)二級(jí)指標(biāo),共16項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。其中患者及家屬滿意度(0.05)、患者再次入院率(0.04)權(quán)重相對(duì)較高。表明了患者滿意度與患者結(jié)局的重要性。

3.4老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系內(nèi)容分析基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型構(gòu)建老年失能患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系,從開始的服務(wù)準(zhǔn)備到結(jié)束,這是一套非常系統(tǒng)、實(shí)用、全面的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.4.1結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是三維護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容的組織框架和人力物力保障,它可以直接影響護(hù)理過程和結(jié)果[16]。該項(xiàng)指標(biāo)中的“延續(xù)護(hù)理工作制度”“多學(xué)科人員組成的延續(xù)護(hù)理小組”權(quán)重最高。多學(xué)科人員主要包括護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理、藥物等專業(yè)人員。由于當(dāng)今醫(yī)院床護(hù)比明顯不足情況[17],加之缺乏完善的延續(xù)護(hù)理工作制度[18],嚴(yán)重影響了延續(xù)護(hù)理工作的順利開展。因此,完善延續(xù)護(hù)理工作制度和構(gòu)建多學(xué)科人員組成的延續(xù)護(hù)理小組是延續(xù)護(hù)理研究過程中重點(diǎn)和難點(diǎn),也是目前急待解決的問題。

3.4.2過程指標(biāo) 過程指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容的實(shí)踐部分[16],即患者接受到的延續(xù)護(hù)理照護(hù)措施。該項(xiàng)研究中的“失能患者延續(xù)性護(hù)理需求的評(píng)估”“患者及家屬用藥指導(dǎo)知曉率”“患者及家屬肢體功能鍛煉知曉配合率”“家屬及主要照顧者的照護(hù)能力”的權(quán)重最高。延續(xù)護(hù)理服務(wù)過程中,全面評(píng)估患者的服務(wù)需求非常重要。如在進(jìn)行患者出院宣教時(shí),護(hù)理人員與患者或家屬進(jìn)行溝通交流,需評(píng)估患者的服務(wù)需求、服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)、用藥情況、活動(dòng)鍛煉、照護(hù)能力,按要求記錄在釘釘平臺(tái)下延續(xù)護(hù)理審批模塊,護(hù)理部實(shí)時(shí)監(jiān)管平臺(tái),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)審核通過,再予以提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù),幫助患者解決難題;護(hù)理完畢后,通過釘釘平臺(tái)上傳護(hù)理內(nèi)容照片,達(dá)到閉環(huán)管理,促進(jìn)醫(yī)患和諧。可見,需求的評(píng)估在整個(gè)階段中起著承上啟下的作用。延續(xù)性護(hù)理要求醫(yī)務(wù)人員在患者出院后給予電話隨訪、居家護(hù)理、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)溝通等方式,在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)中,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院-家庭過渡期間護(hù)理服務(wù)的連貫性。此外,失能患者需進(jìn)行長(zhǎng)期的肢體功能鍛煉、管道護(hù)理、用藥指導(dǎo)等,就需要護(hù)理人員在延續(xù)護(hù)理過程中尤其重視功能鍛煉、康復(fù)指導(dǎo)、管道護(hù)理等方面的照護(hù)知識(shí)的宣教,同時(shí)要關(guān)心患者,與患者多溝通多開導(dǎo),促進(jìn)其保持良好的情緒,也是促進(jìn)康復(fù)的重要舉措[19]。

3.4.3結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)是通過項(xiàng)目的實(shí)施,是服務(wù)過程的結(jié)局表現(xiàn),評(píng)價(jià)最終服務(wù)效果,評(píng)價(jià)指標(biāo)有主觀、客觀2個(gè)方面[16]。本研究中的“患者及家屬滿意度”“相關(guān)疾病再次入院率”權(quán)重相對(duì)較高。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[20]中指出醫(yī)療服務(wù)滿意度非常重要的衡量指標(biāo)。為積極響應(yīng)國(guó)家政策,醫(yī)療行業(yè)已越來越重視臨床護(hù)理服務(wù)滿意度。而再次入院率體現(xiàn)了患者的最終結(jié)局指標(biāo),會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康,反復(fù)入院也將降低患者生活質(zhì)量。故此2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)臨床護(hù)理具有指導(dǎo)意義,真實(shí)地反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。有研究[21]指出：通過延續(xù)性護(hù)理,加強(qiáng)對(duì)患者的院內(nèi)交流溝通和院外延伸服務(wù),明顯提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度,同時(shí)降低非計(jì)劃性再次入院率,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的幸福指數(shù)及生活質(zhì)量。

綜上所述,本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型結(jié)合文獻(xiàn)回顧、德爾菲專家函詢方法,構(gòu)建了以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式為框架的老年失能患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,為延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)提供參照。但不足之處在于該指標(biāo)體系尚處于開發(fā)階段,未能完全驗(yàn)證臨床應(yīng)用效果,因此,需進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)證研究,不斷修正,為老年失能患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)依據(jù)。