老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的最佳證據(jù)總結(jié)

張蕊 吳美 夏露 程云 沈曉詠

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

隨著人口老齡化及人均壽命的延長(zhǎng),老年腫瘤患者的人數(shù)也在不斷增長(zhǎng),其中肺癌在我國(guó)老年人口中死亡比例最高[1]。外科手術(shù)治療早期肺癌可以提高生存率,是目前首選的治療方式[2]。老年早期肺癌患者由于基礎(chǔ)疾病和年齡因素,較年輕患者存在功能衰退、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高等問(wèn)題,生存優(yōu)勢(shì)降低[3-4]。國(guó)內(nèi)外指南[5-6]中均指出可通過(guò)術(shù)前預(yù)康復(fù),提高患者術(shù)前功能儲(chǔ)備和手術(shù)耐受能力,降低圍手術(shù)期發(fā)病率及術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)康復(fù)的適宜人群包括所有行擇期或者限期手術(shù)的患者,其中基礎(chǔ)功能相對(duì)較差或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者獲益更為明顯[7-8]。近年來(lái),因其對(duì)改善患者術(shù)后疼痛、身體功能恢復(fù)以及心理健康等方面均起到積極作用,越來(lái)越多的臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始著眼于術(shù)前預(yù)康復(fù)的研究[9]。目前雖然已有部分研究證明了術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)改善肺癌患者圍術(shù)期功能狀態(tài)的有效性,但是對(duì)于術(shù)前預(yù)康復(fù)的干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)方式以及持續(xù)時(shí)間沒(méi)有較為統(tǒng)一的模式,對(duì)于老年早期肺癌患者的預(yù)康復(fù)策略也不夠完善,缺乏相關(guān)研究報(bào)道;因此,根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)對(duì)老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)是很有必要的。本研究遵循循證方法學(xué),對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合形成最佳證據(jù)匯總,以期為老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的實(shí)踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1問(wèn)題的確定基于PIPOST模型構(gòu)建結(jié)構(gòu)化循證問(wèn)題[10]：證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為老年早期肺癌患者;干預(yù)措施為老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)相關(guān)干預(yù);證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者為醫(yī)護(hù)人員、患者;結(jié)局指標(biāo)為老年早期肺癌患者圍術(shù)期功能情況;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院、家庭;證據(jù)類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2文獻(xiàn)的檢索自上而下檢索“6S”證據(jù)資源金字塔模型中的各級(jí)別證據(jù)[11],檢索范圍包括相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)以及指南網(wǎng)。數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。指南網(wǎng)包括Up To Date臨床顧問(wèn)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士學(xué)會(huì)(RNAO)、國(guó)際指南圖書(shū)館(GIN)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、BMJ Best Practice、DynaMed循證醫(yī)學(xué)決策支持工具、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書(shū)館、美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ESTS)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年4月30日。中文檢索策略為“老年/老年人[主題詞]”AND“肺癌/肺腫瘤[主題詞]”AND“預(yù)康復(fù)/術(shù)前運(yùn)動(dòng)[主題詞]/術(shù)前康復(fù)/圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)[主題詞]/加速康復(fù)/快速康復(fù)/術(shù)后加速康復(fù)[主題詞]”;英文檢索策略為“aged[mesh]/old/elderly/geriatric/gerontal” AND “l(fā)ung tumor/lung neoplasms[mesh]/lung cancer/lung carcinoma/pulmonary*” AND “prehabilitation/preoperative exercise[mesh] /preoperative rehabilitation/perioperative care[mesh]/ERAS/enhanced recovery after surgery[mesh]/fast track surgery”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)以PubMed為例,檢索式為：#1 (aged[MeSH Terms]) OR (aged[Title/Abstract] OR old[Title/Abstract] OR elderly[Title/Abstract] OR geriatric[Title/Abstract] OR gerontal[Title/Abstract]);#2 (lung neoplasms[MeSH Terms]) OR (lung tumor OR lung neoplasms OR lung cancer OR lung carcinoma OR pulmonary*[MeSH Terms]);#3 (preoperative exercise OR enhanced recovery after surgery[MeSH Terms]) OR (prehabilitation[Title/Abstract] OR preoperative exercise[Title/Abstract] OR preoperative rehabilitation[Title/Abstract] OR perioperative care[Title/Abstract] OR ERAS[Title/Abstract] OR enhanced recovery after surgery[Title/Abstract] OR fast track surgery[Title/Abstract]);#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究人群包括老年早期肺癌患者;文獻(xiàn)干預(yù)措施包括與老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)相關(guān)的干預(yù)措施;文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)包括老年早期肺癌患者圍術(shù)期功能情況;文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié);文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有更新版本、重復(fù)發(fā)表或翻譯的文獻(xiàn);無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);無(wú)法從干預(yù)措施或結(jié)局指標(biāo)中提取證據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床指南質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)AGREE-Ⅱ指南評(píng)價(jià)工具[12]對(duì)納入指南的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)JBI真實(shí)性評(píng)價(jià)工具對(duì)專家共識(shí)類文章進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。(3)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[14]。(4)證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：追溯納入證據(jù)的引用文獻(xiàn),根據(jù)文獻(xiàn)類型進(jìn)行評(píng)價(jià)。由3名研究者分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),若評(píng)價(jià)者對(duì)專家共識(shí)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)意見(jiàn)不一致,則邀請(qǐng)第4名資深研究者商議,最終達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)存在沖突時(shí),遵循以下原則：循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、國(guó)內(nèi)指南證據(jù)優(yōu)先。

1.5證據(jù)的匯總與分級(jí)本研究所有作者均接受過(guò)系統(tǒng)的循證方法學(xué)培訓(xùn),由2名研究者對(duì)整合的證據(jù)進(jìn)行分類,對(duì)于分類不一致的證據(jù)邀請(qǐng)第3名研究者共同進(jìn)行討論最終達(dá)成共識(shí)。根據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)將納入證據(jù)劃分為L(zhǎng)evel 1～5,通過(guò)預(yù)分級(jí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分類。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)的篩選結(jié)果通過(guò)系統(tǒng)檢索和查重后共獲得1 919篇相關(guān)文獻(xiàn),經(jīng)過(guò)篩選主題不符合的、研究對(duì)象不符合的以及文獻(xiàn)類型不符合的文獻(xiàn)后,最終納入16篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程圖,見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征一共納入16篇文獻(xiàn)[15-30],其中6篇指南[15-20]、5篇專家共識(shí)[21-25]、2篇證據(jù)總結(jié)[26-27]、3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28-30]。納入文獻(xiàn)基本特征,見(jiàn)表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入6篇指南[15-20], 其中3篇[15,19-20]推薦級(jí)別為A級(jí),3篇[16-18]推薦級(jí)別為B級(jí),整體質(zhì)量高。其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2。

表2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的5篇專家共識(shí)[21-25]絕大多數(shù)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量高。其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表3。

表3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 證據(jù)總結(jié)[26-27]中提取的證據(jù)來(lái)源于3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31-33]。其中1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[31]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[32-33]有1～2個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外,其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量較高。

2.3.4系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28-30],其中2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28-29]所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30]有2個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)為“不清楚”外,其余條目均評(píng)價(jià)為“是”,整體質(zhì)量較高。

2.4證據(jù)的匯總與描述根據(jù)對(duì)證據(jù)進(jìn)行提取、整合及評(píng)價(jià),最終匯總分析得出6個(gè)方面33條證據(jù),見(jiàn)表4。

表4 老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1預(yù)康復(fù)前評(píng)估是老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的前提首先進(jìn)行一般情況的評(píng)估,根據(jù)年齡、BMI指數(shù)、ASA分級(jí)等初步將患者劃分為低危和中高危,對(duì)于中高危患者進(jìn)行進(jìn)一步的重點(diǎn)評(píng)估[24]。肺功能檢測(cè)是目前早期肺癌術(shù)前檢查的常規(guī)手段,可以起到預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、生活質(zhì)量以及為手術(shù)決策提供客觀依據(jù)的作用,其中FEV1可獨(dú)立預(yù)測(cè)肺切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),較為常用[34]。圍術(shù)期功能狀態(tài)的評(píng)估是預(yù)康復(fù)方案制定的重要依據(jù)以及預(yù)康復(fù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),包括心肺適能、肌肉適能、軀體功能以及活動(dòng)狀態(tài)的評(píng)估。對(duì)患者的肌肉適能的評(píng)估主要通過(guò)對(duì)最大吸氣壓、最大呼氣壓及握力和股四頭肌肌力進(jìn)行測(cè)定,有助于為老年肺癌患者制定適宜的運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)方案。其中,6MWD的測(cè)定能夠準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力,且具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn),被廣泛用于預(yù)后的預(yù)測(cè)和康復(fù)訓(xùn)練的評(píng)價(jià)[35]。衰弱的特征是多系統(tǒng)衰退,會(huì)降低老年患者功能儲(chǔ)備,可以使用FP量表進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于老年患者,簡(jiǎn)易認(rèn)知評(píng)估工具較為常用,可快速篩查出存在認(rèn)知功能障礙、可能出現(xiàn)術(shù)后譫妄或認(rèn)知障礙的患者[36],以便及早地進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)篩查尤為重要,可使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002量表[37]結(jié)合臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持策略在手術(shù)前可以達(dá)到糾正部分營(yíng)養(yǎng)不良的目的。醫(yī)院焦慮抑郁量表、睡眠障礙量表可用來(lái)評(píng)估老年患者的心理狀況和睡眠狀況。

3.2運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)是老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的核心結(jié)合有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練和吸氣肌訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)對(duì)于老年早期肺癌患者的預(yù)后和快速康復(fù)非常有益[38-39]。每個(gè)運(yùn)動(dòng)組成部分的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的初始健康狀況制定,有氧訓(xùn)練作為運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的重要方式,結(jié)合抗阻訓(xùn)練可以較好的提高肌肉質(zhì)量和功能。相比于適合居家環(huán)境進(jìn)行的跑步和快走,橫臥交叉訓(xùn)練[19]更加適宜在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展,可以采用臥式交叉訓(xùn)練器進(jìn)行,在臨床環(huán)境中較易獲得。抗阻訓(xùn)練主要可以使用彈性阻力帶和啞鈴,重點(diǎn)針對(duì)大肌群進(jìn)行鍛煉[24]。術(shù)前吸氣肌訓(xùn)練的常規(guī)方式有很多,至少在術(shù)前2周開(kāi)始,5～7次/周,可以改善呼吸肌功能,減少通氣限制[40],常作為一種替代或補(bǔ)充的訓(xùn)練方式用于老年患者。在術(shù)前有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練可以達(dá)到提高患者機(jī)體功能儲(chǔ)備的目的,但需要在心肺物理治療師對(duì)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行[41]。對(duì)于老年肺癌患者,應(yīng)在充分評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù),及時(shí)根據(jù)身體功能評(píng)估結(jié)果進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)還應(yīng)注意康復(fù)過(guò)程中的安全監(jiān)督與保護(hù)[29],如在體位選擇方面,選擇坐位或臥位以預(yù)防跌倒的發(fā)生[24]。

3.3多模式預(yù)康復(fù)可增大老年早期肺癌患者從術(shù)前預(yù)康復(fù)中獲益老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)是術(shù)前的2～4周,時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短會(huì)對(duì)患者的依從性及干預(yù)效果造成影響。結(jié)合目前國(guó)內(nèi)的臨床現(xiàn)狀,專家提出即使術(shù)前等待時(shí)間不足2周,仍應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)展術(shù)前預(yù)康復(fù)[24]。多模式預(yù)康復(fù)應(yīng)盡可能包括預(yù)康復(fù)信息咨詢-預(yù)康復(fù)前評(píng)估-運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理預(yù)康復(fù)-預(yù)康復(fù)監(jiān)督與評(píng)價(jià)進(jìn)行開(kāi)展,可使患者獲益最大。營(yíng)養(yǎng)不良是老年患者術(shù)后不良結(jié)果的一個(gè)重要潛在可改變的危險(xiǎn)因素[42],蛋白質(zhì)攝入量為每天25～35 g可有效促進(jìn)合成肌肉蛋白[43]。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果,推薦低風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前進(jìn)食高蛋白飲食,推薦給予高危風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)前積極的營(yíng)養(yǎng)支持,可以通過(guò)口服ONS來(lái)補(bǔ)充總攝入量[44]。心理預(yù)康復(fù)有利于改善老年早期肺癌患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量,有研究[33]進(jìn)行了術(shù)前壓力管理訓(xùn)練對(duì)癌癥患者的心理影響,結(jié)果表明使用短期心理干預(yù)可有效減少術(shù)后抑郁和疲勞,改善生活質(zhì)量。此外,多模式預(yù)康復(fù)的最終環(huán)節(jié)依從性監(jiān)督以及效果評(píng)價(jià)是老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)有效實(shí)施的保證。

4 小結(jié)

康復(fù)功能受損等年齡相關(guān)問(wèn)題是老年早期肺癌患者圍術(shù)期發(fā)生不良事件的重要因素,影響了老年患者的術(shù)后恢復(fù)能力[45]。因此,有必要采取針對(duì)性的術(shù)前預(yù)康復(fù)措施來(lái)促進(jìn)老年早期肺癌患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究總結(jié)了老年早期肺癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)的最佳證據(jù),包括預(yù)康復(fù)信息咨詢、預(yù)康復(fù)前評(píng)估、運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)預(yù)康復(fù)、心理預(yù)康復(fù)、預(yù)康復(fù)監(jiān)督與評(píng)價(jià),旨在為醫(yī)護(hù)人員、老年早期肺癌患者等利益相關(guān)人群在預(yù)康復(fù)方面提供循證依據(jù)。證據(jù)應(yīng)用者需根據(jù)證據(jù)的可行性以及適宜性,有選擇地使用證據(jù),從而制訂合適的老年早期肺癌患者預(yù)康復(fù)方案。