非自愿終止妊娠女性心理體驗質(zhì)性研究的Meta整合

倫冰 岳少婷 樊少磊 阮海慧 荊冬冬

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)

非自愿終止妊娠(involuntary pregnancy loss,IPL)是指因胎兒異常終止妊娠,包括流產(chǎn)、宮外孕、胎兒死亡和死產(chǎn)[1]。全球每年有2 300萬例流產(chǎn)[2]、260萬例晚期妊娠死產(chǎn)[3-4],現(xiàn)有數(shù)據(jù)[5-6]顯示,中國每年死產(chǎn)數(shù)量超15萬,1994-2020年,我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率為0.6%。婦女經(jīng)歷IPL后,會發(fā)引發(fā)震驚、恐懼、悲傷、罪惡感等情緒反應[7],并產(chǎn)生抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后應激障礙等心理問題[8]。而目前研究關(guān)注對象多集中在某個人群,如胎兒畸形[9]、死產(chǎn)[10]、流產(chǎn)[11]等,較少研究IPL女性群體的胎兒喪失體驗。本研究綜合IPL女性心理體驗的質(zhì)性研究,通過meta整合分析其心理體驗,為改善我國IPL女性群體的身心健康,制定有效干預措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、Scopus、CINAHL、PsycINFO、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2023年11月13日。通過自由詞與主題詞檢索,并追蹤納入文獻的參考文獻。英文檢索主題詞包括：“pregnant women、maternal”+“involuntary pregnancy loss、abortion,spontaneous、 pregnancy,ectopic、 fetal deaths 、stillbirths”+“emotions、experiences、need、qualitative study”。中文檢索詞包括：“孕婦、產(chǎn)婦、婦女、孕產(chǎn)婦”+“非自愿終止妊娠、流產(chǎn)、宮外孕、死胎、死產(chǎn)”+“感受、體驗、需求”+“現(xiàn)象學、扎根理論、質(zhì)性研究”。以Pubmed為例,檢索策略,見框1。

框1 PubMed檢索策略

1.2文獻納入與排除標準采用PICoS模型制定納入排除標準[12]。納入標準：(1) 研究對象(population,P)為IPL女性。(2) 感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I)為IPL女性感受/需求/心理活動。(3)情境 (context,Co)為女性確診IPL至經(jīng)歷IPL半年內(nèi)的全過程。(4)研究類型 (study design,S)為現(xiàn)象學研究、扎根理論、民族志等。排除標準：重復發(fā)表的文獻;非中英文文獻;綜述或會議論文。

1.3文獻的篩選與資料提取由2名接受過循證護理培訓的研究者按照文獻納入及排除標準獨立對文獻進行篩選和資料提取,當意見不一致時,通過邀請第3名研究者討論決定。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表時間、國家、研究方法、樣本量、感興趣的現(xiàn)象、主要研究結(jié)果。

1.4文獻方法學質(zhì)量評價采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[13],由2名研究者獨立對納入文獻進行評價。評價指標共10項,均以“是”“否”“不清楚”“不適用”表示。均滿足標準則為A級,部分滿足標為B級,均不滿足為C級,剔除質(zhì)量等級為C的研究;當2名研究者出現(xiàn)分歧時,邀請第3名研究者討論決定。

1.5資料分析方法采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心的meta匯集性整合方法[14],反復閱讀分析每個研究結(jié)果,匯集研究結(jié)果形成類別,將研究結(jié)果重新歸納為新的類別,重新綜合分析新類別最后形成新的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果及納入文獻的基本特征初次檢索12 442篇,最終納入20篇[1,7-9,15-30]研究。1篇為A級,其余均為B級。其中5篇文獻哲學基礎(chǔ)與方法學未闡釋清楚[7,19,21,26,28],19篇文獻未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況[1,7-9,15-26,28-30],并未闡述研究者對研究的影響。其中,扎根理論研究4篇[1,22-24],主題分析研究2篇[7,25],現(xiàn)象學研究6篇[8-9,15-18],半結(jié)構(gòu)訪談3篇[19-21],結(jié)構(gòu)性訪談1篇[28],描述性質(zhì)性研究4篇[26-27,29-30]。文獻篩選流程圖,見圖1。文獻基本特征及方法學質(zhì)量評價結(jié)果,見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=20)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2meta整合結(jié)果研究者通過反復閱讀和分析納入的20項研究,共提煉出79個結(jié)果,將相似結(jié)果歸納成10個新類別,最終得到4個整合結(jié)果。

2.2.1整合結(jié)果1：IPL對女性的消極影響

2.2.1.1類別1：心理痛苦 在面對胎兒異常或胎死宮內(nèi)的診斷時,初期大都表現(xiàn)出懷疑和否認[15,18],并到其他醫(yī)院再次尋醫(yī)就診(“我很難接受”[7],我認為結(jié)果是錯的[29]);在做終止妊娠決策時感到痛苦和自責(“當不得不做出決定時,我感到非常痛苦”[18];我相信,如果我沒有停止服用治療我的高血壓的藥物,這就不可能發(fā)生[30]),且持續(xù)很久(“失去孩子這種痛永生難忘的”[16];“這是無法治愈的痛”[25]),甚至萌生自殺的想法[23,29](“偶爾會出現(xiàn)不如死掉的念頭”[16]);因擔心再次妊娠失敗而感到擔憂、焦慮(“很擔心下次懷孕又不好該怎么辦?”[15];“我的焦慮從未消失”[7])。高齡、多次懷孕失敗以及沒有孩子的女性會對IPL經(jīng)歷更恐懼[18](“我已經(jīng)老了,我可能不會再有孩子了”[25]);并在診斷胎兒異常后常與自身的因素聯(lián)系起來而引起內(nèi)疚感[25],常在手術(shù)后36周達到頂峰[23](“經(jīng)常會覺得可能是自己孕期便秘導致孩子發(fā)育不好的”[7]);另外受文化因素的影響,女性認為墮胎是一個恥辱而選擇閉口不談(“它是一個難以啟齒的手術(shù)”[17];“會用那種異樣的眼神看我的肚子,就像我是不祥之人”[16]),這更進一步增強其自責和羞恥感[23]。

2.2.1.2類別2：生理不適及損害 女性認為服藥過程、手術(shù)經(jīng)歷對其身體及生理上造成了諸多損害(“服用墮胎藥是非常困難的,許多非常消極的想法涌進我的腦海”[18];“手術(shù)室里真的很冷,我止不住地哭了起來,手術(shù)后,我感覺自己被撕裂了”[18]),且產(chǎn)后乳房脹痛及擔憂子宮恢復不佳會加重其痛苦(“奶漲的我都要發(fā)瘋了,很害怕是不是子宮恢復不好”[16])。

2.2.2整合結(jié)果2：應對策略

2.2.2.1類別3：與他人交談 IPL女性最常與親密的朋友、丈夫交談,他們希望和自己信任的人交談,宣泄自己的情緒(“會跟一個比較好的朋友說,但是其他人不會說”[8];“丈夫和我談了2個星期這個話題”[24])。此外,同伴支持能很大程度上幫助其緩解不良情緒,使其感到解脫和安慰,IPL女性可以通過網(wǎng)絡支持小組表達無法在家人面前坦露的擔憂和焦慮,從而其對再次妊娠充滿信心(“和相同經(jīng)歷的人聊天是一種解脫”[24];“與他們交談,我收獲很多,她們?nèi)匀幌蚯翱?并成功再次妊娠”[1];我不能輕易地告訴我的丈夫我的痛苦,然而,我能夠在一個社交網(wǎng)絡群組中充分表達我的感受[29])。

2.2.2.2類別4：回避社交 在經(jīng)歷IPL的早期階段,女性常因預期別人會做出消極和不支持的反應而在社交中使用回避型應對[23]。因向他人解釋IPL經(jīng)歷而陷入焦慮(“大家都知道我懷孕了,現(xiàn)在突然孩子沒了,我都不知道該怎么說”[24]);另外會通過將注意力轉(zhuǎn)移來規(guī)避此次經(jīng)歷(“我會借上班來慢慢地忘記這件事情”[8])。回避社交另一個原因是女性因避免再次體驗到IPL的痛苦而選擇保守經(jīng)歷(“我不想和任何人說話,我甚至都沒接電話,這是在跟每一個打電話的人回憶這一切”[22])。

2.2.2.3類別5：接受自己,依靠宗教及精神信仰 自我認知會影響IPL女性的應對方式,女性會因自我解決問題而獲得成就感(“我傾向于自己解決問題,然后我覺得我完成了一些事情”[22]);冥想可有利于女性調(diào)節(jié)自我(“我會坐下來和自己聊天,花點時間安靜下來”[1]);宗教思想一定程度上有助于IPL女性自我療愈,她們認為相信上帝可以解決任何事情(“我祈禱上帝不要再收走我的孩子了,祈禱我的孩子不要看到我在這里為她哭泣”[1])。并試圖通過信仰來解釋失去胎兒的意義(“我總是想起我失去的一個看不見的天使,永遠在我身邊”[29])。

2.2.3整合結(jié)果3：創(chuàng)傷后成長

2.2.3.1類別6：積極認知評價 創(chuàng)傷后成長即個體與創(chuàng)傷性事件抗爭過程中體驗到的積極心理變化[31]。女性在經(jīng)歷IPL后調(diào)動積極認知,能接受并良好的適應IPL創(chuàng)傷經(jīng)歷并認可自己的決定(“我感到勝利了,因為那是當時我能為他(胎兒)做的唯一一件事,我覺得有勝利感”[21]),看待經(jīng)歷的視角發(fā)生轉(zhuǎn)變,開始重新調(diào)整自己的工作、生活狀態(tài)(“我覺得工作可以放一放,生一個健康寶寶才是最重要的”[16],我認為這次經(jīng)歷是有意義的,我更加感激自己的生活[29]);同時也認識到了IPL經(jīng)歷對婚姻關(guān)系的積極影響(“和老公之間更加親密了”[9];“我覺得我們的婚姻關(guān)系更親密了,我們的感情更深厚”[21]);更因此挖掘了個人優(yōu)秀品質(zhì)(“我感覺自己很強大,我就是覺得好像什么事情都不用怕了”[16])。

2.2.3.2類別7：重樹信心,規(guī)劃未來 經(jīng)歷IPL后,女性更加專注當下,開始注重調(diào)整自己生活狀態(tài)(“如果總是停留在過去,是對活著的人和未來生活的不負責任,所以還是要想著怎么把當下和未來過好”[9]),并開始積極規(guī)劃未來,為再次妊娠做準備(“我很期待再次懷孕,我已經(jīng)準備好了所有的嬰兒用品”[18]);同時更加注重自身健康管理,培養(yǎng)健康的生活方式與習慣,主動學習妊娠相關(guān)知識(“要改變一下生活方式,以后要關(guān)注身體”[9])。

2.2.4整合結(jié)果4：醫(yī)療保健服務的建議和需求

2.2.4.1類別8：衛(wèi)生保健服務需求 IPL女性希望得到醫(yī)療系統(tǒng)能提供多種支持：(1)專業(yè)心理機構(gòu)支持[27](“有沒有特殊的機構(gòu)來對我們這樣的進行心理疏導?”[20])。(2)希望醫(yī)院能進行隨訪業(yè)務幫助其解決問題(“我希望當時有某種形式的院后隨訪”[27])。(3)醫(yī)療資源支持(“這家醫(yī)院政策是反對在那里進行任何墮胎”[28])。(4)醫(yī)院環(huán)境支持(“產(chǎn)科病房很尷尬,房間很窄,醫(yī)院的設施不太好”[20])。(5)經(jīng)濟支持(“醫(yī)生說應該做基因測試,但測試很貴”[7])。

2.2.4.2類別9：醫(yī)護人員支持 IPL女性會責備醫(yī)護人員不在意他們的意見和要求,忽視她們的疼痛及心理需求,不與她們溝通病情,并認為醫(yī)護人員對孩子的丟失負有責任(“當我要求采取措施來緩解疼痛時,一些醫(yī)生不愿意來幫助我。護士都不知道該告訴我什么,他們甚至不知道我在經(jīng)歷什么”[30])。IPL女性希望醫(yī)護人員提供各種支持：(1)心理支持(“我希望我的醫(yī)生能給我更多的支持,讓我做好心理準備”[20])。(2)人文關(guān)懷(“希望醫(yī)生護士多來看看我,關(guān)心一下我”[15])。(3)信息支持：胎兒異常原因(“我最想了解病因,怕下一胎也有同樣的問題”[15])、終止妊娠過程[17](“他們不會向你解釋接下來會發(fā)生什么”[26])、繼續(xù)妊娠風險(“我想知道到底寶寶生出來會有怎樣的問題”[8])、再次妊娠準備(“他們應該告訴我們怎么做來降低異常的風險”[8])。(4)溝通支持(“醫(yī)生在說話的時候甚至不看我,我不能和我的醫(yī)生交流”[26];“我問護士要鎮(zhèn)定劑,她說那話的語氣很難聽”[17])。(5)服務水平支持(“患者很多,他們不能照顧每個人”[20];“我想得到政府或者醫(yī)院甚至是網(wǎng)絡的幫助,希望碰到有同樣遭遇的人”[8])。

2.2.4.3類別10：渴望親人理解和支持 IPL女性非常渴望得到家人特別是丈夫的理解和支持(“家里人都會跟我說不是我的問題,這句話對我很重要”[15])。但情感需求和家庭支持不符,無法實現(xiàn)有效溝通(“我希望有人說：你說得對。你應該感到難過。你應該生氣。有這樣的感覺沒有關(guān)系。他真的做不到”[23];“我家人怕我難過,在我面前都不談論這件事,可是他們不說我感覺更壓抑”[16]),并因缺乏溝通影響夫妻關(guān)系,加重負性情緒(“我覺得這件事已影響到我們夫妻關(guān)系”[16]);同時渴望學習溝通技巧以改善親子關(guān)系(“我無法容忍我和我現(xiàn)在孩子的關(guān)系徹底毀了”[26])。

3 討論

3.1重視IPL經(jīng)歷對女性的消極影響本研究整合結(jié)果顯示,IPL經(jīng)歷會給女性帶來不良的心理及生理影響。一方面,胎兒異常的診斷和終止妊娠決策會引發(fā)女性憤怒悲傷、恐懼等多種應激反應,IPL過程及產(chǎn)后不適更給女性帶來身心痛苦;另一方面,因失去孩子,擔憂再次妊娠失敗使女性產(chǎn)生絕望、痛苦、自責及羞恥感等多種負性情緒,并引起不同程度的抑郁、焦慮問題,且這種心理問題長期存在。嚴重影響IPL女性的身心健康、家庭關(guān)系及長期生活質(zhì)量。這與武文賢等[32]的結(jié)果一致。這主要與長期美好的期待與無法生育健康孩子的沖突有關(guān),失去孩子對母親身體及心理上的痛苦是巨大的[17]。且受生育政策、宗教信仰等影響,女性將引產(chǎn)經(jīng)歷視為一種羞恥、不道德的行為[33]。因此,醫(yī)護人員應該全面評估IPL過程中女性的心理狀況及產(chǎn)后情況,及時提供如正念療法等相應干預措施。另外,應大力引導社會公眾對胎兒異常的正確認知,借助社區(qū)及社交媒體加強宣傳圍產(chǎn)期保健知識,為IPL女性提供良好的社會支持環(huán)境。

3.2引導IPL女性正確認知及積極應對,實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長創(chuàng)傷后認知變化會導致行為的改變[34],積極認知加工傾向采取積極的應對策略[35]。本研究結(jié)果顯示,女性采取的積極應對方式包括與他人交談及尋找宗教支持,并可通過認知加工進入“努力成長”階段,開始專注當下、重視生命,同時開始主動求知、實現(xiàn)自我健康管理、積極備孕。在進入“實現(xiàn)成長階段”時,女性表現(xiàn)出更高的自我效能,開始對生活重心重新排序,這一心理軌跡與王艷波[34]研究一致。另外,女性也會采取回避社交、規(guī)避經(jīng)歷進行自我保護,但這可能會加重其負性心理體驗。這2種應對方式可能與個體的文化背景、人格特征、社會支持狀況有關(guān)[36]。相關(guān)研究表明,延續(xù)性護理[37]、認知行為療法[38]及移動健康遠程干預[39]可有效改善ILP女性的心理狀態(tài)。故醫(yī)護人員應重視IPL女性的階段性心理體驗,利用合適手段進行個性化引導,促使女性建立積極的認知,實現(xiàn)創(chuàng)傷后成長,從而改善IPL女性的心理健康狀況。

3.3完善社會-家庭支持系統(tǒng),滿足IPL女性需求本研究結(jié)果顯示,醫(yī)護及家庭支持水平影響女性對IPL認知、知識水平及心理體驗。心理咨詢服務支持不足、醫(yī)療服務水平低、醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療環(huán)境欠佳均使女性對IPL產(chǎn)生負面體驗,且IPL女性對醫(yī)療保健服務的需求較高。這與武文賢等[32]的研究結(jié)果一致。研究[40]表明,醫(yī)護人員的技術(shù)水平、人文關(guān)懷能力能與IPL女性建立信任感,增加其安全感,并影響女性對終止妊娠體驗的感知。其次,家庭成員情感支持不足會加重IPL女性的消極情緒。因此,應優(yōu)化保健服務質(zhì)量、提高家庭支持水平,建立多學科醫(yī)療服務體系,結(jié)合心理治療師、產(chǎn)后康復師、社區(qū)衛(wèi)生保健人員等,通過提供出院后門診、家庭隨訪及互聯(lián)網(wǎng)+移動健康為IPL女性提供延續(xù)性醫(yī)療保健服務。另外,應加強重要家庭成員的引導,促進其實現(xiàn)有效溝通及情感共鳴,幫助其建立良好的社會-家庭支持系統(tǒng)。

綜上所述,本研究對IPL女性體驗的質(zhì)性研究進行meta整合,深入分析了女性在IPL后的心理、應對方式及需求。結(jié)果表明,IPL經(jīng)歷使女性產(chǎn)生了諸多負性心理體驗及一系列心理問題,社會-家庭支持系統(tǒng)較為薄弱,對醫(yī)療保健服務及家庭支持有較高需求。但納入多為國外文獻,且部分文獻數(shù)據(jù)較陳舊,且隨著我國三胎生育政策的調(diào)整,人們的心理也會產(chǎn)生新的變化,故研究結(jié)果不能完全說明國內(nèi)情況。今后可以進一步研究我國IPL女性的特異性情感體驗,并在不同心理階段展開有針對性地干預,以促進IPL女性的身心健康恢復。