乳腺癌超重或肥胖患者體重管理的最佳證據總結

張夢媛 劉春芳 張靜 郭瓊 季紅敏 孫彩霞 白茹

(1.蚌埠醫學院護理學院,安徽 蚌埠 233000; 2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 ,安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是高并發、高死亡的癌癥[1]。目前,乳腺癌的生存率已升至82.0%,但由于不良生活方式的養成,其發病率和死亡率將繼續上升[2]。據國內外研究[3-4]顯示,乳腺癌超重、肥胖的發生率均高達50%以上,且患病人群將伴隨治療進程持續增多。乳腺癌超重或肥胖的發生可導致心理困擾[5]、慢性炎癥[6]、淋巴水腫[7]、非腫瘤性死亡風險(高血壓、2型糖尿病、心血管疾病、高脂血癥、高膽固醇血癥)[8-10]等,嚴重影響患者的治療效果、生活質量、復發及死亡風險[11-12]。但患者因不良生活方式的形成以及錯誤觀念的產生等,導致膳食攝能量入過高且活動度過低,致使體重持續增加。目前,許多癌癥指南建議生存者保持健康的體重,但是缺乏減肥方法的推薦證據[13]。因此,本研究系統檢索國內外乳腺癌超重或肥胖患者體重管理的相關文獻,提取并總結最佳證據,為臨床患者體重管理提供參考和依據。

1 資料與方法

1.1確立循證問題采用PIPOST模式確定循證問題：研究對象(population)為0～Ⅲ期乳腺癌術后擬完成6～8次化療周期的超重或肥胖患者;干預措施(intervention)為乳腺癌超重或肥胖患者化療期間體重管理措施;運用證據的專業人員(professional)為醫護人員;結局指標(outcome)為體重、BMI、腰圍、身體成分、代謝指標、生命質量;證據應用場所(setting)為醫院;證據類型(type of evidence)包括指南、專家共識、系統評價和證據總結。

1.2構建循證小組由1名護理專家(研究生,高級職稱)、1名英語專業人員、3名經過系統培訓循證經驗豐富且擁有較好的英文閱讀能力的成員構成,護理專家及英文專業人員負責文獻翻譯的回譯及審閱、3名培訓成員負責文獻檢索、質量評價、證據提取及匯總內容。

1.3文獻檢索運用主題詞與自由詞相結合的方式進行文獻檢索。中英文指南網、相關專業協會網站檢索詞為“breast cancer/overweight/obesity”“乳腺癌/超重/肥胖”;英文檢索詞為“Breast Neoplasms/ Breast Tumor/ Breast cancer/ Breast carcinoma/ Human Manmmary Neoplasm”“overweight/obesity/overnutrition/ Hypernutrition /lipodystrophy”“body weight/weight/body Weight management/weight control/weight loss”“Clinical decision,guidelines,consensus,systematic review,meta-analysis,summary of evidence”;中文檢索詞為“乳腺腫瘤/乳腺癌/乳房腫瘤”“超重/肥胖癥/營養過剩/脂肪代謝障礙”“體重/體質/體重管理/體重控制/減重”“臨床決策、指南、共識、系統評價、meta分析、證據總結”。 依據“6S金字塔”證據模型[14]自上而下檢索,檢索范圍包括美國國立指南網、UpToDate、BMJ循證證據綜合知識庫、Cochrane Library、JBI循證衛生保健中心數據庫、美國腸外腸內營養學會、歐洲臨床營養與代謝學會、中華醫學會、美國癌癥協會、美國營養與飲食協會、中國抗癌協會、中國醫脈通臨床指南網、Web of Science、PubMed、Embase、中國生物醫學文獻服務網、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫等,檢索時間為建庫至 2022年10月30日。

1.4文獻納入及排除標準文獻納入標準：(1)研究對象是乳腺癌超重或肥胖患者。(2)語種為中文或英語。(3)文獻類型為指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗研究。文獻排除標準：(1)無法獲取全文的研究。(2)文獻質量評價級別B級以下。排除標準：無法獲取全文的研究;文獻質量評價級別較低。

1.5文獻質量評價采用2017版AGREEⅡ(appraisal of guidelines for research and evaluationⅡ)[15]進行指南評價;系統評價及專家共識采用澳大利亞2016版的JBI循證中心評價標準[16]進行評價;臨床決策、證據總結追溯至原始文獻評價。指南由4名循證小組成員獨立評價,其余納入研究由2名循證經驗豐富的研究者進行獨立評價,如有意見分歧,則咨詢第3名研究者,探討后決定。

1.6證據提取和綜合由2名研究者獨立提取證據,閱讀納入研究并進行主題提取和證據匯總。合并表達一致的證據;若證據內容發生沖突,遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表的權威文獻優先的原則。如“《美國人身體活動指南第2版(2018)》中建議每周至少累積150～300 min的中等強度有氧運動“和“每周至少150 min的中等強度體力活動”,優先選擇前者。如“每周至少累積150～300 min的中等強度有氧運動”和“每周至少堅持150 min中等強度的有氧運動,如走路、慢跑、騎車、游泳、跳舞等”,優先選擇將兩者進行合并。采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[17]將證據等級劃由高到低分為1～5級。

2 結果

2.1文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻一般情況本研究最終納入15篇文獻,其中有1篇臨床決策[18],3篇指南[8,19-20],2篇專家共識[11,21],2篇證據總結[22-23],7篇系統評價[13,24-29],納入文獻的一般特征,見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南[8,19-20],分別來自醫脈通、中國知網和美國癌癥協會。根據 AGREE Ⅱ推薦標準,指南推薦意見為B、A、A級,予以納入,其質量評價結果,見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.3.2臨床決策、證據總結的質量評價結果 本研究共納入1篇臨床決策[18]、2篇證據總結[22-23]分別來自UpToDate和JBI,臨床決策源于UpToDate,質量高,予以納入,JBI追溯到原始文獻。其中,2篇系統評價(1篇文獻[30]除條目5為“不清楚”其余都為“是”,1篇文獻[31]除條目9為“否”其余都為“是”);1篇專家共識[32]除了條目6質量評價為“否”其余都為“是”;1篇指南[33]推薦意見為A。

2.3.3專家共識的質量評價結果 本研究共納入2篇專家[11,21]共識,2篇專家共識條目均“是”,整體質量高,準予納入。

2.3.4系統評價的質量評價結果 本研究納入6篇系統評價,除Levasseur等[26]研究條目8為“不清楚”,其余都為“是”。

2.4證據總結和描述經過系統的文獻篩選和評價后,2名經過系統培訓且循證經驗豐富的成員進行外文證據內容的獨立翻譯,并進行主題提取和證據匯總,英語專業人員及護理專家對匯總的證據進行回譯與審閱并與原文進行比對,最終提取了27條證據內容,形成了體重目標、體重監測管理方式、營養干預、運動干預、心理干預5個類別。由循證小組中經驗豐富者采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014)將證據等級劃由高到低分為1～5級。證據見表3。

表3 乳腺癌超重或肥胖患者體重管理的最佳證據總結

3 討論

3.1科學管理體重,可提高患者體重管理的依從性研究[9]調查了我國從診斷到進入研究(5年時間)的280例乳腺癌患者,其體重中位數增加了1.8 kg,體重增加>2%的占比63.2%,其中,超重/肥胖率為52.1%,異?？偰懝檀己蚅DL-膽固醇發生率為34.3%和56.1%。Majid等[34]調查了194例乳腺癌患者,結果有66%(n=129)的受試者為超重或肥胖,且>45%(n=86)的受試者在診斷1年后體脂仍較高。一項體重管理的障礙和促進因素研究[34]報道,自診斷后的1年時間里乳腺癌患者超重/肥胖的比例增加了20%,39%的女性在癌癥確診后活動度較低,患者多因意志缺失、疲勞和難以保持體重導致體重持續增加,并且很少有人認為減輕體重的干預措施有效。目前,乳腺癌患者超重、肥胖率發生率高且隨著療程持續升高,患者體重管理的知識儲備少,且體重管理狀況不佳,因此提高體重管理意識及依從性、科學管理體重十分重要[35]。

基于目前的高質量證據[11,13],建議乳腺癌超重或肥胖患者至少6個月內減輕初始體重的3%～5%,或盡量在治療結束前達到并保持正常體重。鼓勵患者與家屬共同設定體重管理的目標,并在家庭的監督下進行管理。患者應每2周定時進行體重監測并記錄[11],關注體重變化,檢驗體重管理的效果,以鼓勵自己達到健康體質。體重管理是一個漫長的過程,長期干預很重要。隨著科學技術以及醫療水平的不斷發展,用于改善患者依從性的干預措施越來越多,建議醫護人員定期為患者提供咨詢通道、健康教育并對患者的行為進行遠程監控,以提高患者體重管理的依從性[25,29]。有研究[25,29]使用計步器、用于監測和鍛煉的智能手機、商業可穿戴設備(如Fitbit、PollarM400)或使用健康相關移動應用(如MyFitnessPal)提供每日食物原位數、體力活動記錄以促進患者自我評估、自我監測、自我強化、目標設定和自我調節。以上方式顯著減少了患者在往返就診過程中的時間、交通、天氣等成本,為患者提供了更為便捷快速的服務方式,但考慮到患者經濟、實驗研究經費等方面的因素,監測患者微信運動步數或許是個相對簡單有效又可行度高的管理方式。

3.2提供營養咨詢,選擇合適的膳食模式合理的飲食是體重管理的關鍵,需要以多樣化和均衡的飲食攝入為核心[36]。在進行營養干預前,患者應于化療開始前或化療開始后2周內以及在接受化療期間每隔4～6周進行1次面對面的營養師咨詢[24]。隨著全球化進程的推進和外來飲食文化的輸入,中國的飲食結構發生改變并使得國民肥胖率有所上升[36]。因此,乳腺癌超重、肥胖患者應調整膳食結構,多進食蔬菜、水果、全谷物,補充優質蛋白質,同時可提供不飽和脂肪酸,限制含糖飲料、高加工食品和精制食品等[11,18-20]。此外,研究[18]表明：增加蔬菜水果的攝入、減少脂肪的攝入等不僅能降低脂肪供能比,還能提高乳腺癌患者生存率,是乳腺癌患者推薦的膳食模式;因此,乳腺癌超重或肥胖的患者應攝入低脂奶制品或增加奶制品的攝入頻率、攝入大豆食品及抗氧化劑[11,19-20]。研究[37-38]發現：飲酒與體重增加相互關聯,且超重/肥胖的人群患代謝相關脂肪性肝病的概率明顯增加,而戒酒有助于改善肝脂肪變、纖維化情況,改進生活方式也有助于改善脂肪性肝病。此外,由于乳腺癌患者缺少疾病相關知識且化療后胃腸道反應劇烈,部分患者認為自身營養大量丟失并自發購買營養品滋補,這一現象也可導致患者體重的增加;但乳腺癌患者每日所需營養應盡量從食物中提取,當生化指標顯示營養素缺失時再考慮于醫護人員的指導下購買使用保健品[20]。

3.3運動前評估、把握運動中的時間、頻率、強度,規避運動不良風險由于科學技術的進步,人們的工作朝機械化、自動化方向發展,代步工具的豐富多樣化使得出行越來越便捷省力,隨著久坐行為的上升,人們的身體活動度持續降低,提高了肥胖的危險[36]。研究[21]報道,癌癥患者進行運動干預能減輕疲乏、緩解焦慮、提高生活質量、延緩肥胖進程和腫瘤進展,從而降低風險,改善預后。因此證據[20,28]建議：乳腺癌患者應避免久坐的生活方式,并盡快恢復診斷前的日常體育活動。且基于目前的高質量證據[8,13,19-20,28],乳腺癌患者每周應至少進行150～300 min的中等強度運動或75 min高強度有氧運動;每周至少進行2～3次抗阻運動,且最好保證每天都進行抗阻運動。有氧運動強度應以VO2max、HRmax為參考,抗阻運動強度應從低至高,小幅度增加,且在制定運動干預計劃之前,應對患者進行運動風險評估,使得患者保持良好的運動狀態,減少運動不良事件的發生,保障運動過程中的安全性[21]。因此,在階段性抗腫瘤治療結束后運動開始前,乳腺癌患者應咨詢專業人員進行體力活動評估,評價患者當前體力活動水平和病史以及健康相關適能,當乳腺癌患者進行上半身運動之前還應該對上肢和肩部進行評估,依據患者的病史、健康狀態、是否有運動禁忌等情況后才能給予患者適當的運動處方[19-22,28]。乳腺癌淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥,肥胖和術后體重增加是淋巴水腫發生的重要危險因素[7]。建議乳腺癌患者進行漸進式抗阻練習,以期改善機體功能及降低乳腺癌相關淋巴水腫的發生風險[21]。針對女性淋巴水腫人群,建議其在運動時穿戴適宜的壓迫性衣服,目前支持穿戴壓迫性衣物的證據尚少,但也沒有證據能反駁這一臨床建議,因此護理人員也可以尊重患者的穿衣習慣,選擇運動時是否穿戴壓迫性衣物[21-22]。

3.4關注患者心理狀態,提高患者認知,促進其行為改變研究[5]表明,乳腺癌患者會因體重增加導致外形改變而出現心理困擾,包括沮喪、消沉、悲傷的情緒,甚至出現焦慮抑郁的心理狀態。體重增加除了導致患者出現不良心理狀態問題,還會致使患者精神健康、婚姻質量和心理承受能力的降低[39]。反之焦慮、抑郁等不良心理情緒的上升,消極情緒和過大的壓力等也會改變患者的飲食行為,出現暴飲暴食的現象,引起體重的上升[27,36]。大部分膳食和運動干預只能在短期內改善乳腺癌超重和肥胖患者體重狀態,長期干預仍然是我們需要攻克的難題,消極情緒下進食等是干預道路上的障礙因素[27]。心理認知干預能增強患者內在動力,有助于更好地促進患者行為改變[40]。有研究[27]顯示：正念干預可有效減輕超重或肥胖患者的體重并改善患者肥胖相關的飲食行為;除此之外,它還可以提高患者的意識,通過鼓勵患者提高對身體體驗的認識(饑餓感、飽腹感),促進患者對熱量的限制、增加身體活動。此外,認知行為干預也有助于減輕體重,可通過鼓勵患者與其家庭或親密關系者共同設立體重減輕的目標,并為之努力奮斗[28]。心理社會干預可以通過個體化面對面或者團體化的干預方式,也可以通過在線或電話等技術與患者進行溝通[13]。研究[13]表明,心理社會干預與飲食、運動相結合的多模式干預方式可以更大程度地減輕體重。乳腺癌患者在化療期間依從性較高,在化療結束后,伴隨患者居家時間的增加,患者的依從性不斷下降,提高患者的認知能力并促進其轉化為相應的飲食和運動行為,使患者擁有一個長期的自律性是護理人員需要關注的方面。

綜上所述,本研究總結了乳腺癌超重、肥胖患者體重管理的證據,從體重目標、體重監測管理方式、營養干預、運動干預、心理干預5個方面進行整理、總結證據,為臨床實踐提供循證依據。建議醫護人員在使用這些證據時充分評估患者的自身情況,由患者及家屬共同商量制定合適的體重管理目標,選擇合適的膳食模式和運動方式,制定個性化的體重管理方案。此外,有關乳腺癌超重、肥胖的營養評估工具的文獻報道較少,未來臨床工作人員可對乳腺癌超重、肥胖患者的評估工具進行深入研究,為臨床提供更多的證據支持,進一步提高乳腺癌超重、肥胖患者體重管理方案的全面性。