高選擇性翼管神經切斷術對過敏性鼻炎患者的療效

杜慧慧 朱凱銓 麻瓊釩 鄭國君

過敏性鼻炎（AR）的發生主要與個體過敏體質有關，近年來該病發病率逐漸上升，導致患者生活質量明顯下降［1］。AR藥物治療遠期療效并不理想，且治療后復發率較高［2］。近年來，隨著臨床對AR研究的逐漸深入及鼻內鏡技術的不斷發展，高選擇性翼管神經切斷術在AR治療中的應用逐漸增加，并已成為藥物治療效果不理想AR患者的重要治療方法之一［3-4］。本文探討高選擇性性翼管神經切斷術治療AR的效果及相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2023年3月本院39例因中重度持續性AR行鼻內鏡下高選擇性翼管神經切斷術患者的臨床資料，男28例，女11例；年齡20～66（43.18±9.55）歲；中度24例，重度15例；病程2～28（12.35±3.48）年。納入標準：均符合《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［5］中的相關診斷標準，病情為中重度，臨床資料未缺失。排除精神疾病或認知障礙，重要臟器功能障礙，高血壓或重度糖尿病，眼部疾病者。

1.2 方法 全身麻醉后，于鼻內鏡直視下借助等離子對中鼻甲的中下1/3部位給予切除，同時于上頜竇后囟部位的后方約1 cm位置將軟骨膜、黏膜均切開直到骨面部位，然后向后方進行分離，直到篩骨嵴，借助咬骨鉗將篩骨嵴咬除，將蝶腭孔的前緣部位充分顯露出來，再將該處作為中心部位將附近黏骨進行360°環狀切開，直到骨面為止，對翼管神經鼻后神經叢中的鼻中隔支、上鼻甲支以及鼻腔外側壁支給予依次阻斷。借助等離子電凝處理蝶腭動脈斷端，向內下方分離黏骨膜，將腭骨蝶突部位充分暴露，再使用咬骨鉗給予咬除處理，從而顯露出腭鞘管。盡量與蝶腭孔拉開位置借助等離子刀對翼管神經咽支、腭鞘管中的血管神經及篩前神經分支阻斷處理。手術完成后，對患者鼻腔進行檢查，并借助明膠海綿、納西棉等材料進行填塞止血處理。

1.3 觀察指標 術后6個月、12個月對患者生活質量、主觀癥狀進行療效評估，生活質量采用鼻結膜炎生活質量問卷（RQLQ），涉及鼻部癥狀、眼部癥狀及睡眠障礙等7個方面，主觀癥狀采用主觀癥狀視覺模擬評分法（VAS），涉及鼻塞、鼻癢及流清涕等6個方面，將術前、術后12個月評分減分率作為分組標準，同時滿足RQLQ、VAS評分的顯效與有效的患者作為有效組，將未滿足上述標準的患者作為無效組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用方差分析；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后RQLQ評分比較 見表1。

表1 患者手術前后RQLQ評分比較［（±s），分］

表1 患者手術前后RQLQ評分比較［（±s），分］

注：與術前比較，*P＜0.05

時間點鼻部癥狀眼部癥狀其他癥狀睡眠障礙情感障礙活動限制實際困難術前3.41±0.971.23±0.311.93±0.371.11±0.261.61±0.353.57±0.934.48±0.91術后6個月0.81±0.22*0.51±0.23*0.98±0.24*0.65±0.21*0.55±0.21*1.91±0.65*0.75±0.22*術后12個月0.84±0.19*0.53±0.18*1.02±0.31*0.68±0.24*0.61±0.26*1.97±0.72*0.81±0.30*F值254.177108.443116.23545.773177.11557.440552.525 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 患者手術前后主觀癥狀、VAS評分比較 見表2。

表2 患者手術前后主觀癥狀、VAS評分比較［（±s），分］

表2 患者手術前后主觀癥狀、VAS評分比較［（±s），分］

注：與術前比，*P＜0.05

時間點鼻塞鼻癢流清涕打噴嚏肺部癥狀眼部癥狀術前8.25±1.177.81±1.607.18±1.588.39±1.123.45±0.674.83±0.92術后6個月2.33±0.80*2.47±0.55*2.46±0.70*2.77±0.65*1.31±0.24*1.64±0.53*術后12個月2.37±0.93*2.58±0.61*2.52±0.64*2.86±0.90*1.34±0.40*1.77±0.46*F值472.419336.880252.636487.507264.270284.826 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 治療有效與無效患者基線資料比較 術后12個月，39例患者治療有效30例，無效9例。見表3。

表3 兩組基本資料比較［n（%）］

2.4 影響因素分析 Logistic回歸分析結果顯示，合并鼻息肉及哮喘均為影響AR患者遠期手術療效的危險因素。見表4。

表4 影響AR手術療效的多因素分析

3 討論

高選擇性翼管神經切斷術作為臨床上治療AR、鼻息肉等疾病的常用術式，可通過切除患者鼻部的副交感神經，促使鼻腔、鼻竇血管收縮，減少鼻分泌物和淚腺分泌。具體機制為切除翼管神經可有效減輕患者鼻黏膜上皮細胞固有層的水腫癥狀，促使上皮恢復至假復層的狀態，消除嗜酸粒細胞、減少肥大細胞脫顆粒，進而降低釋放出的組胺、肝素和5-羥色胺等介質水平，緩解或消除術后變態反應，達到治療目的。近年來較多研究證實高選擇性翼管神經切斷術對AR的治療效果［6-7］。本研究結果顯示，術后6個月、12個月時的RQLQ及VAS評分比術前更低；經臨床評估，術后12個月時，39例患者治療有效、無效分別為30例、9例。提示高選擇性翼管神經切斷術治療AR可有效減輕患者的主觀癥狀，提高生活質量，療效較為滿意。Logistic回歸分析結果顯示，合并鼻息肉及哮喘均為影響AR患者遠期手術療效的危險因素。提示合并鼻息肉及哮喘均屬于高選擇性翼管神經切斷術治療AR效果的影響因素。分析原因：（1）合并鼻息肉患者術前鼻黏膜上皮組織的損傷較為嚴重，影響術后愈合。相關研究指出，鼻炎合并鼻息肉患者的鼻黏膜上皮組織中的基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平較未合并鼻息肉者更高，而該指標水平會直接影響術后愈合效果［8］。（2）合并鼻息肉患者的鼻分泌物中的嗜酸性粒細胞陽離子蛋白（ECP）呈高表達狀態，而ECP是損害氣道上皮細胞、引起局部水腫癥狀的主要蛋白之一，可導致患者癥狀加劇，情況嚴重時還會引起哮喘。（3）合并鼻息肉患者的鼻黏膜中轉化生長因子-β1（TGF-β1）、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）等一系列重構因子呈高表達狀態，容易影響鼻腔結構，造成鼻腔抗原積聚，導致局部炎癥加劇。（4）合并鼻息肉的AR患者經手術治療后，嗅覺恢復難度相對較高，這可能是由于嗅裂上皮的嗜酸性粒細胞產物會對嗅覺神經元凋亡和再生造成影響，進而致使功能性神經元出現暫時性甚至永久性損害。（5）合并哮喘的AR患者手術療效欠佳可能與其氣道高反應性有關，但具體機制還需進一步探討。

綜上所述，對AR患者行高選擇性翼管神經切斷術可獲得較為滿意的療效，合并鼻息肉及哮喘是影響遠期手術療效的危險因素。