急性心肌梗死患者中醫證型及血壓變異性與住院期間心血管事件的相關性研究

劉 穎，安碩研，李 問，黑夢雪，陳改玲*

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院 心臟科，北京 100029；3.新疆醫科大學第二臨床醫學院，新疆烏魯木齊 830011）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是一種病情危急且預后較差的影響我國居民健康的主要心血管疾病。我國心血管病死亡占居民總死亡的40%以上[1]，其中，AMI 導致的死亡約占心血管病死亡的40%[2]。自從經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）等血運重建治療逐漸普及后，AMI 患者的預后得到明顯改善[3]。然而，AMI患者主要心血管不良事件（main adverse cardiovascular events，MACE）的發生風險依然較高[4，5]。

血壓變異性（blood pressure variability，BPV），是一定時期內血壓的變化，受血流動力學、神經-體液調節、行為和環境因素的影響。按時間分類可分為短時BPV 和長時BPV，短時BPV 包括數分鐘和數小時內的血壓變化，24hBPV屬于短時BPV；長時BPV 包括數日、數周或數月內的血壓變化。評估BPV 的指標包標準差（standard deviation，SD）、變異系數（coefficient of variation，CV）、平均真實變異性（average real variability，ARV）等。近年有研究逐漸關注BPV 對心血管疾病預后的影響，但探討BPV 與AMI 患者心血管事件發生風險相關性的研究較少，且結果不一致[6～12]。新近有研究探討中西醫結合治療改善AMI 預后的作用，結果顯示有可能進一步降低MACE 的發生[13]。因此本研究旨在通過研究AMI患者的中醫證型分布，探討中醫證型、24hBPV 對AMI患者心血管不良事件發生的影響，為中西醫結合治療改善AMI預后提供新的治療思路和依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2023 年5 月—9 月在中日友好醫院冠心病監護病房住院的AMI患者為研究對象。本研究獲中日友好醫院臨床研究倫理委員會批準（2021-15-K07）。AMI 定義參照2000 年歐洲/美國心臟病學會的定義[14]。納入標準：（1）確認為AMI 的患者；（2）年齡≥18 歲；（3）首次入住冠心病監護病房；（4）有入院24h 血壓監測數據。排除標準：（1）血壓監測時間＜24h；（2）入住冠心病監護病房的第一個24h，2 次相鄰血壓監測間隔＞1h，血壓監測記錄＜20 次；（3）剔除收縮壓＜30mmHg 或＞300mmHg 和舒張壓＜20mmHg 或＞200mmHg 的血壓讀數；（4）進行有創血壓監測。中醫診斷標準參考《急性心肌梗死中醫臨床診療指南》[15]。中醫診斷由2 名中醫醫師進行問診并辨證分析，意見不一致時咨詢第3名中醫醫師。

1.2 主要終點事件

主要終點事件定義為住院期間MACE 的發生，包括全因死亡、心臟驟停、心源性休克、心律失常和急性心衰。

1.3 BPV指標計算

采用飛利浦監護儀（IntelliVue MP50）完成入院24h 血壓監測。采用ARV 評估患者的BPV，本研究中血壓的24h 真實變異性（24-hour average real variability，24hARV）指標包括24h 收縮壓ARV（24-hour systolic blood pressure average real variability，24hSBPARV）和24h 舒張壓ARV（24-hour diastolic blood pressure average real variability，24hDBPARV）。ARV計算參考文獻[16]。

1.4 實驗室指標檢測

入院當天采血化驗，采用全自動生化儀檢測。有血常規指標血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血小板（platelet，PLT）、白細胞（white blood cell，WBC）。血生化指標血肌酐（creatinine，Cr）、血鉀（K+）；肌鈣蛋白T（troponin T，TNT）、氨基端前腦鈉素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.5 統計學方法

應用SPSS26.0 軟件進行統計分析。正態分布的連續變量以均數和標準差（±s）表示，采用t檢驗進行比較。非正態分布的連續變量以中位數和四分位間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量以計數和百分比表示，通過卡方檢驗進行比較。采用Logistic 回歸分析評估24hSBPARV 和24hDBPARV 與MACE 之間的關系，Logistic 回歸分析結果用95%可信區間（CI），比值比（OR）表示。以MACE 為結局變量，24hSBPARV、24hDBPARV為自變量，人口學特征和基線信息為協變量，采用單因素分析探討與MACE 相關的變量（P＜0.1），將有統計學意義的變量納入多因素分析，作為協變量進一步分析，P＜0.05為獨立的危險因素。雙側P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征

篩選AMI患者93例，根據納排標準剔除6例，最后87 例患者納入研究。其中男62 例（71.3%），女25 例；年齡30～91 歲，平均62 歲。超過半數患者（63.2%）為ST 段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），合并高血壓者59例（67.8%），合并糖尿病者39 例（44.8%），合并血脂異常21 例（24.1%），既往有冠心病史者8 例（9.2%），行PCI治療者76例（87.4%）。

依據AMI患者住院期間是否發生MACE，將患者分為2組：MACE組和N-MACE組，表1示2組患者的臨床特征比較。MACE組患者預后心衰43例、心律失常35例、心源性休克9例、心臟驟停1例。

表1 2組患者的臨床特征比較

2.2 中醫證型與MACE之間的關系

根據AMI 中醫診斷標準辨證分型，證型分為5 種，其中氣虛血瘀27 例、氣陰兩虛20 例、痰瘀互結19例、氣滯血瘀11例、寒凝心脈10例。

對不同證型患者的MACE 發生率進行卡方分析，差異有統計學意義（P=0.024）。組間兩兩比較，氣虛血瘀組、氣陰兩虛組與痰瘀互結組、氣滯血瘀組的MACE 發生率存在統計學差異（P＜0.05）。氣虛血瘀、氣陰兩虛屬于虛實辨證中的虛證，痰瘀互結、氣滯血瘀屬于實證。根據結果分析，實證與虛證AMI 患者的預后存在差異（P＜0.05），相比實證患者，虛證患者預后較差。

2.3 BPV與MACE之間的關系

表2示，單因素Logistic 分析顯示24hSBPARV和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發生無顯著相關性。根據單因素分析結果和臨床經驗，以24hSBPARV和24hDBPARV為自變量，將年齡、性別、高血壓、糖尿病、PCI作為協變量納入多因素Logistic 分析，結果顯示24hSBPARV 和24hDBPARV 均與住院期間MACE 的發生無關（表2）。BPV與MACE的Logistic回歸模型通過共線性檢驗（VIF＜10）。

表2 Logistic回歸模型分析24hARV與MACE之間的關系

3 討論

本研究納入的AMI 患者以氣虛血瘀證多見，氣陰兩虛、痰瘀互結證次之。通過分析中醫證型、24hARV 與AMI 患者住院期間發生MACE 的關系，發現虛證AMI 患者更易發生MACE，24hSBPARV 和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE的發生無統計學相關性。

3.1 中西醫結合治療與AMI患者的預后

隨著PCI 等血運重建治療技術的普及，AMI患者的預后得到一定改善，但AMI 患者主要心血管不良事件的發生風險依然較高。中醫藥對于急癥的療效正在逐漸得到認可，尤其在改善癥狀、提高患者生存質量方面有著顯著成效，中西醫結合治療可能在進一步改善預后方面發揮作用?；仡櫺匝芯縖13]分析364 例AMI 患者的預后影響因素，發現辨證使用中藥湯劑有助于降低患者死亡率。一項中西醫結合治療與西藥治療的隨機對照試驗[17]表明，相比單純西藥治療，湯藥聯合常規西藥治療可以提高對AMI患者心功能的改善。除了湯藥，中成藥（芪參益氣滴丸等）也可以改善AMI 患者PCI 術后的心功能[18，19]。改善機制可能與中藥中含有多種活性因子有關，如人參皂苷可以促進心肌細胞恢復，改善心臟微循環[20]，從而改善心功能，降低MACE等不良預后的發生。中醫治療的根本在于辨證，依證施治才能達到更好的療效，因此對于AMI患者中醫證型的研究有助于臨床治療。

3.2 中醫證型與AMI患者發生MACE的關系

本研究發現AMI患者的中醫證型分布以氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互結證多見，與既往研究基本一致，且中醫證型與AMI患者的預后存在聯系。阿斯亞·哈德爾等[21]發現，在STEMI患者中以氣滯血瘀、痰濁閉阻證多見，與實證相比，虛證患者更容易出現心功能異常。韓志杰[22]研究結果顯示NSTEMI 患者以氣虛血瘀、痰瘀互結證多見，正虛陽脫證最少，但正虛陽脫者更易發生MACE。李馨妍[23]發現，陰虛型AMI 患者更容易出現心臟破裂的風險。本研究結果表明與痰瘀互結、氣滯血瘀證相比，氣虛血瘀和氣陰兩虛證患者更易發生住院MACE。綜合既往研究與本研究結果，本研究進一步證實虛證AMI患者更易發生MACE。《素問·刺法論》：“正氣存內，邪不可干”；《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛”。中醫認為人體生病是正邪交爭的結果，實證患者正氣不虛，能夠更好地抗爭外邪，促進機體自我康復；虛證患者正氣不足，無力抗爭外邪，或機體的自我調節能力減弱，所以相對實證，虛證患者更容易發生MACE。

3.3 BPV與AMI患者發生MACE的關系

近年研究逐漸關注BPV 對心血管疾病預后的影響，目前關于BPV 與AMI 的全因死亡風險及MACE 之間的關系仍存在爭議，研究結果不一致。一項關于24hBPV 與急性冠脈綜合征患者住院期間心血管預后的前瞻性研究[11]，采用晝夜2 個時段校正后的晝夜SD 值的每小時平均值（SDdn）評估BPV，SDdn 消除了晝夜血壓差異對BPV 的影響，結果發現收縮壓和舒張壓SDdn是急性冠脈綜合征患者住院期間MACE 的唯一且獨立的預測因子。心血管事件的發生可能與BPV 的生理病理機制有關。BPV的變化與動脈重構、動脈硬化、血管損傷、內皮功能障礙等相關[24～28]，且BPV 與動脈重構、硬化相互影響，即較大的BPV 可以促進動脈重構、血管損傷，反之亦然[29]。也有研究[12]結果表明24h 收縮壓和舒張壓SD、ARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發生無顯著相關性。本研究通過多因素Logistic 分析，結果亦表明24hSBPARV 和24hDBPARV 與AMI 患者住院期間MACE 的發生無統計學相關性。

限于本研究樣本量較小，以后需增大樣本量進一步證明結論；另外，本研究僅探討入住冠心病監護病房AMI 患者首個24hBPV 指標對住院期間預后的影響，有關長期預后的關系及其影響心血管事件的作用機制等，需后續進一步研究。