冠心病介入術后心絞痛中醫辨證論治經驗探討

陳 莉，徐煌鈺，鹿小燕

（1.北京中醫藥大學 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院 中西醫結合心內科，北京 100029）

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療冠心病的手段之一，可在短期內有效改善冠心病冠狀動脈狹窄情況，緩解患者病情。介入治療術后患者冠脈狹窄的問題雖得以解決，但部分患者胸悶、憋氣、乏力等癥狀依舊存在，甚至再次出現胸痛[1]，嚴重影響了患者生活質量，因而如何采取積極有效的手段保證術后遠期療效，具有重要臨床意義。

鹿小燕教授認為冠心病PCI 術后心絞痛多以氣虛、血瘀、痰濁、氣滯、陽虛為主要證候要素，證型以2證或3證夾雜，其中以氣虛血瘀最為多見，治療也以益氣、活血為主，兼以宣痹化痰、理氣溫陽，善用經方、效方，如升解通瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、丹參飲等。本文結合冠心病PCI 術后心血管事件發病機制，PCI 術后主要中醫證型的特點，總結鹿教授在此方面辨證施治的經驗，為臨床應用中醫藥來改善PCI術后心絞痛提供思路。

1 冠心病介入術后心絞痛發病機制

1.1 西醫發病機制

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化引起的管腔閉塞、狹窄或冠狀動脈功能性改變導致的心肌缺血、缺氧甚至壞死。PCI 術作為臨床治療冠心病的有效手段之一，經血管導管技術疏通狹窄及閉塞的冠狀動脈管腔，重建血運，改善患者心肌血流灌注[2，3]。但PCI 術同時也會對血管內皮造成一定程度的機械性損傷，使血管內皮大面積損傷，不能短時間內自我修復，導致內膜嚴重增生，形成管腔或支架內狹窄[4，5]。在PCI 手術過程中，球囊擴張或支架釋放對冠狀動脈血流的短暫性阻斷，以及冠狀動脈血流恢復后產生的再灌注損傷，亦可導致圍手術期的心肌損傷，進一步引起冠狀動脈痙攣導致心臟血液供需失衡、心肌缺血引發心絞痛等現象，其癥狀主要表現為胸部疼痛、緊縮感、胸悶，嚴重影響遠期療效，危及患者生命安全[6]。

1.2 中醫發病機制

中醫理論認為PCI 術后出現心絞痛等諸多不適癥狀是因為PCI 術是機械性外源的有創治療，可直達病所、開通閉塞脈絡，具有活血破血之功，屬中醫“祛邪”治法，能改善局部血流閉塞，但對局部脈道正常結構存在一定影響，易破血留瘀，損傷心脈，進而耗氣動血傷陰，對機體造成不同程度的損傷，機體邪實正虛內環境的平衡隨之出現動態變化，繼而出現胸痛、氣短、乏力等不適癥狀[7]。

2 主要證型及論治要點

2.1 氣虛血瘀證

鄧鐵濤教授[8]認為，PCI 術雖可使冠脈循環恢復，瘀阻可除，解決了其標，但是同時亦損傷內皮細胞，進一步耗傷正氣，故而在胸痛、胸悶等血瘀癥狀出現的同時也會見到神疲、乏力、氣短等氣虛癥狀，主張PCI 術后仍需固本，在補氣的基礎上靈活加減。陳可冀院士等[9]認為PCI 術為外源性創傷，屬于“血瘀證”范疇，手術不可避免會損傷脈管，致使瘀血內潛心脈，認為血瘀證仍是PCI 術后的主要證候要素，“術后必傷氣”，PCI 術后致使心氣不足，氣虛則運血無力，血滯而成瘀，瘀血雍滯脈道，勢必要加重氣虛之證，由此可見氣虛、血瘀密不可分，相互影響。大樣本的回顧性研究及調查[10～12]也顯示，在諸多證候因素組合中，2 證兼夾為主要，尤以氣虛血瘀證最為常見。

鹿教授對此證型常施以大劑量的生黃芪，為組方中補氣升陽的要藥，有補氣、行血、通痹之功，配伍升麻、柴胡補中益氣，升陽舉陷，配伍紅景天、三七粉等活血祛瘀藥治療氣虛血瘀所致胸痹心痛。在使用活血化瘀藥時會根據患者不同程度的瘀血癥狀階梯性使用力度強弱不同的活血藥，如“三棱-莪術”為鹿教授治療PCI 術后血瘀證的常用藥對，兩者均為破血消癥藥，藥性峻猛，常相須為用，用以治療淤滯時間長、程度重的癥瘕積聚，與黃芪3 藥合用，破血逐瘀而不傷正氣。

2.2 痰濁瘀阻證

“痰濁”是PCI術后的重要中醫證素。范宗靜等[13]研究發現術后1 個月氣虛和血瘀所占的比例相對下降，痰濁證的比例則大幅升高。楊培君[14]指出“瘀血”與“痰濁”兩者為支架內再狹窄主要病理因素，PCI 術造成血管的機械性損傷和血液渦流，血管內壁結構受損發生水腫，飲聚成痰，離脈之血成瘀，痰瘀互聚，導致冠脈再次出現不同程度的狹窄。

鹿教授認為痰與瘀就如津液與血，異名同類，均屬陰精。陰精為病，必然表現為津血的虧耗與留滯，津血留滯即為痰為瘀。在臨床中針對此證強調“痰瘀同治”，能有效地改變血液的高黏滯狀態，使體內血栓長度、濕重、干重有明顯減輕，血小板附著性下降，并保護動脈內膜，減少心肌損傷[15]。在用藥中予以活血的同時也經常加用化痰之物，如瓜蔞，開胸散結，能滌蕩胸中垢膩之氣。另外中藥藥理也已研究證實，化痰之品如瓜蔞、陳皮、前胡、半夏、浙貝母等有明顯的擴張冠脈作用[16]。

2.3 氣滯血瘀證

《素問·舉痛論》：“血泣不得注于大經，氣血稽留不得行，故宿血成積矣”。PCI術作為一種外部損傷，術后也會導致氣的運行不暢，內聚于脈道，日久形成微小癥積而致使瘀血產生。而氣滯的生成最易見于微血管即中醫學所認為的心之孫絡，《類經》中有云“凡人體細脈，皆肌腠之孫絡也”。心之孫絡滲灌心臟，濡養心之氣血，極易受到外邪侵襲影響自身通利，導致營衛交會不暢，血液運行留澀，瘀血停滯[17]。

對氣滯血瘀證型的治療中，在活血的大前提下鹿教授善于使用行氣、理氣之藥，如薤白、枳實、川芎等。其中，枳實與薤白相配以求破氣理氣，通陽散結之功，而川芎為“血中之氣藥”，可活血行氣、祛風止痛。

2.4 陽虛瘀阻證

“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”，氣虛日久，必然累及心陽，而胸陽不振則無以鼓動血液流行于冠脈，日久則痹。PCI術后心絞痛病因病機復雜多變，虛實夾雜，有很多學者認為，其關鍵環節也與陽氣虛衰有關，心陽虛衰，則陰寒內生，寒凝心脈，寒則氣血留澀不行，瘀血內生，心脈不通，則為痛[18]。孫春霞等[19]發現陽虛血瘀證也是PCI 術后患者的主要證型之一。

鹿教授在用藥時會適當加以溫陽通脈的藥物來組方，同時囑患者配合運動以通達陽氣，調暢情志，以疏通氣機。治療時會心、脾、腎陽俱補，常用黑順片取其補火助陽，溫腎散寒止痛的作用，使陽氣溫行十二經脈，走而不滯，通達全身，補腎陽且助陽氣在脈中流動，使血脈和暢。也多用菟絲子、黃精以補陽益陰，來平補肝腎之氣，同時亦可補益腎精。

3 驗案舉隅

患者女，63 歲，2021 年3 月18 日初診，主訴“冠脈造影支架術后，伴間斷胸痛8個月”。患者8個月前因左胸壓榨性疼痛就診于我院心內科，行冠狀動脈造影發現其左側冠狀動脈前降支及第2 對角支均有中重度的狹窄，同期行PCI 術置入支架3 枚。術后規律雙抗，仍間斷胸痛，持續數秒鐘后可自行緩解，神疲氣短，勞則加重，動輒汗出，甚至大汗淋漓，口干，形寒喜暖，大便干。舌暗紅苔薄白，舌下絡脈瘀曲，脈細弱。西醫診斷：穩定性心絞痛，冠心病。中醫診斷：胸痹心痛，氣虛血瘀證。治以益氣升陷，養陰活血。方藥：生黃芪30g，黨參20g，赤芍15g，川芎15g，全瓜蔞20g，薤白15g，桂枝10g，生白術20g，生地30g，元參30g，枳實20g，炒知母20g，麥冬20g，煅龍骨30g，生雞內金12g，瓦楞子15g，補骨脂12g。7劑，水煎服，日1劑，早晚各溫服200ml。3 月25 日二診，神疲乏力、自汗、大便干較前減輕，仍有胸痛，形寒喜暖從前，舌脈同前。原方去生白術，加桃仁12g，瓜蔞減量至15g，桂枝加量至15g，枳實加量至15g，7 劑，煎服法同前。4 月8 日三診，訴胸痛、乏力、自汗明顯減輕，面色轉華，肢體覺溫，口干，納可，舌淡紅苔薄白，舌下絡脈瘀曲不顯，脈弦數。原方減元參、雞內金、瓦楞子，加雞血藤20g，紅花10g，繼服7 劑。4 月15 日四診，訴自服用上方以來，胸痛未再見明顯發作，余癥狀基本消失，二便正常。囑患者清淡飲食，規律作息，定期復診。

按語：患者中老年女性，慢性起病，以PCI 術后發作性胸痛為主要表現，結合患者神疲氣短，勞則易發，動輒汗出，甚至大汗淋漓，病屬于胸痹心痛，證屬氣虛血瘀證?；颊吖谛牟〔〕梯^長，曾行介入治療，耗氣動血，加之后天脾胃虛弱，氣血生化無源，日久則大氣下陷，不能驅動血液運行，血液停滯于胸中則見胸痛；氣虛致使腠理不固則動輒汗出甚則大汗淋漓；氣血不能調和，不能榮養頭面四肢，導致神疲，形寒喜暖。本例病因復雜，虛中夾實，虛癥為多，故治療宜攻補兼施，以補為主，方以黃芪、黨參以補后天脾胃之氣，補骨脂補先天之氣；氣陷日久，不能驅動血液運行，有瘀，故予祛瘀通絡之藥，赤芍、川芎活血行氣止痛，生雞內金以疏通經脈，活血行滯；瓜蔞、薤白行氣止痛，白術益氣止汗；桂枝溫通心脈；枳實加強行氣之功，聯合瓦楞子更助散瘀之力；生地、元參、知母、麥冬養陰生津，同時也制約了黃芪之溫燥。二診自汗減輕，但胸痛、四肢不溫依舊明顯，故去白術，加桃仁，瓜蔞減量，桂枝、枳實加量。三診氣虛逐漸恢復，仍注重活血止痛，遂減元參、雞內金、瓦楞子，加雞血藤、紅花。全方共奏益氣升陷，補臟腑，和氣血，調陰陽，通經絡之功。