老年血液透析患者日常生活活動能力的影響因素調查分析

楊 柳，何雯雯，郝旭磊，張茜茜，王海燕，宋田雪，田志永，賈婉寧，王永娥

（中日友好醫院 血液凈化中心，北京 100029）

隨著人口老齡化加劇和醫療水平提高后透析患者壽命延長，血液透析患者中60 歲以上老年人逐年增多[1]，其特點是常合并多種疾病、身體虛弱和日常生活活動（activity of daily living，ADL）依賴度高。研究顯示血液透析患者ADL 自理能力是最后階段放棄透析的潛在指標[2]，因此相關專科康復指南建議定期測量ADL 能力[3，4]，在長期護理險研究中對ADL 能力的評價也是重要的環節。透析老年人群另一特點是普遍存在的衰弱，也是該人群3 個月、6 個月內死亡、住院事件的獨立危險因素[5]。本研究重點探究衰弱對ADL 能力的影響，并量化不同衰弱程度的風險差異。因現有研究對ADL 能力風險因素的關注主要集中在自然因素及生化指標中，透析相關因素的分析不足，我們重點關注透析治療中可直接觀察到的透析相關因素的影響，便于早期識別ADL 能力下降，為護理干預的方向及改善預后可能性提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2022年9月于中日友好醫院血液凈化中心行維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）的老年患者。納入標準：年齡＞60 歲，透析時間＞3 個月，愿意了解研究目的并能配合。排除標準：（1）短期腎功能替代治療和住院患者；（2）伴有認知障礙或精神疾病者。本研究獲得中日友好醫院倫理委員會批準（審批號2022-KY-175）。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

本研究為橫斷面研究，收集患者的基礎信息，包括年齡、性別、婚姻狀況、居住狀況、平均月收入；透析指標包括透析齡、透析頻率及單次治療時長、BMI指數、超濾率、血管通路類型、是否合并糖尿病，近1 個月透析情況（是否有非計劃下機和自行改變透析頻次情況）、臨床事件（近1 個月骨折、心腦血管事件和門急診住院）發生情況等。

1.2.2 問卷調查

（1）使用老年人生活自理能力評估表（第3版）調查患者的ADL 能力，從進食、個人衛生、穿衣、入廁及排泄和移動5 個方面進行評估，匯總評分劃分自理等級：0～3 分者為可自理；4～8 分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；≥19分者為不能自理；（2）衰弱評估使用衰弱篩查量表（The Frail Scale），該量表是由國際營養與老齡化協會制訂，包括疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動下降、疾病情況、體重下降5個條目，每個條目滿分1分，總分為0～5。0 為無衰弱健康老人，＜3 分為衰弱前期，≥3 分診斷為衰弱綜合征。檢驗自理能力評估表α=0.934，衰弱篩查量表α=0.857。以各量表題目數的10 倍計算最小樣本量。調查員為本研究組的護士，調查均經過培訓后開展，于患者透析中進行面對面調查。

1.3 統計學方法

數據由雙人錄入Excel表，應用SPSS20.0軟件進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料用±s描述，采用t檢驗、方差分析進行比較；非正態分布的計量資料用M（P25，P75）描述，采用非參數Kruskal Wallis 秩和檢驗比較；計數資料以構成比描述，采用卡方檢驗或Fisher 確切概率法進行比較。使用秩相關分析ADL 能力與衰弱的相關性，多分類Logistic 回歸進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線信息及單因素分析結果

最終納入患者228 人，發放問卷228 份，回收有效率100%。平均年齡70.9±7.2 歲，最長透析齡35 年，最短4 個月。90%以上的患者每周透析3次，4h/次。已婚者占63.2%，未婚占32.9%，其他情況3.9%。自理能力評估結果見圖1。各維度中完成度最好的是進食情況，95.6%患者能夠獨立完成；移動站立維度獨立完成比例最低，36.8%患者需要不同程度的協助。

圖1 本組患者ADL各維度的自理情況

ADL 自理能力情況，76.30%的患者ADL 可自理（n=174），ADL 輕、中度依賴患者分別占10.5%和8.3%（n=24，n=19），4.8%為ADL 不能自理者（n=11）。表1示，以ADL自理程度進行分組分析，年齡、透析血流量、非計劃下機及臨床事件發生在各組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。比較各組間年齡差異，發現可自理組平均年齡低于其他3 組（P＜0.01）；ADL輕度依賴組、中度依賴組及不能自理組間年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 不同ADL能力患者組間各因素差異比較 n（%），±s

表1 不同ADL能力患者組間各因素差異比較 n（%），±s

注：χ2：卡方檢驗；F′：Fisher確切概率法；K：非參數檢驗Kruskal-Wallis檢驗；F：方差分析。ADL為日常生活活動。

項目ADL評分[M（P25，P75）]性別男性女性居住情況與家人/保姆同住獨居平均月收入＜4000元4000～6000元＞6000元糖尿病未合并合并透析頻率3次/周2次/周血管通路自體動靜脈內瘺人工血管內瘺中心靜脈導管透析血流量（ml/min）＜200 200～230 230～260非計劃下機有無自行改變透析次數有無臨床事件無事件有事件年齡（歲，x±s）透析齡[年，M（P25，P75）]BMI（kg/m2，x±s）超濾率（%，x±s）總樣本量（n=228）0（0，2）116（50.9）112（49.1）207（90.8）21（9.2）74（32.5）95（41.6）59（25.9）173（75.9）55（24.1）214（93.9）14（6.1）181（79.4）28（12.3）19（/8.3）48（21.1）100（43.9）80（35.1）44（19.3）184（80.7）222（97.4）6（2.6）29（12.7）199（87.3）70.9±7.2 4（2，8）23.3±4.1 3.65±1.08 ADL可自理（n=174）0（0，0）91（52.3）83（47.7）157（90.2）17（9.8）59（33.9）67（38.5）48（27.6）131（75.3）43（24.7）166（95.4）8（4.6）140（80.5）21（12.1）13（7.5）28（16.1）75（43.1）71（40.8）26（14.9）148（85.1）172（98.9）2（1.1）157（90.2）17（9.8）69.5±6.4 4（2，8）23.5±4.0 3.69±1.07 ADL輕度依賴（n=24）5（4，6）10（41.7）14（58.3）22（91.7）2（8.3）6（25.0）12（50.0）6（25.0）17（70.8）7（29.2）22（91.7）2（8.3）20（83.3）2（8.3）2（8.3）5（20.8）14（58.3）5（20.8）8（33.3）16（66.7）22（91.7）2（8.3）19（79.2）5（20.8）75.4±7.5 6.5（2，10）22.8±3.1 3.64±0.87 ADL中度依賴（n=19）14（10，16）7（36.8）12（63.2）17（89.5）2（10.5）7（36.8）11（57.9）1（5.3）15（78.9）4（21.1）16（84.2）3（15.8）14（73.7）3（15.8）2（10.5）8（42.1）9（47.4）2（10.5）5（26.3）14（73.7）18（94.7）1（5.3）12（63.2）7（36.8）76.9±8.1 4（2.5，8）22.9±4.9 3.29±1.18 ADL不能自理（n=11）25（21，28）8（72.7）3（27.3）11（100）0 2（18.2）5（45.5）4（36.4）10（90.9）1（9.1）10（90.9）1（9.1）7（63.6）2（18.2）2（18.2）7（63.6）2（18.2）2（18.2）5（45.5）6（54.5）10（90.9）1（9.1）11（100）0 74.3±7.3 8.5（4，27）22.7±6.1 3.76±1.28檢驗值-χ2=4.554 F′=0.750 F′=6.666 F′=1.597 F′=4.824 F′=3.930 F′=22.553 F′=10.255 F′=6.841 F′=11.746 F=12.251 K=0.776 F=0.382 F=0.820 P值-0.208 0.896 0.305 0.674 0.117 0.655 0.000 0.012 0.077 0.005 0.000 0.855 0.766 0.484

2.2 衰弱狀態

本組患者的衰弱狀態：38.60%（n=88）可診斷為衰弱綜合征，得分3（3，4）分；46.50%患者（n=106）處于衰弱前期，得分中位數2（1，2）分；14.9%（n=34）患者為無衰弱健康老人，得分0（0，0）分，均在ADL 可自理組中。存在ADL 輕度以上依賴的患者均合并不同程度的衰弱，衰弱程度在各組間差異有統計學意義（K=57.414，P＜0.001），見圖2。相關性分析發現ADL 自理能力和衰弱間秩相關（Spearman 相關）系數r=0.503（P＜0.01），為中等程度正相關，即衰弱程度越高患者ADL 能力越差。考慮到年齡的影響，控制年齡變量后進行偏相關分析結果仍為中等程度相關（r=0.406，P＜0.01）。

圖2 不同ADL能力組患者衰弱情況

2.3 多因素回歸分析

表2 示，以ADL 自理能力為因變量進行多分類Logistic回歸（賦值：ADL可自理=0，ADL輕度依賴=1，ADL 中度依賴=2，ADL 不能自理=3），根據單因素分析結果納入各變量（納入標準P＜0.2），對分類變量進行賦值，透析血流量（ml/min，230～260為0，200～230 為1，＜200 為2）、非計劃下機情況（無=0，有=1）、臨床事件（未發生=1，發生=0），衰弱狀態（衰弱綜合征=0，衰弱前期=1，無衰弱=2）。因不滿足平行線檢驗，選擇無序多分類Logistic 回歸，經檢驗模型有統計學意義（χ2=120.475，P＜0.001）。以衰弱綜合征患者為參照，ADL 可自理的衰弱前期患者發生ADL 輕度依賴的可能性更低，即衰弱綜合征患者進展到ADL 輕度依賴的可能性是衰弱前期患者的4.54 倍（OR=0.22，1/OR=4.54）；進展到ADL 中度依賴的可能性更大，是衰弱前期患者的8.06 倍，（OR=0.124，1/OR=8.06）。對于ADL可自理者，年齡增長1歲其發生ADL輕、中度依賴的可能性分別增加0.104 倍（OR=1.104）和0.117 倍（OR=1.117）；臨床事件的發生使ADL可自理患者直接發生ADL 中度依賴可能性是未發生臨床事件者的3.91 倍（OR=0.256，1/OR=3.91）；透析齡增加1 年患者ADL 完全不能自理的發生風險增加0.151（OR=1.151），在ADL 完全不能自理患者中非計劃下機發生的可能性更高（OR=11.113）。

表2 不同ADL能力多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 老年血液透析患者ADL能力現狀

針對老年慢性腎臟病3 期及以上患者的管理制訂的歐洲腎臟最佳實踐指南建議定期測量ADL水平[3]，日本《腎臟康復臨床實踐指南》[4]中鼓勵評估透析患者ADL 水平、身體功能和生活質量并作為腎臟康復的指標，通過腎臟康復來預防和控制衰弱的進展可以改善日常生活能力和生活質量。有研究[6]認為自理能力差是衰弱的易患因素。我們對老年透析患者ADL 能力的調查顯示該人群在移動站立方面的障礙最突出。行動不便會增加患者跌倒發生的風險，有研究顯示透析患者1 年內跌倒的發生率可高達30.9%[7]甚至55.0%[8]，在老年透析者中比例更高。因此，關注老年患者行動方面的困難，對預防跌倒十分必要。行動不便也是死亡率的預測因素[9]，早期識別和干預對降低死亡風險有意義。其次，本組患者ADL 能力障礙體現在個人衛生活動方面，表明患者上肢能力較差，本組中15%患者不能獨立完成穿衣活動也體現了這一點，這與應金萍等[10]的研究發現透析患者握力低是ADL 能力獨立影響因素的結果是一致的。

3.2 衰弱對ADL能力下降的影響

本研究重點關注了衰弱這一指標，因其發生率高也是高死亡率的獨立危險因素[11]。我們認為以軀體衰弱為特點的衰弱狀態會促使透析患者ADL 能力下降。衰弱是指機體易損性增加，其危險因素包括自然因素、社會因素以及患病情況。本組患者中即使是ADL 可自理組中仍有80%以上的患者合并不同程度的衰弱，高于國內報道的發生率67.88%[12]和國外報道的發生率（13.8%～73.0%），分析認為與本研究對象為老年透析人群有關?？梢娢覀兠鎸Φ睦夏晖肝龌颊叻浅４嗳?。我們的研究與其他研究一致證明衰弱與ADL 能力存在相關性[10]，并發現衰弱在納入分析的因素中對ADL 自理能力變化的影響最大，衰弱進展使ADL 完全自理的患者發生ADL 輕度依賴的風險增加數倍。2020 年及2019 年國際衰弱和肌肉減少癥研究會議均發布循證指南[13，14]，提出對老年個體的衰弱進行全面識別、評估和綜合干預可延緩或阻止衰弱的發生和發展。2017 年WHO 提出綜合護理模式對于逆轉和管理老年人衰弱有效，特別是處于衰弱前期的老年人?？梢娝ト醪⒎鞘请S年齡增長的不可逆狀態，及早發現并通過管理和干預衰弱狀態進而提高ADL 能力有可行性。這也是我們關注并干預衰弱進展的最終目的。

3.3 透析相關因素反映ADL能力變化

骨折、心腦血管事件在透析患者中發生率較高且損害較大，也是本研究重點關注的臨床事件。分組分析的結果顯示臨床事件在不同ADL 能力組間的分布差異有統計學意義，回歸分析也同樣顯示臨床事件的發生使ADL 可自理者直接進展到ADL 中度依賴的可能性增加了近2.91 倍?？紤]到疾病急性期的復雜影響，本研究納入的研究對象均為非住院期間的穩定期的患者，但骨折、心腦血管等事件的發生仍對老年血液透析患者后續的ADL 能力及質量影響很大，這與我們的臨床經驗一致。這與相關研究[15]顯示ADL 困難與身體功能不良之間存在關聯是一致的。

分組分析中透析血流量在不同ADL 能力組間分布存在差異，在ADL 能力越差者中低血流量透析患者的占比更高，可見透析低血流量間接反映了患者身體狀態較差。血流量在回歸分析中并不顯著，分析與納入的衰弱變量影響更大有關。結合臨床經驗分析，認為是ADL 自理能力差的患者透析中多要求設置較低的血流量，并不是患者ADL能力下降的危險因素。臨床中非計劃下機主要見于患者提前結束治療，單因素分析顯示不同ADL 能力組間存在差異，回歸分析發現在ADL 不能自理的患者中最顯著。分析認為，提前結束治療除了與患者本身的健康狀態有關外，還受到陪護者的影響，因患者不能自己來院治療、完全依賴他人照顧，這也與自理能力差的透析患者常伴隨較低生命質量和高死亡率是一致的。臨床護理中，對這些隨時觀察到的透析相關行為的改變給予關注，有助于早期識別透析患者身體狀態。

本研究還發現，年齡在透析患者ADL 輕、中度依賴程度間有差異，但不是患者ADL 不能自理的影響因素。透析齡在回歸分析中顯示，其是ADL 完全依賴的暴露因素，因透析齡增長與遠期并發癥發生率升高有關，如腎性骨病、心腦血管系統并發癥，可直接引起ADL能力的下降。

本研究作為單中心研究，存在一定的局限性，更大范圍的研究調查和更科學的研究設計，如基于RCT 或者采用更嚴謹的抽樣方法得出的結論會有更好的外推性。本研究中沒有納入血紅蛋白、白蛋白、血清鈣、磷等臨床化驗指標，因分析發現本組患者生化指標總體較好，且現有臨床研究已經明確其對透析患者死亡率的影響。我們選擇衰弱指標來代表患者整體的健康狀態，衰弱是抗應激能力衰退的一種非特異性狀態，與其相關的指標包括生理變化、疾病、炎癥、多藥共用、內分泌紊亂、營養不良和孤獨等，是多種因素共同作用下患者生命質量的綜合體現。

綜上，關注老年血液透析患者的ADL 自理能力是慢性病管理的重要環節。隨著我國人口老齡化，處于失能或半失能狀態的老年人超過4000 萬人[16]，因此長期照護服務體系被提出且顯示出供不應求的現狀。長期照護服務等級的劃分需基于對老年人長期照護能力的評估，劉靜的研究[16]認為自理能力為老年人長期照護能力評估的一級指標，ADL 能力為二級指標之一。趙元萍的研究[17]認為老年人失能方向以自理能力、活動方面最重，是長期照護服務的重點。老年血液透析患者受疾病影響更為脆弱，頻繁的就醫行為使其更需要被照護，該人群的自理能力更需要被關注。