超聲引導針刀松解術在前踝管綜合征的臨床解剖學應用

歐宇陽，李蘊楠，孫小潔，王建偉，李石良，張衛光

（1.北京中醫藥大學，北京 100105；2.福建中醫藥大學，福建福州，350122；3.北京大學基礎醫學院人體解剖教研室，北京 100191；4.中日友好醫院 針灸科，北京 100029）

Koppel and Thompson 在1960 年首先描述了前踝管綜合征（anterior tarsal tunnel syndrome，ATTS）[1]，也有文獻稱為前跗管綜合征。前踝管綜合征是指踝關節前部伸肌下支持帶與腓深神經（deep peroneal nerve，DPN）深面的跗骨構成的骨纖維管道因各種因素相對容積減少，導致DPN 受卡壓，從而導致足部出現疼痛麻木或麻木，感覺異常，跖屈時癥狀加重，嚴重者出現踝關節不穩，步態異常的一種綜合征[2]。一般為了與脛神經卡壓的踝管綜合征（后踝管綜合征）相區分，故將DPN卡壓稱為“前踝管綜合征”。DPN是腓總神經的分支，在小腿前室內沿著骨間膜走行，同時發出運動分支，支配小腿前筋膜室內的一眾伸肌，包括脛骨前肌、趾長伸肌、拇長伸肌和第3 腓骨肌，而后走行至踝關節的近端，在趾長伸肌腱和拇長伸肌腱之間走行，分成內側和外側2 個終支。DPN 卡壓最常見的原因就是伸肌下支持帶造成的卡壓[3]。隨著超聲技術的發展，針刀逐漸向可視化方向進展，有利于提升操作的安全性和準確性。本文就超聲引導下針刀及非可視下進行針刀松解伸肌下支持帶進行解剖學研究，同時觀察相關結構，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2023 年1 月—7 月于北京大學醫學部人體解剖學教研室選取福爾馬林固定人體標本20 具（男性12 具，女性8 具），年齡62～94 歲，平均（81.33±10.52）歲。樣本納入標準：足部完好。排除標準：足部有畸形、外傷或者手術史。

1.2 儀器設備

超聲儀（飛依諾科技股份有限公司，型號：VINNO 6），探頭選用線陣高頻探頭（10MHz）、針刀（老宗醫牌，Ⅰ型4 號）、電子游標卡尺、量角器、手術刀、止血鉗、剪刀、鑷子等。

1.3 實驗分組及手術方法

由2名經過培訓的研究人員進行操作，1人進行針刀的松解與解剖，1人進行數據測量與拍照。

20具標本分為傳統操作組（N組）和超聲引導組（U 組），每組10具，均為對稱的雙足。U 組在超聲引導下行針刀治療新術式，N 組施行傳統針刀治療。2 組均沿針刀行進路線進行全層松解，同時進行相關的結構解剖并記錄數據。

U 組超聲引導方法：下肢跖屈略外旋平置于臺上，充分暴露前踝皮膚，以踝間線（內踝和外踝的連線）為基準，向下3cm 劃定伸肌下支持帶的大致范圍，使用高頻探頭，頻率為10MHz 識別定位伸肌下支持帶位置，超聲引導顯示針刀穿過皮膚到達伸肌下支持帶時推割松解4次。如圖1。

圖1 超聲入路圖

N 組采用傳統操作方法：下肢跖屈略外旋平置于臺上，充分暴露前踝皮膚，標記踝間線，標記拇長伸肌和趾長伸肌，根據U 組進針時的數據取平均值，進針點為踝間線下方1cm，拇長伸肌腱內側進針，與皮膚的夾角為20°，針刀到達伸肌下支持帶松解4次。

1.4 觀察指標

在針刀松解的操作完成之后，沿著針刀的進針路徑進行逐層松解，記錄針刀的位置與路徑，相鄰的解剖結構，并且計算成功率、準確率和觸及韌帶率。

成功標準：松解長度大于伸肌下支持帶沿神經走行的長度（L）的1/2。同時肉眼觀察是否松解部位針刀成功穿過伸肌下支持帶，成功穿過為成功松解。

松解的有效長度為松解DPN 走行上方伸肌下支持帶的長度，以肉眼觀測到松解穿透的長度為準。松解準確率=松解的有效長度/靶點總長度×100%。

觀測針刀是否觸及到附近的韌帶與肌腱，觀測神經和血管是否存在切割的痕跡。觸及韌帶率=觸及韌帶例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

應用SPSS 27.0 軟件進行統計學分析。計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或雙側檢驗的Fisher 確切概率法。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 針刀操作成功率比較

超聲引導組（U 組）成功率為90%（18/20），傳統操作組（N 組）成功率為55%（11/20），差異有統計學意義（χ2=6.144，P＜0.05）。

2.2 針刀操作準確率比較

超聲引導組（U 組）準確率為90.00±3.403（%），傳統操作組（N 組）準確率為74.30±2.716（%），差異有統計學意義（t=16.126，P＜0.05）。

2.3 針刀操作觸及韌帶率比較

超聲引導組（U 組）觸及韌帶率為0%（0/20），傳統操作組（N組）觸及韌帶率為25%（0/20），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 針刀入路

2 組進針點保持一致，于踝間線下方1cm 進針，通過逐層解剖觀察到，針刀的入路依次為皮膚-淺筋膜-伸肌下支持帶，見圖2（封三）。刺破皮膚穿過皮下脂肪和淺筋膜之后即到達伸肌下支持帶表面，推割松解4次。

圖2 分層解剖

2.5 解剖學觀察結果及測量結果

2.5.1 距骨高點和DPN 的位置關系及分叉點位置的測量結果

分叉點的位置不一，但均在拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間分叉，且分叉點均在內側支進入拇短伸肌腱之前。距骨高點（high talus point，HTP）為前踝區一較為明顯的骨性標志。其與腓深神經（DPN）的位置并不固定，如圖3（封三）。圖a 為原本的神經血管走行圖，動脈（A）兩側各有一靜脈（V）形成血管叢。圖b 為將血管離斷之后向近端翻折之后的圖片，可見DPN 內側支走行于足背動靜脈的內側，血管騎跨于HTP 之上，DPN 走行在HTP 的內側，本例分叉點位置偏高，位于HTP 的近端，因此考慮HTP 只對內側支造成影響。圖c：鑷子夾持為DPN，可見其位于血管的上部，略靠內，神經及血管均位于HTP 的外側，且分叉點位于HTP 的遠端，此時，考慮斜行的DPN 內外側支均受腓骨高點的影響。在本項研究40 只足踝中，24 條DPN 在HTP 的內側，12 條DPN 騎跨HTP，4條DPN在HTP內側。

圖3 距骨高點與腓深神經位置關系及分叉點圖

本項研究中測量了分叉點的位置，若位于HTP 的近端則測量分叉點與踝間線的距離（距踝間線），若位于HTP 的遠端則測量分叉點與HTP水平線的最近距離（距HTP 水平線）。具體結果如表1所示。

表1 分叉點位置結果 （mm）

2.5.2 伸肌下支持帶的形態和測量結果

伸肌下支持帶，位于伸肌上支持帶的遠側，位于前踝呈“Y”型，其柄起自跟骨前端和跗骨竇，上下束支分別到達內踝和足底內側趾筋膜。伸肌下支持帶因為表面存在纖維狀的紋理因此易于辨認，其與皮膚間隔有少量脂肪，自身彈性不佳，質地堅韌，本項研究關注于其對DPN 的卡壓，因此著重測量了其在DPN 之上的厚度（H）和沿神經走行的長度（L），結果見表2。值得注意的是，伸肌下支持帶厚度在測量中雖然只有1mm 左右，但是本項研究關注的是直接對DPN 造成卡壓的支持帶厚度，在包裹不同肌腱構成不同的纖維隔時，伸肌下支持帶的厚度會隨之變化，也會出現不止一層的情況，更全面詳細的研究有待于進一步探究。

表2 伸肌下支持帶的厚度與長度 （mm）

3 討論

3.1 針刀療法可視化操作的優點

針刀療法目前已廣泛應用于周圍神經卡壓性疾病[4～6]。針刀可視化條件下操作增強了針刀治療的精準醫療屬性。DPN 通常在前踝管處，于伸肌下支持帶深面走行于足背動脈的內側，在傳統非可視的情況[7]，施術者常于足背動脈外側垂直進針切割松解，這樣松解的缺點：一是松解的位置并非位于神經的正上方，可能因松解不徹底導致療效欠佳。另外，我們的研究表明DPN 在小腿前側走行時一般在脛前動脈的外側，其高低不一，可能在動脈的深面，亦可能在動脈的淺面，血管叢與神經伴行時周圍有組織包繞，在踝關節附近于拇長伸肌腱的深面穿出，走行于拇長伸肌腱和趾長伸肌腱之間，在穿出之時，DPN經常由原來在血管外側轉變為在血管內側走行，而且，DPN和足背動脈交叉的位置與次數并不固定[8]，有少數情況DPN在前踝管內走行時，仍位于血管外側，此時垂直進針過深則可能損傷神經。三是垂直進針為多點式進針，松解的連續性不足。

3.2 踝關節跖屈與HTP

前踝管綜合征患者多為芭蕾舞演員、足球運動員，或常穿高跟鞋等人群，共性為踝關節跖屈，這樣的動作導致踝關節原本彎曲的容積縮小，DPN 被拉伸，從而出現卡壓。我們在解剖的過程中發現，距骨在踝前區有一高點，在跖屈位時猶為明顯，DPN在此高點附近或者在此高點之上，跖屈位時這一明顯的骨性標志很有可能對DPN 在前踝管內的空間造成明顯的影響。

3.3 DPN分叉點位置不同對松解的影響

DPN 的外側支支配趾短伸肌、拇短伸肌和跗骨間關節的運動，內側支為感覺分支，支配1、2 跖骨間及第1 趾蹼和相鄰趾側面的皮膚。因此根據癥狀和查體可以進一步判斷是內側支受壓還是外側支受壓，存在單個分支受壓的情況。假若患者為單純的外側支受壓，如果針刀松解的位置在分叉點的遠端，則可能療效欠佳，因此進行合理的超聲掃查和診斷是必要的。從病因角度分析，可能是前述特殊職業人群或不良姿勢導致，也可能與其他周圍神經卡壓疾病相似是由本身的系統性疾病引起的，比如糖尿病或者透析相關周圍神經病等，造成拇短伸肌腱的過度刺激或占位性病變（腱鞘囊腫、神經瘤、骨質增生等），或者是踝關節扭傷、慢性踝關節不穩導致的神經水腫[9]。面對繁雜的病因，高頻超聲在治療和診斷上均有一定的價值[10]。宋麗麗等的研究表明，超聲能夠直觀顯示出神經的形態及受累程度，準確定位卡壓部位，簡便直觀[11]。鄭元義等的研究表明，糖尿病足患者的DPN 內側支直徑顯著增大，神經表面模糊且不規則[12]。Sillat 等使用超聲發現了罕見的由神經囊腫引起的前踝管綜合征[13]。

本項研究結果表明：超聲引導組松解伸肌下支持帶的成功率和準確率高于傳統操作組，觸及韌帶率低于傳統操作組。在超聲的可視化條件下操作，增加了治療的安全性和準確性。本研究為針對前踝管綜合征的針刀解剖學研究，后續還可在此基礎上對超聲掃查平面、針刀入路設計等多個角度繼續深入觀察，以期為該病提供更多的臨床理論支持與科學證據。